付慧，劉新生，呂志華

(鄭州市第一人民醫(yī)院 營養(yǎng)科，河南 鄭州 450004)

外科手術能夠有效清除顱腦損傷患者皮下血腫，減輕腦水腫程度，改善患者預后[1]。但顱腦損傷患者術后易出現(xiàn)神經功能障礙，導致患者出現(xiàn)昏迷、偏癱、失語等多種并發(fā)癥，不利于預后[2]。現(xiàn)階段，康復護理是顱腦損傷術后患者主要護理方式。有研究指出，康復護理能夠減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者恢復[3]。但諸多研究表明，顱腦損傷患者神經功能受損等易影響腸黏膜屏障功能，誘發(fā)腸道菌群紊亂，機體炎癥反應加重，術后感染風險增加，影響預后，嚴重時可誘發(fā)多個器官衰竭，病死風險增加[4-5]。目前，術后感染已被證實為顱腦損傷不良預后的主要危險因素之一[6]。因此，提高顱腦損傷患者術后免疫力、改善腸道屏障功能對降低患者術后感染風險、改善預后十分重要。免疫型腸內營養(yǎng)是一種新型腸內營養(yǎng)制劑，能夠有效維持腸黏膜屏障功能，提高患者免疫力。本研究探討了基于免疫型腸內營養(yǎng)的康復護理在顱腦損傷手術患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月至2019年6月于鄭州市第一人民醫(yī)院接受手術治療的94例顱腦損傷患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各47例。對照組男28例，女19例；年齡39～47歲，平均(44.05±2.12)歲；腦挫裂傷 19例，顱骨骨折18例，硬膜外血腫5例，硬膜內血腫5例。觀察組男29例，女18例；年齡38～46歲，平均(43.89±2.16)歲；腦挫裂傷21例，顱骨骨折17例，硬膜外血腫6例，硬膜內血腫3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經鄭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者及家屬對本研究知情，自愿簽署知情同意書。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經CT、X線檢查確診顱腦損傷；②接受外科手術治療。(2)排除標準：①凝血功能障礙；②合并心、肝、腎功能障礙；③合并傳染性疾病；④合并血管硬化性高血壓；⑤合并惡性腫瘤；⑥既往有腦外傷史。

1.3 護理方法(1)對照組。接受常規(guī)康復護理。密切監(jiān)測患者術后生命體征，遵醫(yī)囑給予抗感染、維持水電解質平衡、改善腦細胞代謝等對癥治療。給予常規(guī)腸內營養(yǎng)支持治療，保持呼吸道通暢，避免發(fā)生誤吸，定時翻身、扣背、吸痰；對有氣管切開患者做好相關護理。保持患者皮膚清潔干燥，避免發(fā)生壓力性損傷。對患者實施聲音、視覺、深淺感覺、針灸刺激和高壓氧等催醒治療。(2)觀察組。在對照組的基礎上接受基于免疫型腸內營養(yǎng)的康復護理?；颊呓邮苊庖咝湍c內營養(yǎng)支持治療，即在患者的腸內營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺薁磺酸鈉顆粒(廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字H20051670)12.5 g、精氨酸谷氨酸注射液(遼寧海思科制藥有限公司，國藥準字H20150032)25 mg、ω-3魚油脂肪乳注射液(Fresenius Kabi Austria GmbH，國藥準字J20150039)200 mL。

1.4 觀察指標(1)神經功能。通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)[7]評估患者的神經功能。評估項目為肌力、意識、視野等，總分0～45分，評分越高，神經功能受損越嚴重。(2)炎癥因子水平。抽取患者晨起空腹靜脈血5 mL，以3 500 r·min-1的速度離心20 min(離心半徑為13.5 cm)，后收集血清，經酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應蛋白(C-reaction protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。(3)腸黏膜屏障功能。抽取患者晨起空腹靜脈血5 mL，以3 500 r·min-1的速度離心10 min(離心半徑為13.5 cm)，經酶聯(lián)免疫吸附法檢測二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、腸型脂肪酸結合蛋白(intestinal fatty acid binding protein，IFABP)、D-乳酸水平。

2 結果

2.1 神經功能護理前，兩組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理2個月后，兩組NIHSS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 護理前后兩組NIHSS評分比較分)

2.2 炎癥因子水平護理前，兩組血清CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理2個月后，兩組血清CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 護理前后兩組炎癥因子水平比較

