郭瑞云，李西珍

(焦作市中醫(yī)院 疼痛科，河南 焦作 454100)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)是一種頑固性疼痛綜合征，是由于帶狀皰疹發(fā)病早期未及時(shí)治療或者治療不規(guī)范導(dǎo)致皮疹消退后仍遺留局部皮膚，引起持續(xù)性疼痛。PHN典型表現(xiàn)為刀割樣痛、針刺樣痛、電擊樣痛或者燒灼樣痛。目前臨床上采用的治療方法主要有藥物治療、神經(jīng)阻滯等，其中藥物治療以止痛、營養(yǎng)神經(jīng)為主，包括普瑞巴林、羥考酮、阿米替林等。神經(jīng)阻滯是將糖皮質(zhì)激素、局部麻醉藥和神經(jīng)營養(yǎng)類藥物注射至椎旁間隙，在對(duì)應(yīng)椎體內(nèi)神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生效應(yīng)。有研究表明聯(lián)合治療可改善PHN患者臨床效果[1]?；诖?，本研究旨在探討普瑞巴林聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療PHN的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2020年2月焦作市中醫(yī)院收治的90例PHN患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和治療組，各45例。對(duì)照組接受口服普瑞巴林治療，治療組在口服普瑞巴林的基礎(chǔ)上接受神經(jīng)阻滯療法。對(duì)照組男28例，女17例；年齡60～80歲，平均(70.52±2.36)歲；病變累及腰腹部19例，累及胸背部17例，累及頭面部6例，累及腿部3例；病程1～8個(gè)月，平均(2.09±0.35)個(gè)月。治療組男30例，女15例；年齡60～79歲，平均(69.88±2.59)歲；病變累及腰腹部16例，累及胸背部18例，累及頭面部7例，累及腿部4例；病程1～10個(gè)月，平均(2.12±0.37)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病變累及范圍與病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)焦作市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥60歲，病程>1個(gè)月；(2)有帶狀皰疹史；(3)皰疹消退，患處伴隨劇烈、頑固性神經(jīng)病理性疼痛、神經(jīng)異常感覺；(4)病變累及范圍分布于C2～C7神經(jīng)；(5)可正確評(píng)估疼痛程度；(6)患者了解本研究的性質(zhì)、方法和目的，愿意遵守分配治療和后續(xù)隨訪評(píng)估，并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并嚴(yán)重心腦血管疾??；(2)合并中度或重度肝、腎功能受損；(3)有凝血功能障礙；(4)有藥物過敏史或其他不適宜行神經(jīng)阻滯的禁忌證；(5)免疫功能異?；蛎庖咭种浦委煟?6)合并全身急性感染或穿刺部位感染。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 口服普瑞巴林(輝瑞制藥公司，國藥準(zhǔn)字J2010102)治療，劑量為每次75 mg，每日2次，1周后增加至每次150 mg，每日2次，共服用4周。

1.3.2治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予患者神經(jīng)阻滯療法，確定疼痛區(qū)域，在超聲引導(dǎo)下于對(duì)應(yīng)節(jié)段椎旁間隙給予神經(jīng)阻滯藥液：20 g·L-1利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022147)3 mL，曲安奈德(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020762)10 mg，甲鈷胺注射液[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20174048]0.5 mg加生理鹽水共15 mL。根據(jù)不同部位疼痛區(qū)域大小確定阻滯液注射劑量，每周1次，4次為1療程。

1.4 觀察指標(biāo)(1)疼痛程度評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分量表(numerical rating scale，NRS)評(píng)定患者疼痛強(qiáng)度，評(píng)分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈；(2)睡眠質(zhì)量評(píng)估：采用失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表(insomnia severity index，ISI)[2]評(píng)價(jià)兩組患者睡眠情況，總分28分，其中0～7分為無明顯失眠癥狀，8～14分為輕微失眠，15～21分為中度失眠，22～28分為重度失眠；(3)根據(jù)患者NRS評(píng)分評(píng)定療效：NRS減輕程度<25%表示未緩解，NRS減輕程度25%～49%表示部分緩解，NRS減輕程度50%～74%表示明顯緩解，NRS減輕程度≥75%表示完全緩解。NRS減輕程度為治療前NRS評(píng)分與治療后NRS評(píng)分差值與治療前NRS評(píng)分的百分比，總有效率為部分緩解率、明顯緩解率、完全緩解率之和。(4)記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 NRS及ISI評(píng)分治療前兩組患者NRS評(píng)分及ISI評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者NRS評(píng)分及ISI評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組NRS評(píng)分及ISI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者NRS評(píng)分及ISI評(píng)分比較分)

