陳敏 仵楠 周政

有效去除齲牙壞組織、保護牙髓、形成抗力及促進固位恢復是治療年輕恒牙齲病的關鍵。三氧化物凝聚體具有較好的封閉性、生物相容性，但對促進牙尖組織再生作用不明顯。近年來，體外及臨床試驗證實了激光在封閉牙本質小管及齲洞消毒中的有效性[1]。Er ∶YAG激光能夠選擇性的去除齲壞組織，具有較高的安全性[2]。目前Er ∶YAG激光輔助在年輕恒牙的間接蓋髓中的治療效果大樣本量及遠期療效的研究尚少。本研究開展了Er ∶YAG激光聯(lián)合三氧化物凝聚體治療年輕恒牙齲病的研究，觀察其臨床的應用效果。報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016 年12 月～2018 年10 月石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院就診的年輕恒牙患者120 例作為研究對象。納入標準：(1)符合年輕恒牙齲病的診斷標準[3]；未發(fā)育產(chǎn)生根尖的患牙；(2)X片發(fā)現(xiàn)牙根尖周未產(chǎn)生病變；(3)無牙周附著喪失及牙齒的非正常移動者； (4)牙髓活力實驗結果為陽性；(5)無三叉神經(jīng)痛和全身系統(tǒng)性疾病者；(6)患者及家屬了解治療過程后簽署知情同意書。排除標準：(1)合并重要臟器功能障礙；(2)露髓直徑>1 mm；(3)大量滲血且凝血功能障礙者；(4)合并其他惡性腫瘤疾病者；(5)齲洞較大,充填后無法取得良好固位者； (6)不能養(yǎng)成良好口腔衛(wèi)生習慣者；(7)存在感冒、感染等不適者。采用隨機數(shù)表法分兩組，各80 例。對照組男49 例，女31 例，年齡12～16 歲，平均(13.56±1.62) 歲；露髓時間2～10 h，平均(5.80±1.30) h；觀察組男52 例，女28 例，年齡12～16 歲，平均(13.60±1.51) 歲；露髓時間2～10 h，平均(5.97±1.29)h。研究經(jīng)倫理委員會批準同意，2 組臨床資料比較，均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

2 組患者均接受利多卡因(2%×20 mL, 國藥準字： H11022396，北京紫竹藥業(yè)有限公司)局麻下直接蓋髓術治療。所有去齲治療由同一位醫(yī)師進行，使用渦輪機去腐，在接近髓腔時改用挖匙去腐，直到所有軟化牙本質全部去除，并進行齲洞消毒并吹干。對照組：混合適量的三氧化物凝聚體(Dentsply公司, 德國)粉末及無菌蒸餾水(3 ∶1)，攪拌為奶油狀，覆蓋于露髓孔，加壓處理后采用敷料吸干水分。觀察組：首先用德國KEY11型Er ∶YAG激光(KaVo公司，參數(shù)為熱能200 mJ·(脈沖)-1，頻率20 Hz，功率4 W)在距離洞底大約1 cm的位置以齲洞中心為坐標點，以畫圓的方式向外移動并照射20 s左右，然后選用三氧化物凝聚體蓋髓。治療結束后兩組患者均接受光固化樹脂充填。間接蓋髓成功標準： (1)患牙牙髓活力測試正常，無明顯冷熱刺激痛，無自發(fā)痛、叩痛、瘺管、根尖膿腫及病理性位移； (2)無繼發(fā)齲，無充填體脫落； (3)牙片無根尖周陰影，無根尖內外吸收。

1.3 觀察指標

比較兩組蓋髓成功率，以及治療前與治療6 個月后齦溝液中炎癥因子白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、視覺模擬疼痛評分(VAS)、活動度、生活質量(SCL)-90評分變化。(1)比較治療前、治療后1 個月患者IL-6、IL-8、TNF-α變化；檢測方法：所有患者均接受齦下刮治及根面平整，記錄牙周袋深度，于溫度20 ℃、相對濕度40 ℃的房間內采用濾紙條法采集齦溝液，將樣本放入離心管中-80 ℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測齦溝液中IL-6、IL-8、TNF-α水平，試劑盒由美國捷克Biovendor公司提供，操作步驟按說明書進行；(2)比較治療前后視覺模擬疼痛評分(VAS)、活動度變化；檢測方法：采用VAS評分評估患者壓痛程度[4]。按文獻規(guī)范檢查牙齒活動度[5]；(3)比較治療前后2 組患者生活質量(SCL)-90評分變化；檢測方法：采用SCL-90量表進行生活質量評估[6]，包括社交、焦慮、抑郁、恐懼、軀體化等條目，每個條目總分70 分，生活質量隨著評分降低而升高。

1.4 療效評定標準[7]

成功：患牙臨床癥狀消失，無明顯冷熱刺激痛，無齦唇頰溝捫痛、咬合痛，X線片檢查未發(fā)現(xiàn)牙根尖周病變。失?。何催_到上述任何一項，無根尖內外吸收，牙片無根尖周陰影。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 2 組患者蓋髓成功率比較

觀察組蓋髓成功率(79/80，98.75%)明顯高于對照組(73/80，91.25%)(χ2=4.736，P=0.029)。

2.2 2 組患者治療前后齦溝液中炎癥因子比較

治療前，2 組患者齦溝液中炎癥因子比較(P>0.05)；治療后，2 組患者的齦溝液中炎癥因子IL-6、IL-8、TNF-α表達水平均降低，且觀察組以上指標水平低于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 2 組患者治療前后齦溝液中炎癥因子水平比較

