裴雪峰

(鄢陵縣中心醫(yī)院 普內(nèi)科，河南 許昌 461200)

穩(wěn)定型心絞痛為冠狀動脈狹窄所致病癥，可增加心肌負(fù)荷量，引起短暫性缺氧、缺血等。發(fā)病時多數(shù)患者具有胸部不適感，可引起心功能損傷[1]。臨床治療一般為舌下含服硝酸甘油，或休息一段時間待心絞痛癥狀消退后實施相關(guān)針對性干預(yù)，但部分患者因突然發(fā)作可致病情快速進(jìn)展為心肌梗死，增加心源性猝死風(fēng)險[2]。因此臨床對于穩(wěn)定型心絞痛患者，應(yīng)采取相關(guān)措施預(yù)防心肌梗死，減少缺血性發(fā)作與猝死的發(fā)生。本研究選取98例穩(wěn)定型心絞痛患者，旨在分析尼可地爾聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥物、硝酸甘油的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2019年7月至2020年10月鄢陵縣中心醫(yī)院收治的98例穩(wěn)定型心絞痛患者，按隨機數(shù)表法分為對照組和研究組兩組，各49例。研究組男26例，女23例，年齡45～78歲，平均(61.47±7.93)歲，病程1～6 a，平均(3.71±1.12)a，心絞痛分級Ⅰ級14例，Ⅱ級29例，Ⅲ級6例；對照組男22例，女27例，年齡44～76歲，平均(60.32±7.75)歲，病程1～7 a，平均(3.58±1.24)a，心絞痛分級Ⅰ級13例，Ⅱ級32例，Ⅲ級4例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)鄢陵縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖、CTA檢查、超聲心動圖、血管造影等綜合性診斷為穩(wěn)定型心絞痛；②心絞痛分級為Ⅰ～Ⅲ級者；③心絞痛發(fā)作次數(shù)每周≥2次，每天≤6次；④患者及家屬知情并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟疾病，如重度心律失常等；②伴重度肺功能障礙；③使用心臟起搏器；④伴腎、肝功能嚴(yán)重?fù)p傷；⑤合并造血系統(tǒng)疾?。虎薨榫裾系K或認(rèn)知障礙；⑦伴惡性腫瘤；⑧妊娠期或哺乳期；⑨對本研究藥物成分過敏。

1.3 治療方法

1.3.1基礎(chǔ)治療 兩組患者治療過程中保持良好生活習(xí)慣，禁煙酒，接受他汀類、β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物治療。

1.3.2對照組 接受雙聯(lián)抗血小板藥物、硝酸甘油治療?？诜⑺酒チ?Bayer Vital GmbH，注冊證號H20130340)，每次100 mg，每天1次；口服氯吡格雷(Sanofi-aventis groupe，注冊證號H20171237)，每次75 mg，每天1次；取10 mg硝酸甘油(廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020569)加入250 mL 50 g·L-1葡萄糖注射液內(nèi)，以每分鐘10～20 μg速率靜滴4～6 h，每天1次。

1.3.3研究組 在對照組基礎(chǔ)上接受尼可地爾(Chugai Pharmaceutical Co.，Ltd，國藥準(zhǔn)字J20180074)治療，口服，每次5 mg，每天3次。

1.4 血清指標(biāo)檢測取晨起空腹外周靜脈血5 mL，以3 500 r·min-1轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法測血清內(nèi)皮素-1(endothelin 1，ET-1)、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)、五聚素-3(pentraxin-3，PTX3)水平，硝酸還原酶法測血清一氧化氮(nitric oxide，NO)水平。試劑盒產(chǎn)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.5 觀察指標(biāo)(1)觀察兩組治療6周臨床療效，標(biāo)準(zhǔn)如下：心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前減少超過75%，靜息心電圖復(fù)常為顯效；心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前減少50%～75%，靜息心電圖中缺血ST段下移狀況較治療前回升超出0.15 mm，或者缺血T波較治療前變淺不小于50%，但未復(fù)常為有效；心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前未超過50%，靜息狀態(tài)下心電圖無顯著變化為無效。總有效率為顯效率、有效率之和。(2)觀察兩組治療前、治療6周心功能，即左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、左室短軸縮短分?jǐn)?shù)(left ventricular fractional shortening，LVFS)。選用美國ATL公司的APOGEE800型號的彩色多普勒超聲檢測儀檢測。(3)觀察兩組治療前、治療6周血管內(nèi)皮功能，即血清NO、ET-1水平。(4)觀察兩組治療前、治療6周斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)，即血清Lp-PLA2、PTX3水平。

