趙迎，駢林萍，杜明瑞，田婧

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲科，河南 鄭州 450004)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)患者早期臨床癥狀不典型，甚至部分患者的類風(fēng)濕因子等臨床指標(biāo)檢測(cè)呈陰性[1]，因而延誤診斷，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)不可逆損傷。因此，早診斷、早干預(yù)是預(yù)防關(guān)節(jié)被破壞的關(guān)鍵。當(dāng)前倡導(dǎo)的達(dá)標(biāo)治療指通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以長(zhǎng)期緩解疾病或降低疾病活躍程度[2]。雖然達(dá)標(biāo)治療能使病情趨于穩(wěn)定，但是在多種因素作用下仍有疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。超聲影像學(xué)可以清楚顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和炎癥，近年來(lái)被廣泛用于RA的診斷和活動(dòng)度評(píng)價(jià)。超聲造影(contrast-enhanced ultreasonography，CEUS)在關(guān)節(jié)檢查區(qū)域顯示的對(duì)比度和空間分辨率明顯優(yōu)于能量多普勒(power doppler，PD)[3]。因此，CEUS能更準(zhǔn)確篩查和區(qū)分滑膜炎活動(dòng)期與非活動(dòng)期的纖維化以及壞死組織，從而更直接地判斷RA是否處于疾病影像緩解期。本研究分析了CEUS在RA臨床緩解期腕關(guān)節(jié)亞臨床滑膜炎評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月至2019年1月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的67例RA臨床緩解期患者作為臨床緩解組，病變腕關(guān)節(jié)接受能量多普勒(PD)和CEUS檢查；收集同期于醫(yī)院骨科就診的20例腕關(guān)節(jié)正?；颊咦鳛閷?duì)照組。臨床緩解組男8例，女59例；年齡34～72歲，平均(47. 2±14.3)歲；病程1～11 a。對(duì)照組男4 例，女16 例；年齡29～66 歲，平均(43.5±11.2)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟2010年公布的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②處于臨床緩解期≥3個(gè)月；③患者或家屬自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)對(duì)比劑過(guò)敏；②合并嚴(yán)重心、肺等重要器官疾病；③處于孕期及哺乳期女性。

1.3 儀器與方法

1.3.1PD檢查 采用超聲診斷儀，常規(guī)關(guān)節(jié)超聲檢查使用L12-5探頭，頻率為12 MHz?；颊呷∽?，檢查患側(cè)手伸直平放于檢查床上，探頭置于腕關(guān)節(jié)處，取滑膜較厚處切面固定探頭位置，適當(dāng)調(diào)節(jié)增益。啟動(dòng)PD成像模式觀察滑膜內(nèi)血流灌注情況，依據(jù)Szkudlarek分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行半定量分級(jí)。Ⅰ級(jí)：探及1～2處點(diǎn)狀血流信號(hào)。Ⅱ級(jí)：探及3～4處短線狀血流信號(hào)且分布不超過(guò)滑膜面積1/2。Ⅲ級(jí)：探及樹枝狀、網(wǎng)狀血流信號(hào)且分布超過(guò)滑膜面積1/2。疾病PD緩解指臨床緩解且PD檢查下無(wú)滑膜增厚，無(wú)增生滑膜血流信號(hào)。

1.3.2CEUS檢查 保持PD模式下切面不變并切換至造影模式，使用L9-3探頭，頻率為9 MHz。在注射對(duì)比劑的同時(shí)立即啟動(dòng)圖像采集，抽吸對(duì)比劑SonoVue混懸液4.8 mL，注入外周靜脈，隨后以生理鹽水5 mL沖注，動(dòng)態(tài)觀察滑膜內(nèi)對(duì)比劑微泡灌注及分布情況，造影檢查記錄時(shí)間≥2 min并儲(chǔ)存影像圖片。根據(jù)IACUS血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，對(duì)滑膜內(nèi)血流進(jìn)行半定量分級(jí)。Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)周圍軟組織可見回聲增強(qiáng)，但滑膜內(nèi)未見血流。Ⅱ級(jí)：滑膜內(nèi)可探及少量血流(<滑膜面積的50%)，但增強(qiáng)程度低于周圍軟組織。Ⅲ級(jí)：滑膜可見明顯血流信號(hào)(>滑膜面積的50%)，增強(qiáng)高于周圍軟組織。本研究中亞臨床滑膜炎定義為臨床緩解，而超聲造影可見增生滑膜強(qiáng)化伴血流信號(hào)。疾病CEUS緩解指臨床緩解且CEUS檢查下無(wú)滑膜增厚，無(wú)增生滑膜強(qiáng)化伴血流信號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 兩組PD檢查結(jié)果臨床緩解組檢出滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)侵蝕陽(yáng)性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且臨床緩解組平均滑膜厚度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PD檢查結(jié)果比較

