李 賀，劉建英

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000； 2.承德市中心醫(yī)院兒科）

維生素A缺乏（vitamin A deficiency, VAD）已被“世界兒童首腦會議”列入21世紀(jì)要重點(diǎn)解決的兒童健康問題[1]。通過WHO的全球統(tǒng)計(jì)，≤5歲的兒童中存在VAD的約有1.9億人[2]。隨著研究的進(jìn)展發(fā)現(xiàn)，維生素A（vitamin A，VA）不僅能維持正常的視覺功能及上皮組織細(xì)胞的完整性，還能影響機(jī)體免疫系統(tǒng)，在機(jī)體抵抗感染性疾病的過程中發(fā)揮著重要作用[3]。肺炎是我國兒童目前死亡的主要原因之一，且絕大部分為社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）。近年來，我國CAP的診療水平雖有了很大的提升，但仍有不足，其中重癥難治性支原體肺炎等遺留的氣道閉塞問題容易發(fā)展為慢性氣道疾病，嚴(yán)重影響兒童的生命質(zhì)量[4]。本實(shí)驗(yàn)通過對155例≤5歲的CAP患兒的血清VA水平進(jìn)行檢測，分析VA水平與肺炎嚴(yán)重程度及肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）感染的關(guān)系，從而為CAP的防治以及病情的評估提供參考依據(jù)。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選取2018年11月～2019年11月于承德市中心醫(yī)院住院治療的155例≤5歲的CAP患兒作為研究對象。依據(jù)CAP的嚴(yán)重程度將其分為輕癥肺炎組和重癥肺炎組；依據(jù)是否存在MP感染將其分為MP陽性組和MP陰性組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤5歲；（2）明確診斷為CAP的患兒；（3）家屬了解VA的檢測意義，同意并已完成檢測的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除CAP及其并發(fā)癥外存在其他明確或疑似急慢性疾病的兒童；（2）入院前1個(gè)月服用過免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及維生素制劑的兒童（因本地區(qū)1歲以下兒童常規(guī)補(bǔ)充VA，故不納入本研究）；（3）臨床資料不完整的兒童。

1.2 方法

1.2.1 VA水平測定 所有患兒均在入院次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下由專人采取外周靜脈血3ml，送往北京和合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所采用高效液相色譜法檢測。

1.2.2 MP感染檢測 采用明膠顆粒凝集試驗(yàn)進(jìn)行檢測，單次MP抗體滴度≥1:160，判定為存在MP感染。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CAP診斷及其嚴(yán)重程度判定參照兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）[3]。血清VA水平判斷[5]：VA正常為≥0.3～0.7 mg/L，邊緣型維生素A缺乏（marginal vitamin A dficiency, MVAD）為≥0.2～0.3 mg/L，亞臨床型VA缺乏（subclinical vitamin A deficiency, SVAD）為0.1～0.2mg/L，臨床型VA缺乏（clinical vitamin A deficiency，CVAD）為≤0.1 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。變量間相關(guān)性分析采用等級相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)用r表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕、重癥肺炎組VA水平比較

155例CAP患兒血清VA平均水平為0.19±0.06mg/L，其中輕、重癥肺炎組VA水平分別為0.20±0.06mg/L、0.16±0.05mg/L，輕癥肺炎組VA水平高于重癥肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.276,P＜0.05）。重癥肺炎組CVAD、SVAD檢出率高于輕癥肺炎組，輕癥肺炎組MVAD檢出率高于重癥肺炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1：

表1 輕、重癥肺炎組VA缺乏檢出率比較 [n(%)]

2.2 MP陽性組與陰性組VA水平比較

MP陽性組與陰性組VA水平分別為：0.17±0.04mg/L、0.20±0.06mg/L，其中MP陰性組VA水平高于MP陽性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.277,P＜0.05）。MP陽性組SVAD檢出率高于MP陰性組，MP陰性組MVAD檢出率高于MP陽性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MP陽性組與陰性組CVAD檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2：

表2 MP陽性組與陰性組VA缺乏檢出率比較 [n(%)]

