周婷

(開封市婦產(chǎn)醫(yī)院 麻醉科，河南 開封 475000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛在陰道分娩中應用越來越廣泛。該鎮(zhèn)痛模式能夠明顯減輕產(chǎn)婦疼痛感，從而緩解產(chǎn)婦緊張、恐懼的負面情緒，同時能夠減少分娩中的體能消耗[1]。但有研究表明，麻醉鎮(zhèn)痛會導致產(chǎn)婦產(chǎn)程延長，部分產(chǎn)婦無法耐受而選擇剖宮產(chǎn)，增加助產(chǎn)率，導致胎兒缺血、缺氧，影響新生兒結(jié)局[2]。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)為常用的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，具有可持續(xù)、起效快的特點，能減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，緩解其緊張情緒。本研究旨在分析CSEA在陰道分娩產(chǎn)婦中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2018年10月至2019年10月開封市婦產(chǎn)醫(yī)院收治的210例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析，依據(jù)治療方法將患者分為對照組和觀察組，每組105例。觀察組接受CSEA分娩鎮(zhèn)痛，年齡22～36歲，平均(26.85±1.34)歲；體質(zhì)量46～78 kg，平均(68.27±4.13)kg；孕周37～42周，平均(38.95±0.54)周。對照組未接受分娩鎮(zhèn)痛，年齡23～36歲，平均(26.91±1.38)歲；體質(zhì)量45～78 kg，平均(68.18±4.09)kg；孕周38～42周，平均(39.04±0.59)周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)開封市婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①第一次分娩，孕足月，單胎；②胎心監(jiān)測正常；③臨床相關(guān)資料完整。(2)排除標準：①存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證；②嚴重心、肝、腎功能不全；③合并妊娠期高血壓疾病等并發(fā)癥；④巨大兒、胎位不正、羊水異常。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受產(chǎn)科常規(guī)處理，接受陰道分娩，分娩過程中對產(chǎn)婦進行常規(guī)監(jiān)測，并持續(xù)監(jiān)測宮縮及胎心。

1.3.2觀察組 接受心電監(jiān)護、靜脈通路開放等，產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮、宮口開至1～3 cm時接受CSEA鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，將穿刺針刺入L2～L3或L3～L4間隙的蛛網(wǎng)膜下腔，注入8 g·L-1羅哌卡因(石家莊四藥有限公司，國藥準字H20203107)2～4 mL，用硬膜外導管將鎮(zhèn)痛泵接入，鎮(zhèn)痛泵總量為125 mL，含有枸櫞酸舒芬太尼50 μg(宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20054171)與10 g·L-1的羅哌卡因10 mL，以4 mL·h-1的速率恒定釋放，產(chǎn)婦可根據(jù)疼痛情況調(diào)整藥物用量，每30 min可增加2 mL。

1.4 評價指標(1)疼痛程度：采用視覺模擬評分法(visual analogue scoring，VAS)[3]評估產(chǎn)婦給藥后10、30、60 min疼痛程度，分為0～10分，分數(shù)越低疼痛越輕。(2)活躍期時間(宮口擴張3～10 cm時間)、第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)時間、第三產(chǎn)程時間(胎盤娩出期)，采用稱重法量取產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量。(3)新生兒出生1、5 min Apagar評分：總分0～10分，8～10分為正常，5分以下為重度窒息。(4)催產(chǎn)素使用、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)情況和胎兒窘迫、產(chǎn)褥感染的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度觀察組產(chǎn)婦給藥10、30、60 min VAS評分均低于對照組，兩組不同時間點總體比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同時間點兩組患者VAS評分比較分)

2.2 產(chǎn)后出血及產(chǎn)程時間觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、第三產(chǎn)程時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、活躍期時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及產(chǎn)程時間比較

2.3 新生兒Apagar評分觀察組新生兒1、5 min Apagar評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒Apagar評分比較分)

2.4 產(chǎn)程助產(chǎn)及母嬰結(jié)局觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)程助產(chǎn)及母嬰結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

產(chǎn)婦在經(jīng)陰道分娩時由于劇烈疼痛出現(xiàn)緊張、恐懼情緒，引起內(nèi)分泌反應，出現(xiàn)胎盤血供減少、子宮缺血等情況，導致新生兒缺血缺氧，出現(xiàn)胎兒窘迫[4]。因此，分娩鎮(zhèn)痛可幫助產(chǎn)婦緩解負面情緒，改善胎盤供血，從而減少缺血缺氧對胎兒的危害。目前，分娩鎮(zhèn)痛方式以椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛為主，但是否會使第二產(chǎn)程延長、對新生兒造成不良影響是目前臨床研究的課題之一[5]。目前用于分娩鎮(zhèn)痛的藥物較多，包括以下3類。(1)吸入藥物：如異氟醚、氟烷等，鎮(zhèn)痛迅速但失效較快，且易導致呼吸道抑制、空氣污染，對呼吸道產(chǎn)生刺激。(2)靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物：利用局部麻醉藥物達到緩解產(chǎn)痛的效果，操作簡單，但針對性較差，對母嬰影響較大。(3)麻醉阻滯：是目前公認的用于分娩鎮(zhèn)痛最佳的方式，包括陰部神經(jīng)阻滯、骶管阻滯、腰硬聯(lián)合阻滯劑硬膜外阻滯等。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦給藥10、30、60 min VAS評分均低于對照組，第二產(chǎn)程時間、活躍期時間短于對照組，新生兒1、5 min Apagar評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明CSEA雖然會延長陰道分娩產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時間，但可減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，并且不影響新生兒Apagar評分。羅哌卡因為酰胺類局麻藥物，對中樞神經(jīng)具有抑制作用，低劑量即可達到鎮(zhèn)痛效果，且藥物作用時間較長，阻滯感覺神經(jīng)的效果比其他局部麻醉藥物更好，對運動神經(jīng)具有較弱的阻滯效果，可減少對母體肌力的影響。芬太尼作用機制類似于嗎啡，但麻醉效果較嗎啡強，可通過對阿片類受體發(fā)揮作用，使膜電位發(fā)生超極化，抑制腺苷酸環(huán)化酶，阻斷神經(jīng)沖動傳導，且該藥物具有較高的脂溶性，可迅速起到鎮(zhèn)痛作用[6-7]。另外，本研究中觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率低于對照組，產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫等發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明CSEA可降低剖宮產(chǎn)率，未增加不良母嬰結(jié)局，主要是由于CSEA可松弛盆底肌肉，降低胎頭娩出時阻力，還可松弛產(chǎn)婦會陰部肌肉，加快胎兒娩出速率，降低剖宮產(chǎn)率。CSEA還可通過減輕孕產(chǎn)婦疼痛、降低分娩阻力等方式，降低軟產(chǎn)道損傷，減少產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫的發(fā)生[8]。另外，CSEA的心臟毒性較小，對運動神經(jīng)也無明顯抑制作用，因此對肛提肌、腹肌收縮無負性影響。通過腰硬聯(lián)合阻滯進行分娩鎮(zhèn)痛能夠減輕產(chǎn)婦疼痛感，減輕疼痛應激引起的邊緣系統(tǒng)刺激，如循環(huán)、呼吸及自主神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等，減少產(chǎn)時耗氧量及體能消耗，減輕產(chǎn)婦焦慮、恐懼感，緩解負面情緒[9-10]。

綜上所述，陰道分娩產(chǎn)婦接受CSEA可明顯減輕產(chǎn)婦分娩疼痛程度，雖會增加第二產(chǎn)程時間，但并不影響新生兒結(jié)局，具有較好的臨床應用價值。