2.2 臨床療效治療后對(duì)照組完全緩解12例(26.67%)，明顯緩解14例(31.11%)，部分緩解13例(28.89%)，未緩解6例(13.33%)，總有效率為86.67%；治療組完全緩解26例(57.78%)，明顯緩解13例(28.89%)，部分緩解5例(11.11%)，未緩解1例(2.22%)，總有效率為97.78%。對(duì)照組總有效率低于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 不良反應(yīng)治療過程中兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

PHN是帶狀皰疹最常見的一種并發(fā)癥，每年有9%～34%的帶狀皰疹患者發(fā)生PHN，其可能是由于水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，多與機(jī)體免疫力低下有關(guān)，常發(fā)生于老年人群[3]。由于PHN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前臨床上尚無可以治愈的方法，因此治療方案多以緩解疼痛、改善睡眠質(zhì)量為主。

本研究采用普瑞巴林聯(lián)合神經(jīng)阻滯方法治療PHN患者，結(jié)果顯示，治療后兩組患者的NRS疼痛強(qiáng)度評(píng)分降低，且治療組NRS評(píng)分低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療可以有效緩解患者疼痛。普瑞巴林是神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)的一種類似物，其作用機(jī)制是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴性鈣通道的一種亞基α2-δ蛋白，減少鈣離子內(nèi)流，從而減少去甲腎上腺素、P物質(zhì)和谷氨酸鹽等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，進(jìn)而抑制神經(jīng)損傷帶來的痛覺過敏、自發(fā)性疼痛及痛覺超敏等[4]，對(duì)臨床上各類神經(jīng)痛具有很好療效。對(duì)于中、重度疼痛患者，單一藥物通常無法達(dá)到良好的治療效果，臨床上通常聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)阻滯等治療方法。神經(jīng)阻滯是臨床上緩解PHN疼痛的常用方法，其利用穿刺針以最小的切口在出現(xiàn)神經(jīng)痛的部位或鄰近組織內(nèi)注射阻滯類藥物，通過直接作用于神經(jīng)末梢以阻斷神經(jīng)功能傳導(dǎo)，達(dá)到緩解疼痛的目的[5-6]，在PHN的治療中具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，在超聲引導(dǎo)下直接將少量藥物注射到病變神經(jīng)根能夠快速緩解病變神經(jīng)根炎癥，阻斷疼痛向中樞傳遞，有效防止PHN疼痛的惡性循環(huán)[7]。

疼痛緩解是睡眠質(zhì)量改善的重要前提。本研究顯示，治療后兩組患者的ISI評(píng)分有所降低，且治療組ISI評(píng)分低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療可以有效改善睡眠質(zhì)量。背根神經(jīng)節(jié)是神經(jīng)病理性疼痛研究的重要靶區(qū)，在發(fā)生PHN后表現(xiàn)為脫水、神經(jīng)元興奮性改變、炎癥細(xì)胞浸潤等。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯是通過將藥物注射到更接近炎癥的背根神經(jīng)節(jié)區(qū)域，達(dá)到有效減輕水腫、緩解疼痛的目的。同時(shí)，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下可通過彩色多普勒超聲成像評(píng)估神經(jīng)根周圍血管，避免穿刺周圍血管，避免憑借以往經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行頸椎旁組織穿刺導(dǎo)致的血管損傷。本研究所用的神經(jīng)阻滯藥物有利多卡因、曲安奈德和甲鈷胺注射液，其中利多卡因是一種低濃度局部麻醉藥，通過阻滯感覺神經(jīng)根、阻斷交感神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)，改善局部血液循環(huán)[8]；曲安奈德是一種長效糖皮質(zhì)激素，可以抑制炎性細(xì)胞向炎癥部位移動(dòng)，阻止炎癥介質(zhì)等在體內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)；甲鈷胺注射液屬于B族維生素，可參與神經(jīng)髓鞘脂蛋白的合成，與神經(jīng)組織親和力強(qiáng)，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、修復(fù)的作用，對(duì)睡眠質(zhì)量改善具有良好的效果。比較兩組臨床療效發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組顯效率低于治療組，表明與單純服用普瑞巴林比較，聯(lián)合治療效果更加明顯。

綜上所述，使用普瑞巴林聯(lián)合神經(jīng)阻滯法治療PHN患者，能夠有效減輕患者疼痛癥狀，改善患者睡眠質(zhì)量，效果顯著，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。