張秀珍，張瑞圃，黃俊霞

(漯河醫(yī)專二附院 麻醉科，河南 漯河 462000)

老年人易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，股骨粗隆間骨折發(fā)生率較高。目前臨床主要采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。但由于老年患者身體功能減退，且多數(shù)合并一種或多種并發(fā)癥，手術(shù)時對麻醉要求較高，既往以全麻為主要麻醉方案，但對患者術(shù)后認(rèn)知功能影響較大。研究顯示，血清神經(jīng)元特異性烯醇酶(neuron-specific enolase，NSE)、S-100β蛋白可用于判斷腦細(xì)胞損傷程度，是評估患者麻醉后認(rèn)知功能恢復(fù)情況的重要客觀指標(biāo)[1]。本研究選取73例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，分析超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合喉罩全麻的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2019年12月漯河醫(yī)專二附院收治的73例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，按照麻醉方案分為復(fù)合組(n=37)與喉罩組(n=36)。復(fù)合組男20例，女17例；年齡60～89歲，平均(73.52±5.08)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Echocardiography，ASA)分級Ⅲ級18例，Ⅱ級19例。喉罩組男19例，女17例；年齡 60～88歲，平均(71.98±5.63)歲；ASA分級Ⅲ級16例，Ⅱ級20例。兩組性別、年齡、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)漯河醫(yī)專二附院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT檢查確診為股骨粗隆間骨折；②年齡≥60歲；③ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級；④患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能異常；②術(shù)前認(rèn)知障礙；③合并高血壓或心律失常。

1.3 麻醉方法

1.3.1喉罩組 接受喉罩全麻。全麻后連接心電監(jiān)護(hù)儀，靜注1.5 mg·kg-1丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland Gmbh，國藥準(zhǔn)字H20150654)、2～3 μg·kg-1芬太尼(Eurocept BV，注冊證號H20150126)、0.15 mg·kg-1維庫溴銨(蘭西哈三聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083126)，插入喉罩，連接麻醉機(jī)，潮氣量為6～8 mL·kg-1，氧流量2.0 L·min-1，吸入氧濃度為100%，呼吸頻率為每分鐘12次，吸入七氟烷(AbbVie Limited，注冊證號H20171047)維持麻醉，持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314)0.05 μg·kg-1·min-1、丙泊酚2～3 mg·kg-1·min-1，間斷靜注維庫溴銨，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3.2復(fù)合組 接受超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合喉罩全麻。麻醉誘導(dǎo)前行神經(jīng)阻滯，取仰臥位，超聲引導(dǎo)下尋找股神經(jīng)，靜注5 g·L-1的羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注冊證號H20140765)20 mL，于髂前上棘內(nèi)下方2 cm靜注5 g·L-1的羅哌卡因6 mL阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)。麻醉誘導(dǎo)劑、維持方法同喉罩組。

1.4 檢測方法取晨起空腹靜脈血3 mL，離心(轉(zhuǎn)速3 500 r·min-1，離心半徑10 cm，離心時間15 min)，分離上清液，以化學(xué)發(fā)光法測定血清NSE、S-100β蛋白水平，試劑盒由美國雅培公司提供。

1.5 觀察指標(biāo)(1)麻醉時間、蘇醒時間。(2)麻醉前(T0)、置入喉罩后(T1)、切口時(T2)、擴(kuò)髓時(T3)、術(shù)畢(T4)血流動力學(xué)指標(biāo)，包括心率(heart rate，HR)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)。(3)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸抑制、惡心、咽喉疼痛等。(4)認(rèn)知功能、血清NSE及S-100β蛋白水平。認(rèn)知功能采用簡明智能量表(mini-mental state examination，MMSE)評估，共30分，其中27分以下表明存在認(rèn)知障礙。

2 結(jié)果

2.1 麻醉時間、蘇醒時間復(fù)合組麻醉時間[(154.67±21.68)min]與喉罩組[(160.02±19.11)min]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.117，P=0.268)；復(fù)合組蘇醒時間[(5.34±1.36)min]，短于喉罩組[(7.20±1.42)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.716，P<0.001)。