2.3 2 組患者治療前后VAS評分、牙齒活動度比較

治療前，2 組患者VAS評分、牙齒活動度比較無差異(P>0.05)；治療后，2 組患者VAS評分、牙齒活動度均降低，且觀察組以上指標水平均明顯低于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 2 組患者治療前后VAS評分、牙齒活動度比較分)

2.4 2 組患者治療前后SCL-90評分比較

與治療前比較，2 組患者社交、焦慮、抑郁、恐懼、軀體化等評分降低，且觀察組以上評分均低于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 2 組患者治療前后SCL-90評分比較分)

3 討 論

年輕恒牙齲病是我國兒童多發(fā)疾病之一，據(jù)我國口腔健康流行病學數(shù)據(jù)顯示，12 歲及以下兒童年輕恒牙齲病患病率高達55%，嚴重影響患者正常生活。資料表明，年輕恒牙齲病對冷熱、酸甜和機械性刺激有明顯的繼發(fā)性疼痛感，當刺激去除后，疼痛癥狀立刻消失，易導致患著在短時間內發(fā)展為深齲，增加臨床治療難度[8]。年輕恒牙的牙本質、牙釉質均較薄，鈣化度小，其牙根大約需要3～5 年才能發(fā)育成熟，期間露髓發(fā)生率較高，不利于牙根生長發(fā)育，年輕恒牙齲病的治療已經(jīng)成為口腔醫(yī)學領域關注的重點課題之一[9]。

研究表明，治療年輕恒牙齲病時需徹底清除感染且過程中應嚴格無菌操作，為牙髓恢復正常修復能力提供有力條件[10]。三氧化物凝聚體是臨床常用蓋髓材料之一，由美國食品藥物管理局于1998 年認可通過的治療年輕恒牙齲病的新型材料，目前已在國內外廣泛應用[11]。三氧化物凝聚體主要有三鈣、氧化鈣、氧化硅等物多種氧化物質組成，抗菌作用明顯，能夠為牙髓修復提提供微環(huán)境，誘導牙髓細胞分化，治療年輕恒牙齲病效果明顯[12]。研究表明[13]，三氧化物凝聚體具有良好的封閉性、組織相容性，能夠在亞冠表面形成較厚的牙本質連續(xù)鈣化橋。近年來，激光技術在牙體牙髓疾病學領域受到重點關注，多個臨床試驗結果表明激光在封閉牙本質小管及齲洞消毒中效果明顯[14]。Er ∶YAG激光具有震動小、噪音低、不與牙體組織接觸等優(yōu)點，可有效避免交叉感染發(fā)生，最大程度保留正常牙本質，且其在治療年輕恒牙齲病過程中，疼痛輕微，甚至不需要進行局部麻醉便可完成，治療舒適度較高[15]。本研究結果顯示Er ∶YAG激光聯(lián)合治療后成功率明顯高于三氧化物凝聚體，提示聯(lián)合治療可提高治療成功率，也是歸因于其強大的殺菌消毒能力能夠保留更多軟化的牙本質，并減少致齲菌的數(shù)量。

IL-8是反應機體炎癥反應的敏感指標，受中性粒、T淋巴細胞等多種細胞影響，導致其在年輕恒牙齲病患者中呈高表達水平，加重機體炎癥反應[16]；而IL-6與機體免疫應答關系密切，為炎性反應的促發(fā)劑，其在年輕恒牙齲病中呈高表達水平，并隨著患者病情變化而變化[17]。TNF-α可激活淋巴細胞，通過提升血管細胞通透性，發(fā)揮調節(jié)組織代謝活性的作用，其表達水平與患者病情呈正相關[18]。本結果證實，治療后2 組患者的IL-6、IL-8、TNF-α表達水平均降低，且聯(lián)合治療患者齦溝液中炎癥因子IL-6、IL-8、TNF-α水平最低，以上提示聯(lián)合治療能夠有效緩解年輕恒牙意外露髓患者炎性反應。這也歸因于三氧化物凝聚體和水調和可產(chǎn)生膠樣凝膠，并在3 h內固化，有效降低和牙本質壁間產(chǎn)生的微滲漏，且三氧化物凝聚體直接蓋髓后對機體組織引起的炎癥反應小[19]。同時輔助Er ∶YAG激光可以很好的對封閉牙本質小管及齲洞進行良好的消毒。最后，本研究顯示，聯(lián)合治療后患者的疼痛程度、活動度均得到緩解，且SCL-90生活質量評分升高，效果優(yōu)于三氧化物凝聚體。這表明輔助治療能夠進一步緩解患者疼痛程度，維持牙髓活力，提高患者生活質量。這歸功于Er ∶YAG激光能夠與牙本質-牙髓復合體相互作用，并產(chǎn)生光生物學效應，從而發(fā)揮修復牙本質、隔絕外界對牙髓的刺激的作用，在眼牙本質外周形成一層保護層，與三氧化物凝聚體聯(lián)合具有強大的殺菌消毒能力，剝除更多的軟化牙本質，減少致齲病數(shù)量，從而降低對牙髓活動損傷的可能，緩解疼痛程度，能夠較好地維持牙髓活力，有利于患者生活質量[20]。

綜上所述，Er ∶YAG激光聯(lián)合三氧化物凝聚體治療年輕恒牙效果明顯，可改善機體炎癥反應，減輕疼痛及活動度，提高患者生活質量。