相艷 林垚

361008，廈門醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院，廈門市口腔疾病診療重點實驗室

1 資料與方法

1.1 基本資料

患者，女，44 歲，左上后牙曾有冷熱刺激痛，近1 周來出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，放射性痛，冷熱刺激加重疼痛，夜間痛，來院就診。

1.2 檢查

27腭側頸部見齲壞，表面牙齦增生覆蓋，探痛明顯，冷診敏感，叩診(±)，松動0度； 錐形束計算機斷層掃描(cone-beam computed tomography，CBCT)示： 27腭側齲壞近髓，腭側根分叉處見暗影，頰側、腭側均分為雙根管，遠中頰側根管上1/3完全鈣化無明顯根管影像。

1.3 診斷

27急性牙髓炎。

1.4 治療步驟

27顯微根管治療后冠修復。 處置：27牙局麻下電刀切除腭側增生牙齦，去齲，斷面齊腭側牙槽骨，水合玻璃離子嚴密充填腭側窩洞，面開髓，行牙髓失活術，調(diào)，醫(yī)囑。1 周后復診，27上橡皮障，牙科手術顯微鏡下開髓，見髓室底發(fā)育溝呈現(xiàn)“X”形態(tài)，DG16探尋根管口，腭側見兩根管口，距離較遠，采用#8C+銼探查根管走向，腭側雙根管分叉角度較大，尤其近中腭根，略偏向遠中頰側，建立MB、MP、DP根管直線通路，DB根管口不明顯，依據(jù)修復性牙本質(zhì)顏色、質(zhì)地，結合CBCT及其他根管口位置初步定位，拍攝X線片示定位是否準確，通過讀片示DB根管口定位準確，6#K銼探查疏通，EDTA凝膠輔助軟化鈣化根管，疏通4根管，確定工作長度，M3-Pro根管預備，1%次氯酸鈉消毒液沖洗根管，氫氧化鈣糊劑消毒。 10 d后復診，27上橡皮障，熱牙膠垂直加壓充填，SDR封閉根管口，光固化樹脂充填，調(diào)，拋光。拍攝X線完成片。

2 討 論

CBCT以其高分辨率、無損傷等優(yōu)點已經(jīng)廣泛應用于牙髓病學領域中，主要包括根管內(nèi)外吸收病例分析、術前治療計劃的制訂、牙髓疾病病因分析、了解根管形態(tài)等。CBCT掃描從三維重建角度觀察病變解剖結構及其發(fā)展進程，能減少和消除周圍組織結構的影像重疊，其優(yōu)越性遠高于傳統(tǒng)根尖片[1]，同時它與傳統(tǒng)CT成像的不同之處在于所有數(shù)據(jù)通過一次掃描獲得，因此，掃描時間和輻射劑量均顯著減少。

上頜第二磨牙典型的牙根形態(tài)是3個牙根(近頰根、遠頰根、腭根)，關于牙根和根管數(shù)目的變異的報告在文獻中并不少見[2]。以往對于上頜第二磨牙的根管形態(tài)學研究多集中在近頰根第2 個根管(MB2)存在情況[3]，以及融合根、復雜根管形態(tài)情況。

A、B： 腭側齲損近髓腔，兩腭根，遠頰根管上1/3完全鈣化； C： 腭側牙槽骨吸收達腭根根分叉處； D： 近中腭根與近中頰根融合; E: 腭側觀； F: 頰側觀； G: 近中觀； H: 根尖觀

A： 遠頰根管口； B： 顯微鏡下見頰側兩根管； C： 顯微鏡下見腭側兩根管； D: 4根管充填后X線片

Libfeld等[4]對1 200 顆上頜第二磨牙的文獻回顧及影像學分析發(fā)現(xiàn)腭側雙根管只占0.4%。由于4個牙根上頜第二磨牙的發(fā)生率較低，因此對其進行研究的相關文獻較少偶以病例報告的形式發(fā)表。隨著牙科手術顯微鏡及CBCT的應用，國內(nèi)外關于上頜第二磨牙腭側雙根管病例報告及上頜第二磨牙的根管變異情況的相關研究越來越多。楊博等[5]對上頜磨牙腭側雙根發(fā)生率及解剖特征的錐形束 CT研究中發(fā)現(xiàn)上頜第二磨牙腭側雙根的發(fā)生率1.12%(11/979)高于第一磨牙0.31%(3/978) ，戴德華等[6]對1 684 個上頜第二磨牙根管構型的CBCT 研究中發(fā)現(xiàn)腭側雙根雙根管所占比例為1.2%，提示上頜第二磨牙腭側雙根管情況仍占有一定比例，因此口腔科醫(yī)師需對此類解剖形態(tài)變異有充分的認識，及時發(fā)現(xiàn)，合理處置，避免遺漏根管，提高根管治療的遠期療效。