2.2 兩組PD和CEUS結(jié)果臨床緩解組中有54例(80.6%)檢出滑膜增厚，進(jìn)一步行PD檢測(cè)顯示，35個(gè)增厚滑膜內(nèi)出現(xiàn)血流信號(hào)；而CEUS組顯示47例出現(xiàn)增生滑膜增厚。67例患者中PD緩解率(47.8%)高于CEUS組(29.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PD組滑膜血流分級(jí)如下，Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí) 9例，Ⅲ級(jí)1例；CEUS組滑膜血流分級(jí)如下，Ⅰ級(jí) 16例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)4例。

3 討論

RA患者的臨床達(dá)標(biāo)治療是近年來(lái)該病治療熱點(diǎn)[5]。研究表明，將超聲影像學(xué)數(shù)據(jù)作為達(dá)標(biāo)治療過(guò)程中的參考依據(jù)有益于達(dá)標(biāo)治療實(shí)現(xiàn)，原因在于大部分達(dá)到臨床緩解的RA患者利用影像學(xué)技術(shù)仍然可以檢測(cè)到低活動(dòng)性炎癥，即亞臨床滑膜炎，通常此類患者炎癥在常規(guī)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)很難發(fā)現(xiàn)；如果該類患者繼續(xù)給予治療，可進(jìn)一步達(dá)到影像學(xué)緩解階段，能明顯降低滑膜炎的復(fù)發(fā)率，最終很可能更有益于改善RA疾病的長(zhǎng)期預(yù)后。因此歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟于2013年起建議使用影像學(xué)方法對(duì)RA緩解期患者進(jìn)行檢查并評(píng)估預(yù)后[2]。

有研究證實(shí)，PD能夠檢測(cè)到臨床緩解期RA患者存在亞臨床滑膜炎[6]，而近年發(fā)展起來(lái)的CEUS是在PD檢查的基礎(chǔ)上，采用微泡顯影技術(shù)，增強(qiáng)對(duì)滑膜微血管的顯示能力，可定性顯示出增生滑膜造影后的增強(qiáng)特征和滑膜血管的血流灌注水平，能更直觀、精準(zhǔn)地評(píng)價(jià)滑膜炎癥活動(dòng)度。同時(shí)多項(xiàng)研究證實(shí)，CEUS在RA急性炎癥活動(dòng)期的應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到臨床普遍認(rèn)可[7]。目前，將此技術(shù)應(yīng)用于RA緩解期的報(bào)道較少，但是隨著達(dá)標(biāo)治療概念的提出，臨床醫(yī)生已經(jīng)越來(lái)越關(guān)注RA患者臨床緩解期的疾病進(jìn)展。本研究利用CEUS技術(shù)在達(dá)到臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)RA患者亞臨床滑膜炎活動(dòng)性。有研究發(fā)現(xiàn)CEUS模式下疾病活動(dòng)期RA滑膜增厚存在彌漫性增強(qiáng)和向心性增強(qiáng)兩種模式，既往急性期RA滑膜增厚強(qiáng)化模式的研究發(fā)現(xiàn)為彌漫性高增強(qiáng)[8]。本研究還發(fā)現(xiàn)CEUS檢出緩解率高于PD，證明CEUS在對(duì)滑膜血管微血流檢測(cè)方面具有優(yōu)勢(shì)，與相關(guān)研究結(jié)果相符[9]。

綜上所述，CEUS在RA緩解期腕關(guān)節(jié)亞臨床滑膜炎中檢出率高于PD，值得臨床推廣。