徐雙燕，趙銳祎，孫紅玲，金靜芬，葛芳民，鄭亞萍，周莉莉，王 巍，任 英

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”是醫(yī)療機構利用在其機構注冊的護士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術，以“線上申請、線下服務”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務[1-2]。隨著中國老齡社會的到來、群眾醫(yī)療需求的提升和“健康中國”的推進，社會對院后延伸的家庭護理需求不斷提高，但是不同區(qū)域、不同層級醫(yī)療機構護理人力資源和護理服務質量的不均衡導致了護理服務無法滿足人民群眾多樣化、多層次的健康需求。利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術進行健康咨詢及醫(yī)療服務，可實現(xiàn)隨時隨地地服務，進而精準對接護理服務對象多樣化、多層次的健康需求[3-4]。國內“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式尚處于探索階段，2019年1月國家衛(wèi)生健康委員會推出“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作。作為試點醫(yī)院，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院構建了線上、線下并聯(lián)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式并系統(tǒng)推進，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 建立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”管理組織架構

建立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”三級管理組織架構，包括“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”領導小組，制訂“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作方案、相關制度和工作流程，解決服務過程中存在的各種問題；“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作小組，從標準流程建立和執(zhí)行、教育培訓、宣傳推廣、工作質量和效果評價全方面推進并監(jiān)控工作的開展；“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護士庫，執(zhí)行“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”。

1.2 制定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”管理制度

根據(jù)《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作方案》和《浙江省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作實施方案(試行)》的要求制定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”管理制度，包括護士庫的資質審核和培訓考核制度、外帶藥物耗材管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、信息安全保障制度等。

1.3 創(chuàng)建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”網(wǎng)絡平臺

依托醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，開發(fā)?？谱o理模塊，分為線上?？谱o理門診咨詢和線下居家護理，實現(xiàn)APP和微信雙終點運行，患者可從APP或微信公眾號進入平臺，在線上?？谱o理門診進行咨詢或預約線下居家護理。線上?？谱o理門診模塊，實現(xiàn)圖文咨詢、團隊咨詢、視頻咨詢、支付等功能；線下居家護理模塊，實現(xiàn)預約、轉診、耗材預定、預付和支付、資料上傳、記錄等功能。“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式及流程見圖1。所有診療數(shù)據(jù)接入浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺進行實時監(jiān)管。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式及流程圖

1.4 確定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”內容

根據(jù)《浙江省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作實施方案(試行)》要求和醫(yī)院護理專業(yè)特點，線上專科護理門診首批開展母嬰護理、傷口/造口/失禁護理、康復護理(骨科、心臟、肺和綜合康復)、腹膜透析護理、腫瘤護理、靜脈治療護理、呼吸治療護理、糖尿病護理、疼痛護理9個?？?。線下居家護理包括健康促進(健康指導等)、一般臨床護理項目(肌內注射等)和?？谱o理項目(造口護理等)，首批開展壓力性損傷、傷口/造口/失禁等?？坪透鼓ね肝鰧？谱o理。例如老年臥床糖尿病足患者，可以隨時在線上?？谱o理門診咨詢?？谱o士傷口康復的問題，?？谱o士根據(jù)患者提供的圖文、視頻資料等給予線上評估和?？浦笇?，并推送相關的健康教育資料，涉及到換藥等疑難問題患者無法自行處理，可以預約線下居家護理，?？谱o士根據(jù)預約時間到患者家中提供護理服務。

1.5 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護士資質管理

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護士庫以護士自愿報名為原則，以兼職為主。

1.5.1準入資質

線上?？谱o理門診護士：醫(yī)院有效執(zhí)業(yè)注冊護士；副主任護師及以上技術職稱，或晉升主管護師技術職稱10年及以上，或取得省級以上脫產(chǎn)3個月及以上的?？谱o士培訓合格證書；從事相關專科護理工作3年及以上；完成崗前培訓并考核通過，即首批共9個?？?。線下居家護理護士：醫(yī)院有效執(zhí)業(yè)注冊護士；能提供健康促進及一般臨床護理項目的護士，有5年及以上臨床護理經(jīng)驗和護師及以上技術職稱；提供?？谱o理的護士，取得省級及以上機構組織的?？谱o士培訓合格證書，或具有副主任護師及以上技術職稱，并在相關?？乒ぷ?年以上；完成崗前培訓并考核通過。

1.5.2退出機制

不遵守職業(yè)操守，經(jīng)調查核實存在私自接受患者財物等行為。未按醫(yī)院規(guī)章制度、護理操作規(guī)范執(zhí)行護理操作，發(fā)生不良事件，被患者投訴，經(jīng)調查核實存在服務不規(guī)范、語言用詞不文明等行為。個人原因。

1.6 收費標準制定

線上專科護理門診，根據(jù)職稱設置為10～30元/次；線下居家護理服務包括診療費、交通費和上門服務費，診療費按照浙江省醫(yī)療服務價格收費標準收取，交通費按照實際支付，上門服務費根據(jù)職稱設置為219～319元/次。

