張愛華，楊琳娜

(信陽市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 信陽 464000)

Barrett食管是食管下段黏膜鱗狀上皮化生為柱狀上皮的病理現(xiàn)象，是誘發(fā)食管癌的重要危險(xiǎn)因素[1]。加強(qiáng)Barrett食管的治療對預(yù)防食管癌發(fā)生有積極作用。臨床治療Barrett食管主要以抑制胃-食管反流、預(yù)防并發(fā)癥為主，可通過保守治療、手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療進(jìn)行干預(yù)。手術(shù)治療存在明顯禁忌證，風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，具有明顯局限性；保守治療僅能緩解臨床癥狀，對癌變進(jìn)展無抑制作用。內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)是廣泛應(yīng)用于臨床的內(nèi)鏡手術(shù)，由于創(chuàng)傷小、安全可靠、效果明顯而得到臨床認(rèn)可。作為非接觸性電凝手術(shù)，內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)對病變黏膜清除有較好效果。但對病灶較大患者，需進(jìn)行多次手術(shù)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究分析了奧美拉唑聯(lián)合內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療Barrett食管的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2019年6月信陽市第二人民醫(yī)院收治的91例Barrett食管患者作為研究對象，根據(jù)治療方法分為對照組(n=45)與觀察組(n=46)。對照組男26例，女19例；年齡33～55歲，平均(43.91±5.17)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.9～25.4 kg·m-2，平均(21.94±1.17)kg·m-2；組織分型賁門型18例，胃底型15例，特殊腸化生型12例。Barrett食管長度≤3 cm 38例，>3 cm 7例。觀察組男24例，女22例；年齡31～57歲，平均(44.62±5.31)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.4～25.9 kg·m-2，平均(22.12±1.31)kg·m-2；組織分型賁門型17例，胃底型18例，特殊腸化生型11例。Barrett食管長度≤3 cm 37例，長度>3 cm 9例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、組織分型、Barrett食管長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)信陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查、食管鏡檢查確診為Barrett食管；②臨床資料完整；③簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并賁門癌或食管癌；②對本研究藥物存在禁忌證；③對氬離子凝固術(shù)不耐受。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 口服奧美拉唑(廣東東陽光藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203211)，每次20 mg，每日1次，連續(xù)服用6個(gè)月。

1.3.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上接受內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療。常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率、脈搏，靜脈麻醉后，在內(nèi)鏡輔助下觀察未經(jīng)活檢通道，伸出鏡外1 cm左右，病灶上方0.5～1 cm，由食管遠(yuǎn)端至近端平行或縱行移動凝固治療，每次1～3 s，直至Barrett食管黏膜變成干燥白色；若Barrett食管面積>食管環(huán)外周50%，則治療病變面積的1/3～1/2。次月行胃鏡復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)有殘留Barrett食管，再次行內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)直至Barrett食管黏膜組織完全消失。術(shù)后當(dāng)日接受半流質(zhì)飲食。

1.4 觀察指標(biāo)(1)治療效果。痊愈：胸骨后疼痛、上腹不適、腹脹、胃灼熱等癥狀完全消失。好轉(zhuǎn)：胸骨后疼痛、上腹不適、腹脹、胃灼熱等癥狀明顯改善。無效：胸骨后疼痛、上腹不適、腹脹、胃灼熱等癥狀改善不明顯或加重。將痊愈、好轉(zhuǎn)計(jì)入總有效并計(jì)算總有效率。(2)不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括食管狹窄、嚴(yán)重出血、穿孔、潰瘍等。(3)p53蛋白表達(dá)情況。采集病灶黏膜組織，以免疫組化鏈霉親和素-生物素-過氧化物酶復(fù)合物法分析。(4)疾病復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 治療效果觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察組治療期間出現(xiàn)胸骨后不適13例，對照組出現(xiàn)10例，兩組均未見食管狹窄、嚴(yán)重出血、穿孔、潰瘍等不良反應(yīng)。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率[28.26%(13/46)]與對照組[22.22%(10/45)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.439，P=0.508)。

