王 亮，程 磊，王 林，谷 妍，吳 可，趙春洋

牙根吸收及牙槽骨的骨開窗、骨開裂問題一直是正畸醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)[1-2]。研究表明減數(shù)矯治、正畸療程、正畸力大小、加載方式及牙齒移動(dòng)距離等是正畸過程中牙根吸收的影響因素[3]。上前牙內(nèi)收過程中，牙槽骨的改建明顯小于牙齒移動(dòng)的速度，當(dāng)大范圍牙齒移動(dòng)時(shí)，超過牙槽骨限制的移動(dòng)易導(dǎo)致醫(yī)源性的骨損傷，出現(xiàn)骨開窗、骨開裂[4]。骨皮質(zhì)切開術(shù)是一種外科輔助正畸手段，利用翻瓣后在目標(biāo)牙位的骨皮質(zhì)上作切口，從而產(chǎn)生局部加速現(xiàn)象(regional aceeleratory phenomena，RAP)，縮短正畸療程[5-6]。本課題組先前研究已經(jīng)證實(shí)骨皮質(zhì)切開術(shù)后有效縮短了矯治時(shí)間[5,7-8]，但目前缺乏對骨性Ⅱ類拔牙矯治患者上切牙區(qū)牙根和牙槽骨影響的研究。本研究旨在探討骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助上切牙內(nèi)收后對牙根吸收及牙槽骨的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2013年12月至2016年12月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的錯(cuò)牙合畸形患者，所有患者了解試驗(yàn)利弊，并知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：18～25歲；②骨性Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合畸形(5°95°)，治療方案中均需拔除上頜第一前磨牙強(qiáng)支抗內(nèi)收上切牙；③上頜輕度擁擠；④上切牙牙冠及牙根完整并無外傷史；⑤無牙周炎；⑥無缺失牙，無上切牙埋伏阻生，無多生牙，無既往正畸治療史，無頜面部手術(shù)史；⑦患者正畸治療中無長期服用降低骨代謝的藥物；⑧自愿參與本試驗(yàn)。最終20例符合條件的患者納入實(shí)驗(yàn)，采用隨機(jī)數(shù)表法分為骨皮質(zhì)切開術(shù)組(進(jìn)行骨皮質(zhì)切開術(shù)，n=10)和對照組(未進(jìn)行骨皮質(zhì)切開術(shù)，n=10)?；颊呋厩闆r見表1。本項(xiàng)研究經(jīng)過南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(PJ2016-001-01)。以矯治療程和牙根吸收作為首要指標(biāo)進(jìn)行樣本量估算，參考以往文獻(xiàn)[9-10]，按1∶1比例納入受試者，α=0.05，β=0.8，考慮20%失訪率，每組需要10例患者。

1.2 治療過程

所有患者拔除雙側(cè)上頜第一前磨牙后粘MBT直絲弓托槽(3M，美國)，序列換絲排齊整平上下牙列后在雙側(cè)上頜第二前磨牙和第一磨牙間頰側(cè)植入種植體(11.0 mm，慈北，中國，或8.0 mm，登特倫，德國)。骨皮質(zhì)切開術(shù)組患者常規(guī)消毒鋪巾，局麻下于雙側(cè)第二前磨牙間翻開唇頰側(cè)黏骨膜瓣，用超聲骨刀(Piezotome 2，Satelec，法國)在牙根間牙槽骨上縱向切口和橫向切口，將Bio-Oss骨粉(0.5 g，Geistlich，瑞士)平鋪于牙槽骨上，隨后覆蓋Bio-Gide生物膜(25 mm×25 mm，Geistlich，瑞士)，原位復(fù)位齦瓣，縫合。術(shù)后一周拆線，術(shù)后2周以種植體為支抗，每2～3周加力1次內(nèi)收上切牙(每側(cè)2.0～2.5 N)。對照組除未進(jìn)行骨皮質(zhì)切開術(shù)外，其余處理與骨皮質(zhì)切開術(shù)組一致。

