范地福，曾旻，黃永明，何小龍，黃鑫，劉泰榮，鐘久慶，宋樂明

（贛州市人民醫(yī)院泌尿外科，江西贛州341000）

泌尿系結石是泌尿外科的常見病和多發(fā)病[1]，微創(chuàng)經(jīng)尿道輸尿管碎石術已在臨床普遍應用[2]。由于傳統(tǒng)的經(jīng)尿道輸尿管硬鏡注水與排水系統(tǒng)未形成鏡前端的連續(xù)水循環(huán)，碎石粉塵影響觀察視野，圍手術期會發(fā)生較多的并發(fā)癥[3]，如：輸尿管損傷、碎石效率較低、結石易上移到腎臟、腎盂高壓等[4]。筆者研究傳統(tǒng)經(jīng)尿道輸尿管硬鏡手術的不足之處，設計出一種新型負壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡（實用新型專利：ZL 201920339071.2），含獨立的注水口與負壓吸引通道。本研究比較新型負壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡碎石術與傳統(tǒng)經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術和帶鞘負壓吸引經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術在輸尿管結石中的效果及臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2019年10月在贛州市人民醫(yī)院泌尿外科行輸尿管結石手術的患者157 例，由同一主刀醫(yī)生隨機分為A 組53 例、B 組46 例及C 組58 例。A 組采用傳統(tǒng)經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術，B 組采用帶鞘負壓吸引經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術，C 組采用新型負壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡碎石術。A 組男性28 例，女性25 例；體重指數(shù)（25.75±3.94）kg/m2。B 組男性25 例，女性21 例；體重指數(shù)（25.48±3.16）kg/m2。C 組男性32 例，女性26 例；體重指數(shù)（24.71±3.18）kg/m2。納入標準：①無前列腺與其他尿路疾病；②能正常溝通；③全部患者擁有知情權，同意并簽署知情同意書。排除標準：①伴有全身出血性疾??；②患短期腦卒中、冠心病及其他嚴重基礎疾?。虎刍加芯褡璧K疾??；④依從性較差；⑤中途退出研究的患者。3 組患者的性別構成、患側、年齡、體重指數(shù)、既往手術史、結石負荷結石CT 值、結石位置及腎盂積水比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者術前一般資料的比較

1.2 方法

手術前，3 組患者均采用血、尿進行常規(guī)檢測，取中段尿液細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。均經(jīng)行B 超、腎、輸尿管及膀胱平片（kidney ureter bladder position,KUB position）+靜脈尿路造影（intravenous urography,IVU）、CT 確診，有手術適應證，無手術絕對禁忌證。對于術前泌尿系感染、腎功能不全、高血壓及肺功能障礙均給予對癥治療，待各項指標改善后再行手術。

A 組采用傳統(tǒng)經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術。操作步驟：患者全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉后，取截石位消毒鋪巾，將Wolf Fr 8-9.8 單通道輸尿管硬鏡置入膀胱腔內，循斑馬導絲引導至輸尿管開口位置繼續(xù)上鏡，找到輸尿管結石，將鈥激光功率調至0.6～1.0 J/20～30 Hz（200 μm 光纖）或者2.0～2.5 J/15～25 Hz（550 μm 光纖）進行碎石。較大的碎石塊，可采用取石鉗夾移出體外。碎石后，循導絲留置Fr5 雙J 管，留置導尿。

B 組采用帶鞘負壓吸引經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術。操作步驟：早期常規(guī)于術前置入輸尿管雙J 管1 周。待患者全身麻醉后，取截石位消毒鋪巾，取出原先置入的輸尿管雙J 管，循斑馬導絲置Storz Fr 7.2 雙通道輸尿管硬鏡至輸尿管結石下方，留置斑馬導絲，循導絲留置相應型號Fr 12-14 輸尿管導入鞘，再置入輸尿管硬鏡，尋及結石后將鈥激光功率調整至0.6～1.0 J／20～30 Hz（200 μm 光纖）進行碎石。微小碎石粉末隨負壓吸引經(jīng)鏡鞘間隙出水至結石收集瓶；稍大碎石屑，退鏡時隨負壓吸引至結石收集瓶。碎石完成后，循導絲留置Fr 5 雙J 管，留置導尿。對無法順利留置入輸尿管導入鞘者，輸尿管中下段結石患者則循斑馬導絲直接進鏡碎石，輸尿管上段結石患者結合患者意愿選擇經(jīng)皮腎術或軟鏡碎石術。

