馮洪周

(尉氏縣人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 開封 475500)

腎癌為常見泌尿外科腫瘤，多發(fā)于50～70歲人群，統(tǒng)計(jì)顯示，泌尿系統(tǒng)腫瘤中腎癌發(fā)生率僅低于膀胱癌，在全部實(shí)體瘤中占比為3%～4%，嚴(yán)重危害患者生命安全[1]。腎部分切除術(shù)為治療早期腎癌的有效方法，可清除病灶，控制病情進(jìn)展，降低病死率。但隨著微創(chuàng)外科技術(shù)不斷進(jìn)步，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)可縮小切口，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，逐漸取代傳統(tǒng)開放式手術(shù)，成為現(xiàn)階段治療早期腎癌主要術(shù)式[2]。經(jīng)腹入路、經(jīng)后腹腔入路為腹腔鏡腎部分切除術(shù)常見入路方式，但各入路優(yōu)劣不一，各有不足之處[3]。本研究選取73例腎癌患者作為研究對(duì)象，探討經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎癌患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月至2019年10月尉氏縣人民醫(yī)院收治的73例腎癌患者作為研究對(duì)象，按手術(shù)方法分為經(jīng)腹組(n=36)與經(jīng)后腹腔組(n=37)。經(jīng)腹組男22例，女14例；年齡42～64歲，平均(53.28±5.24)歲；腫瘤部位20例右側(cè)，16例左側(cè)。腫瘤直徑1.5～3.6 cm，平均(2.46±0.37)cm。經(jīng)后腹腔組男24例，女13例；年齡43～62歲，平均(52.65±4.59)歲；腫瘤部位18例右側(cè)，19例左側(cè)。腫瘤直徑1.6～3.4 cm，平均(2.52±0.35)cm。兩組性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)尉氏縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷確診為腎癌，MRI、CT、B超檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無腔靜脈及腎靜脈癌栓；②符合手術(shù)指征，術(shù)前血肌酐、尿素氮正常；③自愿簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管病、糖尿病、凝血功能障礙；②合并惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重感染；④既往有腹腔手術(shù)史、外傷史；⑤對(duì)側(cè)腎功能異常；⑥精神疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1經(jīng)腹組 接受經(jīng)腹入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)。患者取側(cè)臥位，接受全身麻醉，臍旁行約1 cm的穿刺孔，置入氣腹針，創(chuàng)建氣腹。置入腹腔鏡，分別于腋前線平臍、平髂嵴水平及腹直肌外緣肋緣下2 cm位置進(jìn)行穿刺，置入5、10 mm套管針，結(jié)腸旁溝切開后，內(nèi)下方游離結(jié)腸、結(jié)腸系膜，超聲分離粘連，暴露腎腫瘤、腎實(shí)質(zhì)，以超聲刀行腎門脂肪組織鈍性分離，打開血管鞘，以直角鉗行腎動(dòng)脈游離并以血管夾夾閉，腫瘤邊緣約0.5 cm處以超聲刀進(jìn)行切割，止血，用2-0可吸收線縫合腎實(shí)質(zhì)，恢復(fù)腎血供，降低氣腹壓，明確無出血后取出器械，置管引流，閉合切口。

1.3.2經(jīng)后腹腔組 接受經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)?；颊呷?cè)臥位，接受全身麻醉，腋后線12肋緣下行約2 cm的穿刺孔，以血管鉗行腰背筋膜分離，置入水囊，行腹膜間隙擴(kuò)張，于腋前線平髂嵴、腋前線肋緣下2 cm、腋中線髂嵴上2 cm位置穿刺并置入套管針，分離腰大肌，切開腎脂肪囊、腎周筋膜。分離腎周脂肪、腎實(shí)質(zhì)，超聲分離粘連，暴露腎實(shí)質(zhì)、腎腫瘤，以超聲刀行腎門脂肪組織分離，打開血管鞘，游離并夾閉腎動(dòng)脈，于腫瘤邊緣0.5 cm位置以超聲刀切割，止血，用2-0可吸收線縫合腎實(shí)質(zhì)，恢復(fù)腎血供，明確無出血后放置引流管，閉合切口。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)后1、2 d疼痛程度。通過視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重。(3)生活質(zhì)量。通過Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)(Spitzer quality of life index，SQOL)評(píng)估，總分0～10分，得分越高，生活質(zhì)量越高。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況。如應(yīng)激性潰瘍、切口感染、腸梗阻、肋腹部神經(jīng)痛等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)后腹腔組進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間短于經(jīng)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后疼痛程度和生活質(zhì)量術(shù)后1、2 d，經(jīng)后腹腔組VAS評(píng)分均低于經(jīng)腹組，SQOL評(píng)分均高于經(jīng)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且術(shù)后2 d，兩組VAS評(píng)分低于術(shù)后1 d，SQOL評(píng)分高于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后兩組VAS、SQOL評(píng)分比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況經(jīng)后腹腔組并發(fā)癥發(fā)生率與經(jīng)腹組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

腎癌為一種常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重?fù)p害腎功能，發(fā)生惡性轉(zhuǎn)移時(shí)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。手術(shù)為治療中早期腎癌的有效手段，有研究指出，腎癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者經(jīng)有效手術(shù)治療，其5 a生存率分別為92%、86%、64%[4]。因此，臨床應(yīng)及時(shí)選擇合理手術(shù)方案，以控制患者病情，降低病死率，改善預(yù)后。

腎部分切除術(shù)為治療腎癌的主要手段，可有效延緩腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期[5]。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)在腎部分切除術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，其可縮小手術(shù)切口，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。同時(shí)，腹腔鏡直視下可充分探查患者腹腔，清晰呈現(xiàn)腎腫瘤位置及其和周圍組織的解剖關(guān)系，便于實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)性操作[6]。經(jīng)腹入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)作為目前腎癌常用治療術(shù)式，可有效清除病灶，控制病情，具有操作范圍廣、可操作性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，但由于其動(dòng)脈分離、阻斷時(shí)不直接，易誤傷腸管、腹腔器官，引發(fā)腹膜炎、腸梗阻、腸麻痹等并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)[7]。而經(jīng)后腹腔入路可直接到達(dá)腎門，能較大程度避免誤傷其他器官，且無需切開患者腹膜，通過腹膜后間隙擴(kuò)張即可創(chuàng)建工作通道，能在封閉腹腔環(huán)境中實(shí)施手術(shù)，故可進(jìn)一步降低手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境的刺激，減輕腹腔損傷[8]。與經(jīng)腹入路手術(shù)比較，經(jīng)后腹腔入路進(jìn)入術(shù)區(qū)難度較小、分離組織少，降低了對(duì)器官的干擾，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且由于操作環(huán)境封閉，引流物僅限于后腹腔，降低了腹腔污染概率，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[9]。梁博等[10]研究指出，腎癌患者接受經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡手術(shù)后其疾病控制率可達(dá)93.3%，且術(shù)后疼痛明顯減輕。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)后腹腔組住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間短于經(jīng)腹組，術(shù)后1、2 d VAS評(píng)分低于經(jīng)腹組，SQOL評(píng)分高于經(jīng)腹組，說明經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎癌能減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)恢復(fù)。但是行經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)時(shí)需注意：腎游離時(shí)盡可能減輕腰肌表面肌膜損傷，有助于預(yù)防腰神經(jīng)受損。

綜上所述，后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)可減輕腎癌患者的術(shù)后疼痛程度，縮短康復(fù)進(jìn)程，提升術(shù)后生活質(zhì)量，且安全性可。