A：切開翻瓣；B：行橫向及縱向切口；C：鋪骨粉及骨膜；D：縫合

1.3 測量項(xiàng)目及測量方法

采用NewTom VG型錐形束CT機(jī)(NewTom VG，QR s.r.1，意大利)于矯治前(T1)和矯治后(T2)對所有患者在牙尖交錯(cuò)位進(jìn)行顱面部掃描?；颊哐雠P位，焦點(diǎn)0.3 mm，掃描層厚0.25 mm，掃描時(shí)間18 s，掃描角度360°。

1.3.1 矯治療程測量 計(jì)算粘接矯治器時(shí)到拆除矯治器時(shí)所用時(shí)間。

1.3.2 三維測量 應(yīng)用Dolphin imaging 11.9軟件(Patterson，美國)讀取圖像，參考程磊等[5]建立三維坐標(biāo)系。水平面為通過鼻根點(diǎn)平行于眶耳平面的面，矢狀面為垂直于水平面且通過鼻根點(diǎn)及枕骨大孔中點(diǎn)的面，冠狀面為垂直于水平面和矢狀面通過鼻根點(diǎn)的面。測量上中切牙切緣中點(diǎn)到水平面及冠狀面的垂直距離，左右側(cè)取均值，記為U1I-HP距和U1I-CP距;上下中切牙根尖點(diǎn)到水平面和冠狀面的垂直距離，左右側(cè)取均值，記為U1R-HP距和U1R-CP距；上切牙長軸與水平面的前下夾角，記為U1-HP角，測量精確到0.1 mm。

1.3.3 二維測量 在Dolphin軟件中選取矢狀面截圖測量牙根長度及牙槽骨厚度，具體測量步驟見圖2。在切牙的切緣中點(diǎn)所在矢狀面標(biāo)記唇腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界點(diǎn)及其連線的中點(diǎn)(圖3A，點(diǎn)5)，測量2、5點(diǎn)間距離為上切牙的牙根長度(圖3A)；測量上切牙矢狀面截圖時(shí)根頸水平(S1)、根中水平(S2)和根尖水平(S3)的牙槽骨厚度。根頸水平為過上中切牙間牙槽緣點(diǎn)的水平面，依次向上平移3 mm后的水平面為根中水平和根尖水平(圖3B)；測量唇腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界(點(diǎn)3、4)到牙槽嵴頂(點(diǎn)6、7)的距離為唇腭側(cè)牙槽骨喪失高度，測量精確到0.1 mm。

1.3.4 測量過程 所有測量均測兩次后取均值，兩次測量時(shí)間間隔為一周。所有定點(diǎn)與測量均由同一測量者(口腔正畸專業(yè)研究生)完成。一致性檢驗(yàn)顯示結(jié)果高度一致(ICC>0.8)。

A：調(diào)整橫斷面至牙根橫截面最大，并使矢狀向截面(紅線所示)經(jīng)過牙根頰舌面最凸點(diǎn)；B：在冠狀向切面轉(zhuǎn)動(dòng)矢狀截面(紅線所示)使其通過切緣中點(diǎn)與根尖，C：在矢狀切面轉(zhuǎn)動(dòng)冠狀向截面(綠線所示)，使其通過牙尖與根尖；重復(fù)上述步驟，精細(xì)調(diào)節(jié)

A：牙根測量標(biāo)記點(diǎn)示意圖；1：切緣中點(diǎn)；2：根尖點(diǎn)；3、4：釉牙骨質(zhì)點(diǎn)；5：釉牙骨質(zhì)界連線中點(diǎn)； 6、7：牙槽嵴頂；B：S1、S2和S3平面

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用K-S檢驗(yàn)和Levene檢驗(yàn)分析兩次測量結(jié)果是否符合正態(tài)性和方差齊性。若數(shù)據(jù)符合正態(tài)性，采用配對t檢驗(yàn)比較組內(nèi)治療前后牙根長度、牙槽骨厚度及牙槽骨喪失高度的變化差異，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間在矯治前后的差異；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較組內(nèi)和組間差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況(表1)

