袁 林，曹兆成

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇226300）

腹腔鏡手術術中疼痛、氣腹刺激及疼痛可導致循環(huán)系統(tǒng)較大波動，在手術開始階段需要大劑量阿片類藥物或高濃度吸入麻醉劑來抑制血流動力學波動，但大劑量阿片類藥物可能導致患者術后蘇醒延遲，惡心嘔吐，可存在術后認知功能損害。超聲引導下雙側腰方肌阻滯能同時阻斷體表軀體痛和內(nèi)臟痛[1]，靜脈輸注利多卡因也能緩和應激反應，維持患者血壓的平穩(wěn)。本研究選取我院2018年1月—2019年12月行擇期腹腔鏡膽囊切除術38例，觀察超聲引導下雙側腰方肌阻滯聯(lián)合靜脈輸注利多卡因的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行擇期腹腔鏡膽囊切除術患者38例，隨機分為觀察組和對照組各19例。觀察組采用復合全麻，其中男性11例，女性8例，平均年齡56.8±10.4歲，身高162.0±6.9 cm，體質量65.9±6.2 kg，ASAⅠ級9例，ASAⅡ級10例；對照組采用單純?nèi)椋渲心行?例，女性10例，平均年齡57.2±13.2歲，身高166.2±5.8 cm，體質量66.2±5.8 kg，ASAⅠ級8例，ASAⅡ級11例；兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。排除心、肺、肝、腎功能明顯異常者，血液系統(tǒng)疾病者以及對阿片類麻醉藥物、非甾體類藥物、局麻藥物過敏者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者和家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術前常規(guī)禁食禁飲，入室后開放靜脈通道并按需補液，常規(guī)監(jiān)測ECG、SPO2、HR、BP。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚1.0～3.0 mg/kg、舒芬太尼0.25～0.35μg/kg、順式阿曲庫銨0.25 mg/kg。觀察組另給予靜脈輸注利多卡因1.5 mg/kg，并予以1.5 mg/kg維持泵入。機械通氣VT=7～9 mL/kg，RR 9～12次/min，I∶E為1∶1.5，維持PETCO232～42 mmHg。觀察組在全麻誘導后行超聲引導下雙側腰方肌阻滯：患者仰臥位，暴露雙側腹部皮膚，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭套無菌手套，選用2～5 MHz低頻凸陣探頭。將探頭橫向放置在髂棘上方腋中線位置，可以清晰看到腹橫平面的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，向后滑動探頭可見腹橫肌逐漸變細消失，隨后出現(xiàn)橢圓形肌肉即腰方肌。使用100 mm長的20 G短斜面針，在超聲引導下穿刺至腰方肌后側、豎脊肌外側緣，注入0.3%羅哌卡因，總量不超過3 mg/kg。對照組患者全麻后未行任何神經(jīng)阻滯。兩組麻醉維持均采用純吸入麻醉，吸入1.0～1.6 MAC七氟烷至手術結束前15 min，術中維持腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）45～60。如術中血壓升高、心率加快幅度超過基礎值10%，給予舒芬太尼6～12μg。若循環(huán)平均動脈壓（MAP）降至65 mmHg以下，在血容量穩(wěn)定的情況下給予麻黃堿或去氧腎上腺素處理。

1.3 觀察指標 （1）手術相關情況：比較兩組手術時間、術中失血量、術中補液量、術中舒芬太尼用量、術后6 h疼痛數(shù)字評分（NRS）。（2）術中平均動脈壓（MAP）和心率（HR）：比較兩組患者麻醉誘導前（T1）、插管時（T2）、氣腹時（T3）、手術操作時（T4）、手術結束（T5）各時間點平均動脈壓和心率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關情況比較 兩組手術時間、術中失血量、術中補液量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術中舒芬太尼用量、術后6 h疼痛NRS評分少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關情況比較

2.2 術中平均動脈壓和心率比較 兩組T1、T2時MAP及HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T3~T5時觀察組MAP及HR波動小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2~3。

表2 兩組術中MAP比較 mmHg

表3 兩組術中HR比較 次/分

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除手術中創(chuàng)傷和氣腹會引起患者術后疼痛，腰方肌阻滯可明顯減少圍術期阿片類藥物的使用及術后譫妄及其他相關不良反應的發(fā)生，顯著改善患者圍術期疼痛，加速康復。腰方肌阻滯能同時阻斷體表軀體疼痛與內(nèi)臟疼痛，鎮(zhèn)痛效果好，麻醉范圍廣，持續(xù)時間長，并發(fā)癥少[2-3]。本研究觀察組采用腰方肌外側入路阻滯，將腹膜與針尖隔開，最大程度減小損傷腹部臟器的風險，在超聲引導下穿刺順利，未發(fā)生局部血腫、內(nèi)臟損傷、阻滯失敗，阻滯范圍為T8~L1，與SPENCE等[3]報道的結果一致。與對照組比較，觀察組術中舒芬太尼用量減少，術后6 h疼痛NRS評分降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T3～T5時段患者血壓、心率波動明顯減小，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而T1、T2時段的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），此時分別為麻醉誘導前和插管時，尚未建立氣腹和實施手術，對患者血流動力學的干擾尚不明顯。

綜上所述，腰方肌阻滯能有效減少腹腔鏡膽囊切除患者術中術后阿片類藥物的需求量，具有鎮(zhèn)痛效果好，術中血流動力學波動小等優(yōu)點。