2 結(jié)果

2.1 療效研究組總有效率95.92%高于對照組71.43%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 心功能治療前兩組LVEF、LVFS、CI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療6周研究組LVEF、LVFS、CI高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組心功能比較

2.3 斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)治療前兩組血清Lp-PLA2、PTX3水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療6周研究組血清Lp-PLA2、PTX3水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)比較

2.4 血管內(nèi)皮功能治療前兩組血清NO、ET-1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療6周研究組血清NO水平高于對照組，血清ET-1水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組血管內(nèi)皮功能比較

3 討論

穩(wěn)定型心絞痛者病因多為冠脈粥樣硬化，發(fā)病后多具有胸部不適感。若患者心肌未壞死會有特發(fā)性與壓榨性窒息感，且疼痛多分布于胸骨后，可向兩臂外側(cè)、心前區(qū)反射?；颊叨嘣谛菹⒑蠼?jīng)舌下含服硝酸甘油來緩解癥狀，但活動后可再次發(fā)作，嚴(yán)重影響患者日常生活。隨病情進(jìn)展可存在心肌梗死與猝死風(fēng)險，危及患者生命安全。臨床常規(guī)抗血小板聚集、擴張冠脈、調(diào)脂等可在一定程度上改善臨床癥狀，但不能達(dá)到理想效果。故臨床需采取積極有效措施。

尼可地爾為硝酸酯類藥，其主要成分是有機硝酸酯和2-羥乙基維生素部分結(jié)構(gòu)，能利用三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)依賴性加快鉀離子(K+)通道開放，提高K+外流速率，持續(xù)增加靜息狀態(tài)下細(xì)胞負(fù)值，有效縮短動作電位。與此同時還能下調(diào)K+內(nèi)流，減少細(xì)胞中K+水平，發(fā)揮良好舒張血管平滑肌效果，減少三磷酸腺苷消耗量，減少心絞痛的發(fā)生。用藥后還能持續(xù)調(diào)控心肌耗氧量和收縮功能，并能抑制靶向炎癥反應(yīng)，發(fā)揮阻滯炎癥介質(zhì)合成作用，有效緩解心絞痛癥狀，并改善心功能。此外，尼可地爾還能激活細(xì)胞質(zhì)內(nèi)鳥苷酸環(huán)化酶，升高細(xì)胞中環(huán)磷酸鳥苷水平，并降低細(xì)胞中鈣水平，實現(xiàn)松弛血管平滑肌效果，進(jìn)一步降低心絞痛的發(fā)生風(fēng)險[3]。本研究在常規(guī)雙聯(lián)抗血小板與硝酸甘油基礎(chǔ)上加用尼可地爾治療，結(jié)果顯示，研究組總有效率95.92%高于對照組71.43%，治療6周LVEF、LVFS、CI高于對照組，提示尼可地爾聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥物、硝酸甘油治療可提高治療效果，改善心功能。

PTX3為一種急性期反應(yīng)蛋白，參與機體內(nèi)炎性過程，其水平與斑塊穩(wěn)定性具有緊密聯(lián)系。Lp-PLA2主要是由泡沫細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌與釋放。不穩(wěn)定斑塊患者血清Lp-PLA2水平升高[4-5]。本研究顯示，治療6周研究組血清Lp-PLA2、PTX3水平低于對照組，提示使用尼可地爾、雙聯(lián)抗血小板藥物、硝酸甘油聯(lián)合治療后，血清Lp-PLA2、PTX3水平下降，可有效穩(wěn)定冠脈內(nèi)斑塊，減緩病情進(jìn)展。NO為血管內(nèi)皮分泌的一種舒張血管因子，能升高血管內(nèi)皮內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷水平，改善冠脈舒張和收縮，確保心肌正常血流灌流，并能阻滯血小板凝聚，預(yù)防血栓形成，起到調(diào)節(jié)動脈粥樣硬化效果。ET-1為血管收縮因子，具有強收縮血管效果，可誘導(dǎo)并促進(jìn)血管內(nèi)平滑肌細(xì)胞的增殖，參與血管重建。ET-1分泌過量可引起反作用，加劇冠脈缺血[6-7]。本研究顯示，治療6周研究組血清NO水平高于對照組，血清ET-1水平低于對照組，提示尼可地爾聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥物、硝酸甘油可升高血清NO、ET-1水平，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮，優(yōu)化冠脈缺血狀況，利于病情轉(zhuǎn)歸，增強心功能。

綜上，采用尼可地爾聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥物、硝酸甘油治療穩(wěn)定型心絞痛時，可提高治療效果，改善患者心功能，維持斑塊穩(wěn)定，并優(yōu)化血管內(nèi)皮功能。