韓佩潔，郭凱鋒 ，盧鉅勇，鐘陶 ，何靜云，金桂旭

(1.廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院 口腔科，廣東 廣州 511430；2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 511400)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)是口腔科常見(jiàn)的頜面部疾病?；颊叨嘁蚓捉兰『惋D下頜關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)彈響、張口受限等癥狀就診。TMD具有病因復(fù)雜和發(fā)病率高的特點(diǎn)，流行病學(xué)調(diào)查顯示約有18%的成年人曾受TMD困擾[1]。但是，目前對(duì)于TMD的治療仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方法。穩(wěn)定型咬合板是目前臨床最常應(yīng)用的治療方法之一，可有效緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)及咬合癥狀[2]。體外沖擊波療法是近年來(lái)流行的新型治療手段，廣泛應(yīng)用于軟組織疼痛治療中，具有治療時(shí)間短、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究旨在觀察穩(wěn)定型咬合板治療聯(lián)合體外沖擊波療法在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年10月廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院收治的60例TMD患者作為研究對(duì)象，按照治療方法分為研究組和對(duì)照組，各30例。研究組男15例，女15例；年齡18～60歲，平均(42.6±9.3)歲；病程14～176 d，平均(61.24±17.35)d。對(duì)照組男17例，女13例；年齡18～58歲，平均(42.6±9.3)歲；病程11～183 d，平均(65.90±16.77)d。兩組患者的一般資料(病程、年齡、性別)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際牙科研究會(huì)2014年發(fā)布的TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅰ類[4]；②第1次發(fā)?。虎蹎蝹?cè)發(fā)??；④6個(gè)月內(nèi)未接受其他任何治療；⑤自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病；②有關(guān)節(jié)區(qū)外傷史；③合并全身系統(tǒng)性疾病。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 (1)接受健康宣教。勿張口過(guò)大，打哈欠時(shí)用手托住下巴；忌食硬食物；糾正不良習(xí)慣(偏側(cè)咀嚼、緊咬牙、用手支撐下頜等)；避免長(zhǎng)時(shí)間低頭伏案工作。(2)接受穩(wěn)定型咬合板治療。選取全牙列接觸式穩(wěn)定型咬合板，厚度在第二磨牙中央窩處保持2 mm左右，不超過(guò)息止頜間隙。咬合印記必須修整光滑，凸凹自然過(guò)渡，達(dá)到咬合接觸穩(wěn)定、廣泛而密切效果。配戴咬合板后，囑患者定期復(fù)診以便對(duì)咬合板進(jìn)行調(diào)改選磨，除進(jìn)食外全天戴用，連續(xù)佩戴4周。

1.3.2研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受體外沖擊波治療。治療前向患者介紹體外沖擊波治療的注意事項(xiàng)。使用放散狀沖擊波治療機(jī)，嚴(yán)格按照儀器標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者觸壓痛部位或咀嚼時(shí)疼痛部位進(jìn)行定位，涂抹耦合劑，選擇藍(lán)槍和15 mm標(biāo)準(zhǔn)治療頭，沖擊波頻率為7～10 Hz，治療壓強(qiáng)為0.5～1.5 bar(1 bar=100 kPa)，沖擊2 000～3 000次。每周治療1次，間隔7 d，連續(xù)治療4次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1治療效果 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)顯效為關(guān)節(jié)疼痛消失或明顯減小(VAS降低>70%)，張口恢復(fù)正常。(2)有效為關(guān)節(jié)疼痛減小(VAS降低>30%)，張口度改善。(3)無(wú)效為自覺(jué)疼痛以及張口度無(wú)任何改善。將有效、顯效計(jì)入總有效并計(jì)算總有效率。

1.4.2疼痛程度 分別在治療前、治療4周后，由同一專業(yè)技術(shù)人員通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[5]評(píng)估患者的疼痛程度?？偡?0分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。

1.4.3顳下頜關(guān)節(jié)開口指數(shù)(temporomandibular opening index，TOI) 用游標(biāo)卡尺測(cè)量患者緩慢開口到最大時(shí)上下中切牙切緣之間的距離[6]。

2 結(jié)果

2.1 治療效果研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 疼痛程度和開口指數(shù)治療前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前，兩組TOI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組TOI均增加，且研究組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS和TOI比較

3 討論

TMD 是臨床口腔科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，有研究指出TMD好發(fā)于青壯年，其中20～30 歲發(fā)病最為常見(jiàn)[8]。TMD的治療方法首選保守治療，包括中西醫(yī)藥物療法、物理因子療法、心理療法、功能鍛煉、局部組織封閉等。通過(guò)治療可緩解咀嚼肌等肌肉的痙攣、疼痛、腫脹，改善顳下頜關(guān)節(jié)功能。但目前尚缺乏一種統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。