2.3 腸黏膜屏障功能護理前，兩組DAO、IFABP、D-乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理2個月后，兩組DAO、IFABP、D-乳酸水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 護理前后兩組腸黏膜屏障功能比較

3 討論

有研究指出，顱腦損傷導致的應激反應將增加腸道黏膜缺血、壞死風險，進而致使患者發(fā)生腸內營養(yǎng)吸收障礙，不利于預后[8]。此外，當機體腸黏膜受損時，可引發(fā)腸道菌群及內毒素移位入血，引發(fā)感染及炎癥反應，進一步加重病情，影響預后[9]。

常規(guī)康復護理因缺乏針對性，忽視腸道屏障功能在顱腦損傷患者術后康復中的重要性，護理效果常達不到預期[10]。常規(guī)康復護理的局限會影響顱腦損傷患者術后康復，故盡早對顱腦損傷術后患者采取合理、有效的護理干預十分必要。CRP能夠促進炎癥反應的發(fā)生和發(fā)展[11]；IL-6是炎癥細胞的主要調節(jié)因子，可加重炎癥反應，且能判斷腦損傷患者的預后恢復情況[12]；TNF-α水平可反映患者體內炎癥狀態(tài)[13]；PCT目前已被證實與多種感染性疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關[14]：通過檢測上述指標的表達可反映機體的炎癥程度。本研究結果顯示，護理2個月后，兩組血清CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平均降低，且觀察組水平低于對照組。這表明基于免疫型腸內營養(yǎng)的康復護理可減輕顱腦損傷患者術后炎癥程度。分析原因可能為，免疫型腸內營養(yǎng)中的谷氨酰胺、ω-3魚油脂肪乳劑已被證實能夠降低體內炎癥因子水平[15]。其中，ω-3魚油脂肪乳劑中的主要成分ω-3不飽和脂肪酸能夠有效抑制核因子-κB發(fā)生磷酸化，阻止下游炎癥因子轉錄，減輕炎癥反應[16]。谷氨酰胺的主要代謝產物谷胱甘肽具有抗細胞氧化作用，可阻止應激反應的發(fā)生[17]。

DAO是一類存在于小腸黏膜上皮細胞的酶，具有高度活性[18]。相關研究顯示，當腸黏膜細胞受損時，DAO可進入腸道，反映腸黏膜受損及通透性改變情況[19]。D-乳酸主要由胃腸道內多種細菌代謝產生，正常情況下，血液中D-乳酸呈低水平，腸黏膜上皮細胞對其代謝能力較弱[20]。但研究顯示，當腸黏膜通透性發(fā)生改變時，D-乳酸可經腸黏膜屏障進入血液，故D-乳酸也可反映腸黏膜通透性改變情況[21]。IFABP是腸道黏膜中的主要細胞蛋白，具有維持胃腸黏膜連接及連續(xù)性的作用[22]。本研究結果顯示，護理2個月后，兩組血清DAO、IFABP、D-乳酸水平均降低，且觀察組低于對照組。這說明基于免疫型腸內營養(yǎng)的康復護理可改善顱腦損傷術后患者的腸黏膜屏障功能。究其原因，免疫型腸內營養(yǎng)中的谷氨酰胺能夠使腸黏膜上皮產生大量葡萄糖胺，進而穩(wěn)定腸黏膜屏障的形態(tài)及功能[23]。此外，免疫型腸內營養(yǎng)中精氨酸的主要代謝產物一氧化氮能夠擴張腸道血管，改善腸道內微循環(huán)狀態(tài)。同時，作為人體必需的氨基酸，精氨酸還與機體蛋白質代謝、免疫功能的調節(jié)密切相關。神經功能的改善與炎癥反應減輕、腸黏膜屏障功能改善息息相關，免疫型腸內營養(yǎng)中的谷氨酰胺已被證實可抑制腦損傷大鼠內質網的應激反應，改善大鼠神經功能[24]。本研究結果顯示，護理2個月后，觀察組NIHSS評分低于對照組，表明基于免疫型腸內營養(yǎng)的康復護理對顱腦損傷術后患者效果確切，可促進術后神經功能的恢復。

綜上所述，基于免疫型腸內營養(yǎng)的康復護理應用于顱腦損傷患者效果確切，可改善患者神經功能，抑制炎癥反應，改善腸黏膜屏障功能。