骨皮質(zhì)切開術(shù)組和手術(shù)組患者各10例，其中骨皮質(zhì)切開術(shù)組男女比例1∶4，平均年齡21.7歲，對照組男女比例3∶7，平均年齡21.4歲，骨皮質(zhì)切開術(shù)組和對照組患者治療前ANB角、擁擠度、U1-HP角及治療后U1-HP角差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，骨皮質(zhì)切開術(shù)組矯治療程顯著小于對照組(P<0.05)。

表1 骨皮質(zhì)切開術(shù)組與對照組患者基本情況Tab.1 Information of patients in corticotomy group and control group

2.2 骨皮質(zhì)切開術(shù)組和對照組患者矯治前后牙齒移動(dòng)量的比較(表2)

骨皮質(zhì)切開術(shù)組上頜中切牙切緣及根尖遠(yuǎn)中移動(dòng)量大于對照組(P< 0.05)，而兩組治療前后上頜中切牙垂直向壓低量差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 牙根長度(表3)

治療后骨皮質(zhì)切開術(shù)組和對照組上頜中切牙、側(cè)切牙牙根長度均顯著減少(P<0.05)，但骨皮質(zhì)切開組相對于對照組內(nèi)收過程中中切牙和側(cè)切牙牙根吸收的量未見明顯差異(P>0.05)。

2.4 唇側(cè)牙槽骨厚度(表4)

治療后骨皮質(zhì)切開術(shù)組唇側(cè)牙槽骨厚度增加，在中切牙和側(cè)切牙的根中及根尖水平差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對照組治療后唇側(cè)牙槽骨厚度減少，在中切牙和側(cè)切牙根尖水平差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，骨皮質(zhì)切開術(shù)組中切牙和側(cè)切牙的唇側(cè)牙槽骨厚度變化量在根中及根尖水平處大于對照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 骨皮質(zhì)切開術(shù)組和對照組上頜切牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨厚度變化量的比較

2.5 腭側(cè)牙槽骨厚度(表5)

治療后骨皮質(zhì)切開術(shù)組及對照組上切牙區(qū)腭側(cè)牙槽骨厚度均減少，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組比較，腭側(cè)牙槽骨厚度的變化量差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 骨皮質(zhì)切開術(shù)組和對照組上頜切牙區(qū)腭側(cè)牙槽骨厚度變化量的比較

2.6 牙槽骨喪失高度(表6)

治療后骨皮質(zhì)切開術(shù)組上切牙區(qū)唇腭側(cè)牙槽骨喪失高度增加，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組腭側(cè)牙槽骨喪失高度增加，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。骨皮質(zhì)切開術(shù)組中切牙腭側(cè)牙槽骨喪失高度量(2.34±0.95)mm大于對照組(1.72±1.16)mm，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

在正畸治療過程中，牙根吸收不可避免[11]。骨皮質(zhì)切開術(shù)作為正畸治療輔助手段，部分研究報(bào)道術(shù)后牙齒周圍骨量減少，移動(dòng)阻力降低，組織細(xì)胞活化，移動(dòng)速度加快，正畸治療時(shí)間減少，牙根吸收減少[10-12]。但Patterson等[13]研究卻發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)切開術(shù)后牙根吸收增加。本研究表明骨皮質(zhì)切開術(shù)組和對照組正畸治療后牙根長度均減少，兩組相比，牙根長度的減少量未見明顯差異，與Al-Naoum等[14]、Ahn等[15]研究結(jié)果相似。在本研究中骨皮質(zhì)切開術(shù)后矯治時(shí)間相對對照組減少，但上切牙牙冠及牙根移動(dòng)距離增大，說明盡管矯治時(shí)間影響了牙根吸收量，但牙齒移動(dòng)距離也與根吸收息息相關(guān)，且根尖呈錐形，力作用在有限的區(qū)域內(nèi)，牙根吸收顯著[16]。同時(shí)骨皮質(zhì)切開術(shù)后RAP效應(yīng)在刺激破骨細(xì)胞分化的同時(shí)，也激活了破牙骨質(zhì)細(xì)胞的分化，導(dǎo)致牙根吸收增加有關(guān)[17]。

