楊濤，孟慶軍，楊過(guò)，張瑜，韓靈，羅文堅(jiān)

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 450052)

腎癌發(fā)病率位居泌尿系腫瘤第2名，排在膀胱癌之后。腎癌患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，并且對(duì)放療和化療表現(xiàn)不敏感，免疫治療同樣無(wú)法達(dá)到十分理想的療效，當(dāng)前用手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療是最為可靠的手段[1]。隨著B(niǎo)超的深入應(yīng)用，早期腎癌患者越來(lái)越多，而腎部分切除術(shù)是早期腎癌最有效的治療方式[2-3]。保腎手術(shù)可以最大限度地保留患者腎組織的功能，進(jìn)行保腎手術(shù)最重要的是確保切緣病理的腫瘤殘留為陰性，如果是陽(yáng)性則保腎手術(shù)無(wú)太大的意義。在保腎手術(shù)過(guò)程中，切除的厚度對(duì)于患者而言十分的重要[4]。本研究通過(guò)對(duì)110例行保留腎單位術(shù)患者的臨床資料(患者年齡、性別、手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后血肌酐、標(biāo)本病理類型及預(yù)后等指標(biāo))進(jìn)行回顧性分析，探討分析在對(duì)早期腎癌進(jìn)行保腎手術(shù)時(shí)不同大小切緣對(duì)患者臨床治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年11月至2015年11月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為局限性腎癌(T1期)的110例患者的臨床資料。所有患者均行開(kāi)放性保腎單位術(shù)，依據(jù)手術(shù)切緣大小將其分成兩組。一組為研究Ⅰ組(切緣≤ 4 cm)，共59例患者：男35例，女24例；年齡38～78歲，平均(49.13 ± 5.24)歲；血肌酐45.00～138.00 μmol·L-1，平均(89.96±15.97)μmol·L-1；病理分型包括3例混合細(xì)胞癌、6例顆粒細(xì)胞癌、39例透明細(xì)胞癌、4例嫌色細(xì)胞癌、7例其他類型癌；腫瘤直徑為(2.50±0.95)cm。另一組為研究Ⅱ組(切緣> 4 cm)，共51例患者：男28例，女23例；年齡37 ～ 79歲，平均(52.78±3.17)歲；血肌酐44.00～139.00 μmol·L-1，平均(100.15±21.85)μmol·L-1；病理分型包括4例混合細(xì)胞癌、5例顆粒細(xì)胞癌、33例透明細(xì)胞癌、4例嫌色細(xì)胞癌、5例其他類型癌；腫瘤直徑為(2.48±0.91)cm。兩組患者基本資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理確診；②臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①累及腎臟的非腎臟原發(fā)惡性腫瘤以及腎臟良性疾??；②臨床資料不完全；③在術(shù)前服用過(guò)雷尼替??；④雙側(cè)腎癌；⑤術(shù)中證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法采用全麻的方式進(jìn)行麻醉，然后于患者腰部的11和12肋處做切口，切開(kāi)皮膚后分離Gerota筋膜，充分暴露腎臟，再游離出腎動(dòng)脈，把冰鹽水安放于腎部的周圍。詳細(xì)記錄所有患者腎動(dòng)脈血流阻斷的時(shí)間。切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)，切緣距離腫瘤0～4 cm，切除腫瘤，確保腫瘤整體完整。最后將腫瘤標(biāo)本送至病理科行冰凍病理檢查，明確腫瘤切緣的情況及腫瘤分級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)指標(biāo) 收集術(shù)前和術(shù)后血肌酐水平、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、引流時(shí)間、腫瘤直徑、手術(shù)切緣。采用堿性苦味酸終點(diǎn)比色法檢測(cè)血肌酐。

1.3.2并發(fā)癥 包括術(shù)后發(fā)熱和繼發(fā)出血。

1.3.3復(fù)發(fā)和生存情況 術(shù)后3 a內(nèi)以間隔5個(gè)月隨訪1次，然后每年隨訪1次。隨訪的主要內(nèi)容為CT、X線、超聲、尿常規(guī)、腎功能等。統(tǒng)計(jì)對(duì)比3 a和5 a的復(fù)發(fā)率和生存率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況110例患者手術(shù)成功。通過(guò)病理和術(shù)后兩次石蠟的病理檢查確定無(wú)腫瘤殘留。研究Ⅰ組患者在術(shù)后住院時(shí)間、腫瘤直徑等方面和研究Ⅱ組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、引流時(shí)間、手術(shù)切緣、術(shù)后血肌酐等方面，研究Ⅰ組患者與研究Ⅱ組患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 并發(fā)癥在術(shù)后共有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，研究Ⅰ組有2例(1例發(fā)熱和1例繼發(fā)出血)，研究Ⅱ組有4例(3名發(fā)熱和1名繼發(fā)出血)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.366，P=0.545)。