C 組采用新型負壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡碎石術（見圖1～3）。操作步驟：患者全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉后，取截石位消毒鋪巾，將Storz Fr 7.2雙通道輸尿管硬鏡Fr 2 通道外接三通接連器，其余2 個接口需接連注水管口及鈥激光光纖入口，F(xiàn)r 3器械通道置入斑馬導絲，膀胱腔內找到輸尿管開口循導絲繼續(xù)上鏡，找到輸尿管結石，退出斑馬導絲接負壓吸引管，將鈥激光功率調到0.6～1.0 J/20～30 Hz（200 μm 光纖）進行“蟲蝕”樣粉末化碎石。碎石后，放置Fr 5 雙J 管。

圖1 三通連接器

圖2 新型負壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡

圖3 含灌注和吸引的雙通道新型負壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡碎石術示意圖

1.3 觀察指標

①3 組患者的性別構成、患側、年齡、體重指數(shù)、既往手術史、結石負荷結石CT 值、結石位置及腎盂積水情況；②3 組患者的手術時間、住院時間、一期手術成功率、術后30 d 清石率；③3 組并發(fā)癥Clavien 系統(tǒng)分級情況。Clavien 系統(tǒng)Ⅰ級：術后常見原因導致的不需要藥物、手術、內鏡及放射干預的臨床癥狀；Ⅱ級：需要除Ⅰ級干預藥物以外的藥物治療；Ⅲ級：需要手術、內鏡及放射干預；Ⅳ級：威脅生命的并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，需要進入ICU 治療；Ⅴ級：患者死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用Scheffe 成對比較檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

157 例患者中144 例手術一期完成，余13 例因輸尿管狹小無法上鞘或進鏡改其他手術方式。B 組有8 例，A 組2 例、C 組3 例改其他手術方式。3 組患者的手術時間、住院時間、一期手術成功率和手術后30 d 清石率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；進一步兩兩比較，手術時間C 組比A、B 組短（P＜0.05），住院時間C 組比A、B 組少（P＜0.05），一期手術成功率B 組低于A、C 組（P＜0.05），術后30 d 清石率A 組低于B、C 組（P＜0.05）。3 組患者并發(fā)癥Clavien 系統(tǒng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），無Clavien 系統(tǒng)Ⅲ～Ⅴ級并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

表2 3組患者圍手術期資料的比較

3 討論

輸尿管結石是最常見的上尿路結石，主要癥狀有腎絞痛和血尿，常見并發(fā)癥是梗阻致腎盂積液、感染、腎功能損害[5]。目前的微創(chuàng)治療方法主要包括：體外沖擊波碎石術、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術、經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術、腹腔鏡下輸尿管切開取石術等[6]，其中經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術是最常用的治療方式之一[7]。傳統(tǒng)的經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術因鈥激光碎石粉塵影響觀察視野[8]，易導致輸尿管損傷、碎石效率降低、結石易上移到腎臟、腎盂高壓逆行感染等并發(fā)癥[4]。因此，如何進一步提高其手術安全性和碎石清石效率，成為亟待解決的問題[9-10]。筆者設計的新型負壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡含2 個互為獨立灌注和吸引通道：灌注進水沖洗手術視野和鈥激光碎石光纖是共用的同一個通道，負壓吸引出水通道貫穿整個輸尿管一體硬鏡。

新型負壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡碎石術中設置灌注流量為50～60 ml/min，灌注壓力為150～200 mmHg，吸引壓力為0.01～0.02 MPa。受術側輸尿管條件、輸尿管鏡外徑與輸尿管腔內壁間隙、碎石大小等情況影響，術中參數(shù)調節(jié)可根據(jù)術中輸尿管充盈情況和負壓抽吸通暢等情況來綜合調節(jié)，維持腎盂內壓在安全范圍內。由于輸尿管鏡越來越小徑化，手術視野的清晰度除了與攝像系統(tǒng)像素有關外，鏡前端的灌注流量也成為最為關鍵的因素[8]。新型負壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡2 個互為的獨立灌注和吸引通道，可形成輸尿管鏡前端快速的連續(xù)水循環(huán)回路，碎石術中鏡前端持續(xù)流動的灌注液能即刻清除鈥激光的碎石粉塵，使手術視野清楚，提高碎石效率。本研究結果顯示，C 組的手術時間和住院時間較A、B 兩組短，說明該方案能促進患者的術后快速康復。