1.7 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量控制

從過程和結果進行質量控制，建立互聯(lián)網(wǎng)+線下居家護理工作質量評價標準和互聯(lián)網(wǎng)+線上?？谱o理門診工作質量評價標準，由工作小組定期對服務過程進行評價；平臺統(tǒng)計線上?？谱o理24 h回復率；設計線上和線下服務滿意度調查表，每次服務結束平臺發(fā)送滿意度調查表讓患者填寫；平臺開設患者投訴渠道，工作小組對居家護理患者進行回訪，收集不良事件并分析。

2 結果

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護士庫情況

根據(jù)準入條件自愿報名，首批納入線上?？谱o理門診9個專科64名護士，線下居家護理221名護士，其中首批試點壓力性損傷、傷口/造口?？谱o士4人，腹膜透析專科護士1人。

2.2 服務量和服務質量

2019年4月22日試行首批線上?？谱o理門診，截至12月31日咨詢量共1 306例次，月咨詢量18～393例次，其中母嬰護理552次(42.3%)、傷口/造口/失禁護理206次(15.8%)、康復護理142例次(10.9%)、腹膜透析護理138例次(10.6%)。2019年6月試點推行壓力性損傷、傷口/造口/失禁和腹膜透析居家護理，截至2019年12月線下居家護理服務患者53例，共計184例次，月居家護理量3～39例次，其中單次護理21例(占39.6%)、2次護理9例(占17.0%)、3次及以上23例(占43.4%)，年齡≥60歲患者38例(占71.7%)。線上?？谱o理門診24 h回復率100%；線上專科護理門診咨詢滿意度100%，線下居家護理服務滿意度100%；零投訴，未發(fā)生不良事件。

3 體會

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”社會需求大

互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展催生新的醫(yī)療信息化服務模式。在發(fā)達國家，利用網(wǎng)絡工具進行醫(yī)療咨詢和健康教育已成為常態(tài)[5-6]。以醫(yī)生為主導的網(wǎng)絡醫(yī)院作為實體醫(yī)院的補充取得了很好的社會效應[7]。為了進一步推進延續(xù)護理，在2019年國家衛(wèi)生健康委員會推行“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作之際，醫(yī)院構建了線上、線下并聯(lián)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式，實現(xiàn)了專業(yè)護理從院內到院外的延伸，打破了傳統(tǒng)隨訪服務在時間、空間上的限制，擴大服務供給，為患者足不出戶得到專業(yè)的護理服務提供了渠道，滿足了社會不同層次的護理需求。自2019年4月試行，線上?？谱o理門診咨詢量逐月提升，截至12月咨詢量達到1 306例次，母嬰護理、傷口/造口/失禁護理、康復護理、腹膜透析護理等護理獨立性比較強的專科咨詢量大，達到總咨詢量的79.6%，其中母嬰護理達到42.3%。居家護理從2019年6月試點推行，截至12月線下居家服務患者53例，而且服務3次以上占了43.4%，術后切口、壓力性損傷、慢性切口護理占了大部分，≥60歲的老年患者達到71.7%，可見出院后行動不便患者的后續(xù)治療和慢性疾病患者對于居家護理的需求大，老年人是居家護理的主要人群。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式的推出，可在一定程度上與院內護理服務形成互補，對我國構建完善的醫(yī)療保障系統(tǒng)，創(chuàng)建老齡化社會服務進程，提高慢性疾病患者生活質量起到積極作用。

3.2 護患雙方安全管理是居家護理可持續(xù)發(fā)展的重要保障

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”作為一種新的護理模式，監(jiān)管機制、服務標準等都在進一步的完善過程中[8]。有效防控患者的醫(yī)療安全問題和護士的人身安全問題是保障“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”可持續(xù)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺與浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺建立數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)實時監(jiān)管。每次護理均需簽署服務協(xié)議，使患方對于服務內容、流程、費用等知情同意；居家護理前須對患者進行首診，對其疾病情況、健康需求等情況進行充分評估；線上護理咨詢和居家護理均需進行護理記錄，以便進行病歷追溯。對服務內容進行準入管理，分批推進，對于護理人員實行嚴格的資質準入和退出機制，并進行崗前培訓和考核，居家護理過程中嚴格按照護理操作要求執(zhí)行，特別是病情評估和使用材料/藥物的質量評估，加強與患者和家屬的溝通，有利于保證護患雙方安全，促進居家護理可持續(xù)發(fā)展。通過平臺建設、制度建設、人員管理等一系列對策實現(xiàn)了線上專科護理門診咨詢滿意度100%，線下居家護理服務滿意度100%，以及零投訴、零不良事件。

3.3 不足與建議

實踐證明線上、線下并聯(lián)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”通過有效的管理和系統(tǒng)的推進，實現(xiàn)了專業(yè)護理從院內到院外的延伸，滿足了院外患者對專業(yè)護理的需求，有效緩解了患者看病難的問題，特別是活動不便、無人陪同、交通不便的患者，為老齡社會家庭照護難題提供了護理解決方案，也為護理專業(yè)提供了一個新的發(fā)展方向。但是，患者和護士的安全、社會對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的認可等問題不容忽視。另外，法律法規(guī)和監(jiān)管體系的完善、行業(yè)標準的制定、護士的授權、系統(tǒng)資源的整合等問題有待于政策層面的進一步研究和制定。