2.3 p53蛋白表達(dá)情況治療后，兩組p53蛋白表達(dá)水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后p53蛋白表達(dá)水平比較值)

2.4 疾病復(fù)發(fā)情況術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，對照組復(fù)發(fā)3例；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，觀察組共復(fù)發(fā)2例，對照組共復(fù)發(fā)6例。觀察組復(fù)發(fā)率[4.35%(2/46)]低于對照組[20.00%(9/45)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.244，P=0.022)。

3 討論

Barrett食管屬癌前病變，是引發(fā)食管癌的重要因素。有報(bào)道顯示，10%的Barrett食管會發(fā)生癌性病變，而80%食管癌患者是由Barrett食管病變所致[2]。因此，治療Barrett食管對預(yù)防食管癌有重要意義。相關(guān)研究顯示，Barrett食管與長期食管反流關(guān)系密切，黏膜損傷程度與膽汁暴露增加呈正相關(guān)[3]。Barrett食管進(jìn)展為食管癌是漸進(jìn)性過程，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，可能與基因改變或異常表達(dá)導(dǎo)致食管上皮細(xì)胞分化、增殖失常有關(guān)。

目前Barrett食管治療方案中，抑酸藥物僅能緩解臨床癥狀，對Barrett食管癌變風(fēng)險(xiǎn)影響較小。外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其不適用于高齡患者。奧美拉唑是臨床常用的質(zhì)子泵抑制劑，可有效抑制胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶活性，延緩胃酸分泌，具有阻止纖維蛋白溶解的作用，同時(shí)可修復(fù)胃腸黏膜，提高黏膜防御功能，改善黏膜血流量。奧美拉唑雖不能逆轉(zhuǎn)Barrett食管化生，但對減少食管酸暴露、緩解臨床癥狀有明顯作用。內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)是近年來出現(xiàn)的治療Barrett食管的有效方案，屬內(nèi)鏡消融療法，具有對患者損傷小、操作簡單方便、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可有效消除上皮組織轉(zhuǎn)化黏膜。內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)作用機(jī)制為通過高頻電激發(fā)氬離子氣體，無需接觸病變組織表面即可使其高溫失活，使周圍組織干燥、凝固、收縮，在失去導(dǎo)電性后氬離子氣體即改變方向，避免深度損傷組織。氬流量產(chǎn)生的熱凝固效應(yīng)為側(cè)向、軸向傳導(dǎo)，可達(dá)病灶所有部位，通過氬離子形成高頻氣流，大范圍灼燒腸化生黏膜造成黏膜損傷，以達(dá)到治療目的。相關(guān)研究指出，內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療胃-十二指腸出血效果顯著，可快速止血，且并發(fā)癥少[4]。另有研究證實(shí)，內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療胃息肉與高頻電凝切除術(shù)相比效果更好，一次性切除率高，安全可靠[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，說明內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)聯(lián)合奧美拉唑治療效果確切。

Barrett食管進(jìn)展為食管癌與基因突變有關(guān)，其中p53基因突變與機(jī)體腫瘤發(fā)生關(guān)系密切。p53蛋白會影響凋亡基因轉(zhuǎn)化及細(xì)胞周期改變，對腫瘤發(fā)生、進(jìn)展有促進(jìn)作用。有數(shù)據(jù)顯示，食管癌患者p53蛋白呈高水平表達(dá)[6-7]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組p53蛋白水平均降低，且觀察組低于對照組，其原因可能在于內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)消除Barrett食管病灶黏膜。另外，觀察組復(fù)發(fā)率較對照組低，說明在內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)后給予奧美拉唑有助于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上，奧美拉唑聯(lián)合內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療Barrett食管效果確切，可降低p53蛋白水平，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，具有臨床推廣價(jià)值。