2.3 VA水平與兒童CAP嚴(yán)重程度及MP感染相關(guān)性分析

采用等級相關(guān)分析，計(jì)算Spearman相關(guān)系數(shù)，VA水平與CAP嚴(yán)重程度存在相關(guān)性（r= -0.437，P＜0.05）；VA水平與MP感染存在相關(guān)性（r= -0.311，P＜0.05）。

3 討論

在我國，兒童CAP和VAD都是重要的公共健康問題[4,6]。CAP為我國兒童最常見的疾病之一[7]，其中MP是CAP的重要病原體，肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)占住院兒童CAP的10%～40%，是我們需要廣泛關(guān)注的臨床問題[5,8]。VA作為人體必不可少的微量營養(yǎng)素，不僅能維持正常的視覺功能、調(diào)控機(jī)體的生長發(fā)育，還能通過影響細(xì)胞膜表面糖蛋白及黏多糖的合成、提高單核細(xì)胞的吞噬作用、促進(jìn)T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞的分化和成熟等，從而影響機(jī)體的固有免疫和特異性免疫，被稱為“抗感染維生素”[9,10]。VA缺乏時(shí)，會導(dǎo)致兒童抵抗力下降，易患各種感染性疾病[11,12]。本研究納入患兒平均VA水平為0.19±0.06mg/L，明顯低于2002年我國大規(guī)模多中心流行病學(xué)調(diào)查[13]得出的6歲以下兒童VA平均水平1.06μmol/L（0.30mg/L），提示VA水平與肺炎的發(fā)生可能有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)輕癥肺炎組VA水平高于重癥肺炎組，重癥肺炎組CVAD、SVAD檢出率高于輕癥肺炎組，考慮VA水平可能與CAP的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，CAP患兒病情越重，體內(nèi)VA水平越低。VA水平與兒童CAP嚴(yán)重程度等級相關(guān)分析結(jié)果顯示，VA水平與CAP嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，即VA水平越低，提示重癥CAP的可能性越大。這可能與VAD會破壞呼吸道粘膜的完整性，導(dǎo)致入侵的病原體難以被清除，以及VAD時(shí)機(jī)體對免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力減弱所導(dǎo)致的炎癥瀑布式反應(yīng)難以控制有關(guān)。故考慮VA水平可以作為兒童CAP病情評估的參考指標(biāo)。但目前關(guān)于VA水平降低到多少能預(yù)測重癥肺炎的發(fā)生尚無定論，需進(jìn)一步研究。

MP和VA均能影響機(jī)體的固有免疫、細(xì)胞免疫及體液免疫系統(tǒng)[9,10,14]。本研究發(fā)現(xiàn)，MP陰性組VA水平高于MP陽性組，MP陽性組SVAD檢出率高于MP陰性組，考慮CAP患兒體內(nèi)VA的水平可能與MP感染有關(guān)。結(jié)合VA水平與MP感染的等級相關(guān)分析結(jié)果顯示，VA水平與MP感染呈負(fù)相關(guān)，提示MP感染可能會進(jìn)一步降低CAP患兒體內(nèi)VA水平，從而影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)，增加發(fā)展為重癥CAP的可能。

當(dāng)機(jī)體存在VAD時(shí)，其對感染性疾病的易感性增加，且易使病情進(jìn)一步加重，而感染性疾病又會影響機(jī)體對VA的吸收和利用，進(jìn)一步降低體內(nèi)VA水平，從而形成惡性循環(huán)。有研究表明，補(bǔ)充VA不僅能有效縮短兒童肺炎的治療療程，而且可以預(yù)防肺炎的再發(fā)[15,16]。因此，需注重對CAP患兒尤其是病情較重及存在MP感染的CAP患兒進(jìn)行VA的補(bǔ)充，從而促進(jìn)CAP患兒病情的恢復(fù)。另外，還需普及關(guān)于VA的相關(guān)知識，使人們充分認(rèn)識到VAD的危害性，從而注重對兒童VA的補(bǔ)充，食用富含VA的食物，并堅(jiān)持定期體檢，確保機(jī)體維持正常的VA水平，減少感染性疾病的發(fā)生，維護(hù)兒童的健康成長。