2.3 復(fù)發(fā)率和生存率研究Ⅰ組在術(shù)后3、5 a復(fù)發(fā)率及生存率等與研究Ⅱ組對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外，研究Ⅰ組和研究Ⅱ組分別有2例和4例患者死亡，與腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)聯(lián)。具體如表2。

表2 兩組患者3、5 a的復(fù)發(fā)和生存情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

腎癌又叫做腎細(xì)胞癌，在惡性腫瘤中占3%，臨床中較為常見(jiàn)[5-6]。腎部分切除術(shù)主要治療腎惡性腫瘤，但需要在確保安全切緣的要求下才能達(dá)到有效的治療效果。以往由于技術(shù)水平的限制，保腎手術(shù)導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，臨床效果并不顯著，隨后經(jīng)過(guò)完善又提出根治性腎切除術(shù)，然而此術(shù)式遠(yuǎn)期療效不太理想，可加重患者健側(cè)腎臟負(fù)擔(dān)，容易出現(xiàn)腎功能低下，并對(duì)患者生命及健康造成嚴(yán)重影響[7-8]。即使較小腎功能的喪失也會(huì)導(dǎo)致患者生存時(shí)間縮短，根治性腎切除術(shù)把腎臟整體進(jìn)行切除，導(dǎo)致患者功能性腎單位嚴(yán)重?fù)p失，從而使患者日常生活質(zhì)量降低[9-10]。伴隨外科技術(shù)不斷的發(fā)展與完善，當(dāng)前開(kāi)展保腎手術(shù)時(shí)，較小切緣即可將腫瘤完整切除，保腎手術(shù)可以依據(jù)患者自身的實(shí)際狀況來(lái)制訂手術(shù)方案，保障手術(shù)中切除范圍安全合理，進(jìn)一步保證患者手術(shù)中保留較多單位，最終保障患者腎功能，還可以避免術(shù)后腫瘤的殘留[11-12]。開(kāi)展保腎手術(shù)時(shí)關(guān)鍵在于確保腫瘤的切除范圍，合理切除范圍是指在能夠保留較多的腎單位的同時(shí)，又能減少腫瘤殘留及復(fù)發(fā)[13-14]。

研究結(jié)果顯示，研究Ⅰ組患者在術(shù)后住院時(shí)間、腫瘤直徑等方面和研究Ⅱ組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、引流時(shí)間、手術(shù)切緣、術(shù)后血肌酐等方面，研究Ⅰ組患者優(yōu)于研究Ⅱ組患者。由于手術(shù)時(shí)間的縮短和術(shù)中出血量較少，Ⅰ組手術(shù)過(guò)程中對(duì)腹腔正常組織的影響和損害相對(duì)較小，因此術(shù)后引流的時(shí)間短于Ⅱ組，且保留了相對(duì)多的正常腎組織，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。在術(shù)后共有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，研究Ⅰ組有2例，研究Ⅱ組有4例，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪表明研究Ⅰ組在術(shù)后3、5 a的復(fù)發(fā)率及生存率等方面與研究Ⅱ組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了小切緣手術(shù)在保留更多腎正常組織的同時(shí)，并不會(huì)給患者帶來(lái)更多的并發(fā)癥，也能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)方式同樣的預(yù)后效果。另外，研究Ⅰ組和研究Ⅱ組分別有2例和4例的死亡和腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)聯(lián)。出現(xiàn)復(fù)發(fā)的原因可能是進(jìn)行保腎術(shù)前影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)腎臟其他部位較小腫瘤，并且在保腎術(shù)中只對(duì)第一原發(fā)癌被切除，又或者是切緣的范圍小、細(xì)胞克隆同源等原因致使腫瘤復(fù)發(fā)。根據(jù)3 a和5 a的生存及復(fù)發(fā)率推測(cè)，較小切緣保守手術(shù)在能將腫瘤完整切除的同時(shí)，降低了對(duì)腎臟血管的損傷，并且降低并發(fā)癥發(fā)生的概率。

綜上所述，不同大小切緣保腎手術(shù)的預(yù)后效果基本一致，而相比之下小切緣保腎手術(shù)能有效減輕對(duì)腎功能的損害，降低術(shù)中的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后患者恢復(fù)速度快，應(yīng)用價(jià)值更高。