付玉春

(睢縣中醫(yī)院 外科，河南 商丘 476900)

膽囊炎是消化系統(tǒng)常見疾病，常伴有惡心嘔吐、腹部絞痛、發(fā)熱等癥狀。急性膽囊炎患者若不接受科學(xué)的治療措施會發(fā)生膽囊炎壞死、穿孔，甚至危及生命。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)能及時控制急性膽囊炎癥狀，有研究表明，PTGD后聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)治療較直接行LC治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[1]。但是目前關(guān)于PTGD后聯(lián)合LC治療的時機選擇仍然存在較大爭議?；诖?，本研究旨在探討PTGD聯(lián)合LC的手術(shù)時機對急性膽囊炎治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2017年2月至2018年2月在睢縣中醫(yī)院接受PTGD聯(lián)合LC治療的100例急性膽囊炎患者的臨床資料進行回顧性分析，依據(jù)接受PTGD后接受LC的間隔時間將患者分為A組和B組，各50例。A組于PTGD后4周內(nèi)接受LC治療，B組于PTGD后4～8周接受LC治療。A組男30例，女20例；年齡23～77歲，平均(42.91±2.42)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[2]Ⅰ級 30例，Ⅱ級16例，Ⅲ級4例；合并癥高血壓10例，冠心病20例，糖尿病20例。B組男28例，女22例；年齡20～75歲，平均(42.46±3.79)歲；ASA分級Ⅰ級31例，Ⅱ級14例，Ⅲ級5例；合并癥高血壓12例，冠心病19例，糖尿病19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)睢縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《中國膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見》[3]中膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腹部彩超或電子計算機斷層掃描(computer tomography，CT)確診；(2)處于急性發(fā)作狀態(tài)；(3)無手術(shù)禁忌證；(4)臨床資料完整；(5)肝、腎功能正常；(6)免疫功能正常。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并膽總管病變及膽囊息肉或膽囊充滿結(jié)石或無結(jié)石而膽囊腔過??；(2)合并膽囊惡性腫瘤；(3)合并傳染性疾??；(4)膽囊壁萎縮、水腫或與四周組織嚴(yán)重粘連、有大量腹水；(5)既往有上腹部手術(shù)史；(6)體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg·cm-2及受胃腸道氣體、肋骨干擾導(dǎo)致膽囊顯示不清；(7)全身衰竭不能耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1PTGD 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，輔助超聲定位于右側(cè)腋中線9～10肋間，局部麻醉后在擬穿刺點經(jīng)皮逐層置入Chiba針，彩色超聲掃描明確穿刺針進入膽囊后抽取針芯，回針抽出淤滯膽汁，注入對比劑后觀測膽囊顯影情況。導(dǎo)入細(xì)導(dǎo)絲后拔除Chiba針，置入套管針后抽出針芯，順泥鰍導(dǎo)絲接入引流管確定合適位置后接入外引流袋，于穿刺點鄰近處固定引流裝置，觀察病況及引流情況。

1.3.2LC A組患者于PTGD后4周內(nèi)接受LC，B組患者于PTGD后4～8周內(nèi)接受LC。LC中患者取平仰臥位，全身麻醉后于肚臍下方1 cm處作弧狀皮膚切口，選擇4孔/3孔法將氣腹針插入腹部，形成CO2氣腹，保證腹腔內(nèi)壓在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)內(nèi)。在膽囊周圍使用鈦夾夾閉部分或者全部膽囊管，對膽囊底部進行牽拉處理，暴露患者膽囊三角。用電凝鉤將膽囊管與血管分開，結(jié)扎膽囊動脈和膽囊管，切除膽囊，在無積血、積液狀態(tài)下排出CO2氣體，拔除相關(guān)操作器械，使用無菌膠膜閉合切口。手術(shù)結(jié)束后根據(jù)患者身體情況置入引流管，2 d內(nèi)拔除。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)：LC術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后引流管留置時間、住院時間、術(shù)后引流量。(2)并發(fā)癥發(fā)生情況：治療期間穿刺點感染、膽汁反流感染、膽囊周圍致密粘連、引流管脫出移位等。(3)中轉(zhuǎn)開腹率：LC手術(shù)期間中轉(zhuǎn)開腹情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)B組患者LC術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于A組，術(shù)后排氣時間、術(shù)后引流管留置時間及住院時間短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況A組與B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 中轉(zhuǎn)開腹率行LC期間，B組無中轉(zhuǎn)開腹患者，A組中轉(zhuǎn)開腹率為12.00%(6/50)。

3 討論

膽囊炎是臨床常見的急腹癥，具有發(fā)病率高、病情發(fā)展快、預(yù)后差等特點。雖然當(dāng)前腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，但是對合并復(fù)雜基礎(chǔ)疾病的患者行急診手術(shù)存在較大的手術(shù)風(fēng)險，不僅不利于患者預(yù)后，還威脅其生命，導(dǎo)致更大的經(jīng)濟損失。

PTGD是臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療急性膽囊炎的方法，能夠達到迅速降低膽囊壓力的作用，同時通過注入藥物，達到治療目的，尤其適用于老年以及心、肺功能不全等不能耐受手術(shù)者[1,3]。PTGD能夠使患者較為平穩(wěn)地度過急性炎癥期，且能夠為之后的LC手術(shù)治療做好充分準(zhǔn)備。本研究結(jié)果顯示，B組LC術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于A組，術(shù)后排氣時間、術(shù)后引流管留置時間及住院時間短于A組；行LC期間，B組中轉(zhuǎn)開腹率低于A組。表明 PTGD后4～8周行LC治療可降低急性膽囊炎患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，縮短手術(shù)時間、術(shù)后引流管留置時間以及住院時間，且降低中轉(zhuǎn)開腹率。其原因可能是患者接受PTGD后4周內(nèi)機體仍存在較為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，膽囊周圍組織有炎性滲出，且伴隨充血水腫、張力較高等，會降低機體對器械的耐受力。PTGD后4～8周實施LC手術(shù)時機體炎性水腫組織恢復(fù)至正常狀態(tài)，張力適宜，使用彈簧鉗抓持及進行膽囊分離較為容易，可縮短手術(shù)用時[4-5]。PTGD后4周內(nèi)機體處于炎性狀態(tài)，Calot三角區(qū)關(guān)系不清，在對膽道或血管進行結(jié)扎時效果不確切，手術(shù)操作難度大，分離三角時膽道系統(tǒng)及血管損傷風(fēng)險大，造成術(shù)中膽漏或腔鏡下出現(xiàn)不可控出血，中轉(zhuǎn)開腹率高[5]。有研究指出，PTGD后4～8周實施LC手術(shù)不僅利于緩解患者的心理壓力，也很好地避免了引流管長期留置引起膽囊周圍致密粘連以及穿刺點感染、膽汁反流感染、引流管脫出移位等情況[6]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是與本研究中樣本量較小有關(guān)。因此，后期要擴大樣本量，深入分析PTGD后不同手術(shù)時機聯(lián)合LC治療急性膽囊炎患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

綜上所述，急性膽囊炎患者在PTGD后4～8周接受LC治療效果較好，可降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間及住院時間，降低中轉(zhuǎn)開腹率。