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)兩組不同時間點(diǎn)、組間、交互作用SBP、DBP、HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；復(fù)合組不同時間點(diǎn)SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；喉罩組不同時間點(diǎn)SBP、DBP、HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T1復(fù)合組SBP、DBP、HR高于喉罩組，T2、T3、T4復(fù)合組SBP、DBP、HR低于喉罩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 MMSE評分、血清NSE、S-100β蛋白水平兩組不同時間點(diǎn)、組間、交互作用MMSE評分、血清NSE、S-100β蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，兩組MMSE評分降低，血清NSE、S-100β蛋白水平升高；術(shù)后24 h，兩組MMSE評分高于術(shù)后12 h，血清NSE、S-100β蛋白水平低于術(shù)后12 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12、24 h，復(fù)合組MMSE評分高于喉罩組，血清NSE、S-100β蛋白水平低于喉罩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MMSE評分、血清NSE、S-100β蛋白水平比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況喉罩組呼吸抑制、惡心各2例，咽喉疼痛1例，復(fù)合組咽喉疼痛、惡心各2例。復(fù)合組不良反應(yīng)發(fā)生率[10.81%(4/37)]與喉罩組[13.89%(5/36)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.002，P=0.965)。

3 討論

選擇合適的麻醉方式對手術(shù)順利進(jìn)行及患者術(shù)后恢復(fù)尤為重要。喉罩全麻置入時間短，可減小對咽喉部刺激，減小血流動力學(xué)波動幅度，且患者術(shù)中能保持自主呼吸，對肺功能影響輕小，同時避免了氣管插管術(shù)后拔管的問題，有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，但老年人難以耐受較深的全麻[2]。外周神經(jīng)阻滯對機(jī)體生理影響小，可維持患者生命體征平穩(wěn)。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，使穿刺可視化、精準(zhǔn)化，可清晰顯示穿刺針路徑、神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)、麻醉藥物擴(kuò)散情況，能有效提高麻醉安全性[3]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合喉罩全麻能有效減少麻醉藥物用量，維持機(jī)體循環(huán)穩(wěn)定，促使患者術(shù)后及早蘇醒。本研究結(jié)果顯示，復(fù)合組蘇醒時間短于喉罩組，復(fù)合組不同時間點(diǎn)SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；喉罩組不同時間點(diǎn)SBP、DBP、HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T1復(fù)合組SBP、DBP、HR高于喉罩組，T2、T3、T4復(fù)合組SBP、DBP、HR低于喉罩組，提示超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合喉罩全麻應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者能有效縮短蘇醒時間，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，且不良反應(yīng)少，安全性高。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12、24 h復(fù)合組MMSE評分高于喉罩組，血清NSE、S-100β蛋白水平低于喉罩組。NSE水平與腦損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，在反映神經(jīng)系統(tǒng)損傷評估中具有較高的敏感性及特異性。S-100β蛋白在正常人外周血中水平極低，腦細(xì)胞氧供失衡時會導(dǎo)致腦組織中S-100β蛋白經(jīng)破損的細(xì)胞膜進(jìn)入血液循環(huán)，是預(yù)測術(shù)后認(rèn)知障礙的重要指標(biāo)[4-7]。上述結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合喉罩全麻應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者，可降低血清NSE、S-100β蛋白水平，減輕對認(rèn)知功能的影響，可能與該麻醉模式可維持機(jī)體循環(huán)穩(wěn)定，對神經(jīng)細(xì)胞損傷較輕有關(guān)。但本研究作為臨床觀察試驗(yàn)尚未探明NSE、S-100β蛋白變化的具體作用機(jī)制，仍需進(jìn)一步深入探究。

綜上可知，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合喉罩全麻應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者，能有效縮短蘇醒時間，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，調(diào)節(jié)血清NSE、S-100β蛋白水平，減輕對認(rèn)知功能的影響，且安全性高。