劉克溫，任悅菲，張 璽，田建麗

（承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北承德 067000）

隨著人口老齡化的加劇，腰椎退行性疾病（lumbar degeneration disease, LDD）的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]，每年對(duì)全球社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成的損失達(dá)700億歐元，其主要是由椎間盤、小關(guān)節(jié)、韌帶等結(jié)構(gòu)的退變導(dǎo)致的腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)等。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，微創(chuàng)理念成為脊柱外科的主要發(fā)展方向，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）已成為能夠安全治療腰椎退行性疾病的有效方式之一[2]，已有研究證實(shí)其安全性及有效性[3]。對(duì)于腰椎術(shù)后的康復(fù)護(hù)理方法，目前多采用直腿抬高、三點(diǎn)或者五點(diǎn)支撐[4]、小燕飛等康復(fù)訓(xùn)練方式，臨床中我們對(duì)腰椎術(shù)后的患者進(jìn)行此類康復(fù)訓(xùn)練時(shí)發(fā)現(xiàn)，很多患者因身體條件無法完成。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練法（core stabilization exercises,CSE）在緩解腰部疼痛癥狀方面已得到廣泛認(rèn)同。研究顯示[5,6]，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練不僅可以治療腰痛，還可以減少腰痛的復(fù)發(fā)率并且增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)能力。本研究以腰背肌結(jié)合腹肌的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練為切入點(diǎn)，選取簡(jiǎn)單易行且有效的訓(xùn)練動(dòng)作指導(dǎo)腰椎退行性疾病患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，以期為完善我國(guó)腰椎退行性疾病患者微創(chuàng)術(shù)后的康復(fù)方式提供理論和實(shí)證的支持。

1 資料與方法

1.1 研究資料

收集2019年10月～2019年12月期間在我院脊柱外科診斷為L(zhǎng)DD需行PELD的患者，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選出60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的腰椎退行性變引起的下腰痛、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)。（2）癥狀和體征符合LDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）接受PELD手術(shù)治療的患者。（4）自愿且能夠配合本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊柱占位性病變或感染性疾病。（2）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。（3）嚴(yán)重退變性滑脫或真性峽部裂性滑脫。（4）各種原因不能按時(shí)接受隨訪的患者。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組給予術(shù)后常規(guī)康復(fù)護(hù)理，術(shù)后12h指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及屈伸膝關(guān)節(jié)，3組/日，每組30～50次，以防止深靜脈血栓形成；術(shù)后3d指導(dǎo)患者佩戴腰圍下床活動(dòng)。出院前教會(huì)患者小燕飛、三點(diǎn)式、五點(diǎn)式功能鍛煉方法，囑其術(shù)后一個(gè)月開始進(jìn)行此鍛煉。觀察組術(shù)后12小時(shí)在常規(guī)康復(fù)護(hù)理組的基礎(chǔ)上，采用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練法進(jìn)行康復(fù)鍛煉。（1）呼吸縮腹：患者仰臥位，雙下肢伸直，吸氣時(shí)盡量縮腹，呼氣時(shí)放松。（2）腹肌緊張式：患者呈仰臥位，雙腿自然伸直，雙手伸直在身體兩側(cè)，抬頭進(jìn)行軸向翻身動(dòng)作，在一側(cè)肩胛骨快要離開床面時(shí)靜止不動(dòng)，感受到腹肌持續(xù)緊張，保持10s后恢復(fù)到原始狀態(tài)，然后向另一側(cè)完成同樣的動(dòng)作。（3）后伸挺胸：取俯臥位，雙腿伸直并攏，雙手伸直放在身體兩側(cè)，屈肘，慢慢利用上臂的力量將頭和胸膛抬離床面，維持10s后緩慢恢復(fù)至初始姿勢(shì)并呼氣。以上動(dòng)作3組/日，15次/組，整個(gè)過程應(yīng)保證不引起脊柱的曲度變化。護(hù)士監(jiān)督患者完成以上鍛煉直至出院。為保證患者按照本方案進(jìn)行鍛煉，出院后向患者進(jìn)行電話或者微信隨訪，評(píng)估記錄數(shù)據(jù)，對(duì)患者加以指導(dǎo)和督促，直至術(shù)后一個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）腰腿部疼痛：采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS）[7]評(píng)估患者腰腿疼的疼痛程度，該方法將一條直線平均分成10個(gè)等份，讓患者根據(jù)自己的疼痛程度在線上標(biāo)記與其疼痛強(qiáng)度相當(dāng)?shù)臄?shù)字，3分以下疼痛輕微，對(duì)生活和工作影響較??；4～6為中度疼痛，對(duì)生活和工作存在一定影響；7～10分疼痛劇烈，生活和工作均受明顯影響。（2）Oswestry功能障礙指數(shù)量表(oswestry disability index, ODI)[8]，從生活自理、疼痛強(qiáng)度等10個(gè)方面對(duì)患者的腰椎功能進(jìn)行評(píng)分，所得分?jǐn)?shù)越高，腰椎功能越差，此量表在脊柱外科廣泛應(yīng)用，具有較高的信效度。分別于患者手術(shù)前、術(shù)后7d以及術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者疼痛程度及腰部功能障礙程度進(jìn)行評(píng)估。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以頻數(shù)、百分比表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05 。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者在性別、年齡等資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1:

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 腰腿部疼痛情況

兩組患者在術(shù)前VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后7d與術(shù)后3個(gè)月治療組評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2:

表2 手術(shù)前后兩組患者腰腿痛VAS評(píng)分比較

2.3 功能障礙程度評(píng)分

兩組患者在術(shù)前ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月治療組的ODI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3:

表3 手術(shù)前后兩組患者ODI評(píng)分比較

3 討論

腰椎退行性疾病多發(fā)生于中老年，是脊柱外科常見的疾病，已成為影響人們正常生活的主要因素之一，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腰腿痛、神經(jīng)功能損害等[10]。對(duì)于保守治療無效的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，隨著技術(shù)的提高，微創(chuàng)手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，成為治療腰椎退行性疾病的重要手段。但是手術(shù)后仍有可能出現(xiàn)殘留腰腿疼、活動(dòng)受限等并發(fā)癥，有研究顯示[11]，功能鍛煉可以緩解疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)行腰椎手術(shù)的患者在手術(shù)之前就已經(jīng)有腰腹肌無力的情況[12]，手術(shù)會(huì)對(duì)脊柱和腰部組織結(jié)構(gòu)造成損害，椎旁肌的剝離導(dǎo)致肌力減弱，進(jìn)而引起腰椎失穩(wěn)[13]。目前對(duì)于腰椎術(shù)后的功能鍛煉多集中在踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高及一些難度較大的訓(xùn)練方式，如小燕飛等。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，小燕飛等功能鍛煉方式對(duì)于手術(shù)后的患者運(yùn)動(dòng)幅度較大，很多患者并不能配合完成，且會(huì)增加患者墜床風(fēng)險(xiǎn)。踝泵運(yùn)動(dòng)的目的是預(yù)防下肢靜脈血栓，對(duì)于腰部肌力并不起作用。下肢直腿抬高會(huì)牽拉和移動(dòng)坐骨神經(jīng)[14]，使得水腫狀態(tài)的神經(jīng)根無法得到及時(shí)恢復(fù)，可能會(huì)加重水腫狀態(tài)，并不適用于脊柱手術(shù)的患者。

核心穩(wěn)定性的概念起源于20世紀(jì)90年代的西方國(guó)家，醫(yī)療界廣泛認(rèn)同大多數(shù)的下腰痛患者與核心穩(wěn)定性失衡有關(guān)。大多數(shù)報(bào)道只進(jìn)行腰背肌的功能鍛煉，研究表明[15]，腹肌在脊柱的穩(wěn)定性當(dāng)中起著重要作用，只有腹肌和腰背力量保持平衡時(shí)，脊柱穩(wěn)定性才能提高，單獨(dú)的訓(xùn)練幾塊肌肉反而會(huì)導(dǎo)致穩(wěn)定性下降。呼吸縮腹可以鍛煉患者的腹部肌肉[16]，Ishida等[17]的研究證實(shí)，呼吸鍛煉對(duì)腹內(nèi)斜肌的激活優(yōu)于側(cè)橋運(yùn)動(dòng)，且活動(dòng)范圍小，更適合于術(shù)后臥床的老年人。依據(jù)人體軀干交互抑制原理設(shè)計(jì)的腹肌緊張式訓(xùn)練動(dòng)作屬于等長(zhǎng)收縮，并不引起腰椎關(guān)節(jié)的活動(dòng)曲度[18]，而且可以通過抑制伸肌群的緊張，放松術(shù)后背部伸肌群，減少腰痛的發(fā)生。后伸挺胸[19]為常用的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練方法之一，在有效鍛煉核心肌的同時(shí)不會(huì)造成腰椎扭曲及彎曲，適合中老年患者床上練習(xí)，減少跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，符合安全康復(fù)護(hù)理理念。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7d和術(shù)后1個(gè)月，治療組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1個(gè)月，治療組ODI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明核心穩(wěn)定性訓(xùn)練法對(duì)腰椎退行性疾病患者微創(chuàng)術(shù)后疼痛的緩解及功能的恢復(fù)有積極的作用。有研究顯示[20]，慢性下腰痛患者穩(wěn)定肌快速運(yùn)動(dòng)能力較差，強(qiáng)度較大的力量訓(xùn)練有可能會(huì)加重原本長(zhǎng)期緊張的肌群，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練法能明顯改善慢性下腰痛患者疼痛自我知覺、促進(jìn)局部血流和增強(qiáng)肌力。本研究采用強(qiáng)度小且簡(jiǎn)單的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練方法，改善了患者術(shù)后疼痛及功能障礙程度，從而提高了患者的生活質(zhì)量。

本研究仍存在一定的不足，首先，本研究納入的樣本量較小，尚需大樣本的研究證實(shí)。再者，對(duì)于康復(fù)鍛煉的最佳時(shí)機(jī)尚不明確，將來可對(duì)鍛煉的最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行研究。