表6 骨皮質(zhì)切開術(shù)組和對照組上頜切牙區(qū)唇腭側(cè)牙槽骨喪失高度變化量的比較

理論上正畸移動(dòng)牙齒時(shí)牙槽骨的重建與牙齒移動(dòng)的比率應(yīng)為1∶1。但陳香等[1]研究顯示在上切牙的大量內(nèi)收過程中，以腭側(cè)牙槽骨的吸收為主，而唇側(cè)骨增生十分有限。本研究結(jié)果中，無論是骨皮質(zhì)切開術(shù)組還是對照組腭側(cè)骨厚度均減少，對照組唇側(cè)骨厚度未見增加，表明上前牙內(nèi)收過程中，牙齒移動(dòng)速度大于骨改建[4]。骨皮質(zhì)切開術(shù)組唇側(cè)牙槽骨厚度的改變在根中及根尖水平相對對照組增加，與Bhattacharya等[9]的研究結(jié)果基本一致。說明本研究所用的骨皮質(zhì)切開術(shù)式可以增加牙槽骨厚度，減少骨開裂、骨開窗出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。這與術(shù)中植入的植骨材料有關(guān)。研究表明骨皮質(zhì)切開術(shù)后由于炎癥反應(yīng)，切骨量與牙槽骨的丟失成正相關(guān)[18]，同時(shí)上前牙區(qū)唇側(cè)骨板較腭側(cè)骨板明顯薄弱，拔牙內(nèi)收過程中上切牙以傾斜移動(dòng)為主，唇側(cè)根尖區(qū)易發(fā)生牙根暴露，因此骨皮質(zhì)切開術(shù)配合植骨術(shù)是有必要的，可以有效增加骨量，其中Bio-Oss骨粉作為新骨支架，生物膜在軟組織和骨缺損間形成生物屏障，成骨細(xì)胞進(jìn)入，形成新礦化組織[19]。但是在根頸水平，骨皮質(zhì)切開術(shù)組牙槽骨厚度未見明顯增加，與術(shù)區(qū)縫合張力導(dǎo)致嵴頂骨粉的流失有關(guān)[20]。

牙槽骨高度是正畸治療中評(píng)估牙周健康的重要指標(biāo)。Wang等[20]研究表明骨皮質(zhì)切開術(shù)后由于術(shù)區(qū)縫線張力，易產(chǎn)生牙槽嵴頂部骨粉的流失。本研究同樣也表明骨皮質(zhì)切開術(shù)后，治療后唇側(cè)牙槽骨高度少許喪失，但與對照組相比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以往研究表明拔牙矯治上切牙內(nèi)收過程中唇腭側(cè)牙槽骨高度均降低，以腭側(cè)尤為顯著[4]。本次研究結(jié)果表明兩組唇腭側(cè)牙槽骨高度均降低，但腭側(cè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上前牙區(qū)腭側(cè)牙槽骨呈倒三角形，嵴頂區(qū)骨質(zhì)薄弱，內(nèi)收過程中傾斜移動(dòng)時(shí)腭側(cè)牙槽骨受壓發(fā)生骨吸收有關(guān)[21]。Kurohama等[18]研究表明骨皮質(zhì)切開術(shù)后可能會(huì)因?yàn)榍锌谥車忠u性的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致牙槽骨量減少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，骨皮質(zhì)切開術(shù)后中切牙腭側(cè)牙槽骨高度相對對照組降低，表明僅唇側(cè)切開的骨皮質(zhì)切開術(shù)所產(chǎn)生的RAP效應(yīng)可以影響腭側(cè)，侵襲性的炎癥反應(yīng)造成薄弱的腭側(cè)牙槽嵴頂?shù)墓菃适?，同時(shí)本研究中骨皮質(zhì)切開術(shù)組中切牙內(nèi)收距離大，與骨皮質(zhì)切開術(shù)組腭側(cè)牙槽嵴頂骨改建喪失比對照組更明顯也有關(guān)。

綜上所述，對于骨性Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合畸形患者，骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助上切牙內(nèi)收，結(jié)合植骨術(shù)可以增加切牙區(qū)的牙槽骨厚度，但是在內(nèi)收過程中不能減少牙根吸收,且對腭側(cè)牙槽骨高度有一定損害。