穩(wěn)定型咬合板在TMD的治療中已被廣泛應(yīng)用，患者依從性較好，在緩解肌肉疼痛方面療效確切[2]。除了減輕疼痛癥狀之外，穩(wěn)定型咬合板治療還可促進(jìn)關(guān)節(jié)窩的適應(yīng)性修復(fù)和髁突前斜面的骨形成，恢復(fù)骨皮質(zhì)連續(xù)性，改善關(guān)節(jié)功能[9]。本研究中，對(duì)照組經(jīng)過(guò)4周穩(wěn)定型咬合板治療后VAS和TOI與治療前相比，均有明顯改善，說(shuō)明穩(wěn)定型咬合板能夠有效改善TMD患者顳下頜關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛。這與其他學(xué)者的研究結(jié)論相一致[2,9]。正常情況下，顳下頜關(guān)節(jié)功能主要依賴神經(jīng)肌肉、咬合及關(guān)節(jié)維持。多由于關(guān)節(jié)、肌肉節(jié)律改變，TMD患者下頜關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)紊亂，引起疼痛或者張口受限[10]。目前認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)功能具有可塑性，穩(wěn)定型咬合板能夠重塑關(guān)節(jié)功能及肌肉力量，使其達(dá)到一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)。一方面，咬合板通過(guò)增加頜間距離，解除咬合干擾刺激，消除或改善由于咀嚼肌痙攣引起的異常肌肉活動(dòng)，使咀嚼肌及周圍肌群產(chǎn)生“神經(jīng)肌肉平衡”[11]；另一方面，咬合板可增大顳下頜關(guān)節(jié)腔間隙，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，從而降低關(guān)節(jié)、肌肉對(duì)疼痛的敏感性[12]。

近年來(lái)，體外沖擊波療法廣泛用于軟組織疼痛性疾病治療，具有治療時(shí)間短、間隔時(shí)間長(zhǎng)以及無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。已有體外沖擊波用于治療TMD的研究報(bào)道，對(duì)于TMD Ⅰ類患者，目前認(rèn)為不論選擇放散狀沖擊波還是聚焦?fàn)顩_擊波治療，均有良好的安全性；對(duì)于出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛癥狀的早期TMD Ⅰ類患者，應(yīng)優(yōu)先選擇放散狀沖擊波進(jìn)行治療[13]。與常用的物理因子(超聲波、超短波)治療比較，體外沖擊波在緩解TMD肌肉疼痛、改善張口受限程度、促進(jìn)下頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面更具優(yōu)勢(shì)[14-15]。結(jié)合其他研究結(jié)果，考慮體外沖擊波治療TMD，主要通過(guò)幾方面產(chǎn)生作用：(1)沖擊波具有力學(xué)特性，治療過(guò)程產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力作用于顳下頜關(guān)節(jié)及局部咀嚼肌，對(duì)關(guān)節(jié)及周圍粘連軟組織具有明顯的按摩及松解作用；(2)沖擊波具有鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉作用，能夠破壞產(chǎn)生疼痛的感受器，并且抑制疼痛信號(hào)的傳遞；已有研究證明沖擊波通過(guò)抑制5-羥色胺、前列腺素等因子釋放，降低疼痛敏感性及反饋，所以治療后疼痛即刻緩解[16]；(3)沖擊波有聲波的特性，能夠產(chǎn)生空化效應(yīng)，擴(kuò)張局部微細(xì)血管，明顯減輕局部炎癥反應(yīng)，有利于炎癥的消散；(4)沖擊波能夠?qū)ψ饔貌课划a(chǎn)生微小創(chuàng)傷，改善局部微環(huán)境，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，增強(qiáng)組織自我修復(fù)能力。

有學(xué)者指出，穩(wěn)定型咬合板治療方法與其他治療方法(關(guān)節(jié)腔穿刺或注射、運(yùn)動(dòng)療法、理療)聯(lián)合用于TMD患者可獲得更優(yōu)的效果[17]。本研究中，治療4周后，研究組VAS評(píng)分高于對(duì)照組，TOI值大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組治療后總有效率高于對(duì)照組。以上結(jié)果說(shuō)明穩(wěn)定型咬合板與體外沖擊波治療具有協(xié)同作用，能夠更好地改善患者疼痛和張口受限癥狀，療效優(yōu)于單一穩(wěn)定型咬合板治療。本研究認(rèn)為兩者結(jié)合的優(yōu)點(diǎn)為：穩(wěn)定型咬合板是一種簡(jiǎn)便易行的治療手段，患者的配合度高，而且能夠調(diào)整患者的肌肉、力學(xué)關(guān)系，使局部組織重塑平衡狀態(tài)；體外沖擊波能夠早期緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能[18]。體外沖擊波即刻效果明顯，治療后患者疼痛即刻減輕，治療時(shí)只需采用中低能量，治療時(shí)間短、間隔周期長(zhǎng)，患者依從性較高。

綜上所述，穩(wěn)定型咬合板聯(lián)合體外沖擊波治療可明顯緩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的疼痛程度，改善口腔開口度，兩者聯(lián)合應(yīng)用效果優(yōu)于單一使用穩(wěn)定型咬合板治療。