由于碎石術中能形成輸尿管鏡前端的連續(xù)水循環(huán)，結石近遠端間的壓力梯度小[11]，對結石的沖擊力小，結石不容易發(fā)生位移逃逸至腎臟導致術后殘石[12]，而且術中使用200 μm 鈥激光光纖“蟲蝕”樣粉末化原位碎石，碎石顆粒細小，極易隨尿液排出體外，術后30 d 拔除體內輸尿管支架管，復查KUB 顯示C 組與B 組的術后30 d 清石率相近。

本研究144 例患者手術一期完成，7 例輸尿管上段結石患者術中改微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術，5 例輸尿管上段結石患者留置D-J 管4 周后成功行輸尿管軟鏡碎石手術，1 例輸尿管下段結石患者留置D-J 管4 周后成功行輸尿管硬鏡碎石手術。3 組患者的術前資料差異無統(tǒng)計學意義。B 組相較于A、C 兩組的一期手術成功率明顯較低。帶鞘負壓吸引經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石手術首選于輸尿管條件許可的復雜性大負荷輸尿管結石[13-15]，但臨床上約15%患者因輸尿管扭曲、狹窄等原因不能進行一期置輸尿管導入鞘進行手術[16-17]。筆者設計的含2 個獨立通道的新型負壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡是基于Storz Fr 7.2 雙通道輸尿管硬鏡進行改進，一期成功率明顯提高，特別是應用在孤立腎、輸尿管狹小無法置鞘、結石負荷小的輸尿管上段患者中更能體現(xiàn)優(yōu)勢。

本研究由同一名技術熟練的泌尿外科醫(yī)生主刀完成。3 組患者并發(fā)癥Clavien 系統(tǒng)分級總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，體現(xiàn)了該泌尿外科醫(yī)生能熟練掌握經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術，能把控3 種經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術的安全性，避免輸尿管穿孔、假道形成、撕脫等手術并發(fā)癥，能把控灌注液出入量的平衡[18]，維持腎盂內壓在安全范圍內，避免了危及患者的尿源性膿毒敗血癥發(fā)生[19-20]。

新型負壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡碎石術中持續(xù)灌注流量高，鈥激光熱能散失快，能避免高溫灼傷輸尿管腔內黏膜導致輸尿管狹窄[21]的遠期并發(fā)癥。術中不需輸尿管鏡導入鞘，未改變輸尿管硬鏡的進鏡方式，降低了手術操作風險，使手術更為便利，對促進患者術后康復有積極的意義[22-23]。

新型負壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡碎石術要注意的主要問題有：①術中密切觀察視野的清晰度變化和負壓吸引管的流動廢液，根據(jù)術中情況間斷性地退至膀胱腔內檢查輸尿管鏡雙通道的通暢性；同時，輸尿管鏡間斷性地退至膀胱腔，也有利于術側輸尿管腔內的1～2 mm 碎石塊隨患者尿液自行排泄至膀胱腔。②鈥激光碎石操作時，盡可能在原位“蟲蝕”樣粉末化碎石，避免碎石塊堵塞吸引通道引起持續(xù)灌注導致腎盂高壓。輸尿管鏡間斷性地退至膀胱腔時，負壓吸引接口換接注水管，可根據(jù)視野清晰度判斷和確保吸引通道的通暢性。

綜上所述，3 種經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術治療輸尿管結石是安全有效的。新型負壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡碎石術相較于其他兩種手術方式具有一定的優(yōu)勢，在不影響現(xiàn)有的雙通道輸尿管鏡外型參數(shù)下，能確保相對高的一期手術成功率，不需使用一次性輸尿管導入鞘能增加手術過程中的排水量，能明顯改善術中碎石視野的清晰度，提高碎石效率，降低患者住院時間，提高泌尿外科上尿路結石微創(chuàng)手術水平，具有較好的臨床價值。但本研究系回顧性分析，樣本量相對較少，研究結果會產生偏移，因此，本研究結論還需更深入的研究進一步證實。