余 海，張佳麗，王麗麗，張春利，李保強(qiáng)

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，河北承德 067000）

脂溢性角化?。╯eborrheic keratosis, SK）是常見(jiàn)的上皮增生性皮膚良性腫瘤。盡管臨床上SK具有特征性表現(xiàn)，但部分不典型和特殊類型的SK可以模仿惡性腫瘤造成假陽(yáng)性，導(dǎo)致不必要的切除；一些惡性腫瘤（色素性基底細(xì)胞癌、黑色素瘤等）早期皮損或者不典型皮損也可以模仿脂溢性角化病造成假陰性，導(dǎo)致忽視，造成不良后果[1]。皮膚鏡檢查是一種無(wú)創(chuàng)的診斷技術(shù)，利用光學(xué)放大原理反映皮膚表皮、真皮乳頭層顏色和結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)[2]。盡管皮膚鏡近幾年已經(jīng)在臨床普遍使用，但SK的皮膚鏡表現(xiàn)與臨床特征、病理特點(diǎn)相關(guān)性資料仍需進(jìn)一步完善，本研究主要探討脂溢性角化病的臨床特征、皮膚鏡表現(xiàn)、病理特點(diǎn)，并進(jìn)行相關(guān)性分析。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 臨床資料 選取2017年3月～2019年12月，于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科門診行皮膚鏡檢查且經(jīng)病理確診為SK的患者61例，其中男28例（45.90%），女33例（54.10%）；年齡24～80歲，平均（54.25±11.26）歲。選取的病例中皮損共64個(gè)，其中面部15例、上肢9例、背部8例、腹部7例、下肢7例、腰部5例、頸部3例、臀部4例、胸部2例、耳后1例、腹股溝1例、頭皮1例、腋下1例。

1.1.2 主要儀器 相機(jī)（佳能，型號(hào)：CH-DSIS-2000），皮膚鏡（型號(hào)：DMT-1000 V2.0. L 0601）、顯微鏡、切片機(jī)、病理組織包埋機(jī)等均由本實(shí)驗(yàn)室提供。

1.2 方法

1.2.1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 好發(fā)于頭面部及軀干，皮疹初起為淡褐色、深褐色至黑色扁平丘疹，緩慢增大，表面粗糙，或呈乳頭瘤樣增生，毛囊角栓，常附有油膩性鱗屑或油脂狀厚痂[3]。

1.2.2 皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn) SK皮膚鏡典型指征：（1）粟粒樣囊腫，為大小不一、圓形乳白色或黃色結(jié)構(gòu)；（2）粉刺樣開(kāi)口，又稱隱窩、毛囊角栓，為黑色或褐色粉刺樣角栓，呈圓形或卵圓形凹坑狀；（3）裂隙/腦回樣外觀，由多條裂隙與皮嵴組成的類似于腦回和腦溝樣結(jié)構(gòu)；（4）血管結(jié)構(gòu)（點(diǎn)狀/發(fā)卡樣/腎小球樣），類似于U字形發(fā)夾樣或者點(diǎn)狀、腎小球樣的血管結(jié)構(gòu)；（5）指紋樣結(jié)構(gòu)，為細(xì)小淺褐或淡棕色平行分布的嵴樣結(jié)構(gòu)，類似人指紋；（6）蟲蝕樣邊緣，為皮損邊緣向內(nèi)彎曲不齊的凹陷，或邊界清晰的網(wǎng)齒狀，類似蛀蟲啃噬；（7）邊界清晰，泛指皮損邊界清晰，無(wú)蟲噬樣改變[4]。SK皮膚鏡非典型指征：（1）假網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)；（2）多發(fā)色素球或色素點(diǎn)；（3）外生乳頭狀結(jié)構(gòu)；（4）灰白粗壯網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)；（5）均質(zhì)狀黑素外觀[5,6]。

1.2.3 皮膚鏡檢查方法 充分暴露皮損，用酒精清理皮損表面污垢，先用非浸潤(rùn)模式拍攝圖片，再用浸潤(rùn)模式拍攝，拍攝圖片（×50倍），做出皮膚鏡診斷[7]。同時(shí)觀察是否有新的結(jié)構(gòu)模式。

1.2.4 病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病理學(xué)特征，SK分為5種不同類型，即（1）角化過(guò)度（乳頭瘤樣）型；（2）棘層肥厚型；（3）腺樣型；（4）克隆型（巢狀型）；（5）刺激型[8]。

1.2.5 病理檢查方法 蠟塊切片后利用二甲苯進(jìn)行脫蠟，接著水化，最后進(jìn)行HE染色、脫水、封片，鏡下觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。皮膚鏡下表現(xiàn)與病理類型進(jìn)行speraman相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征與皮膚鏡類型分析

本次研究64例皮損皮膚鏡下表現(xiàn)均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中邊界清楚59例（92.19%），蟲噬樣邊緣5例（7.81%）。主要皮膚鏡表現(xiàn)為裂隙/腦回樣外觀32例（50.00%）、粉刺樣開(kāi)口26例（40.63%）、點(diǎn)狀/發(fā)夾樣血管結(jié)構(gòu)13例（20.31%）、粟粒樣囊腫10例（15.63%）、假網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)9例（14.06%），見(jiàn)表1。皮膚鏡下表現(xiàn)及病理類型見(jiàn)附圖。皮膚鏡下裂隙/腦回樣外觀、粉刺樣開(kāi)口、粟粒樣囊腫中臨床丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)占比高于斑疹、斑片及疣狀/乳頭狀，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。皮膚鏡下假網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)、點(diǎn)狀/發(fā)夾樣血管結(jié)構(gòu)、外生乳頭狀結(jié)構(gòu)、均質(zhì)狀黑素外觀、多發(fā)色素球/色素點(diǎn)、灰白粗壯網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)、指紋樣結(jié)構(gòu)中，臨床丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)，斑疹、斑片，疣狀/乳頭狀，兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

附圖 SK皮損外觀形態(tài)、皮膚鏡下特征及病理類型

表1 SK皮膚鏡指征分布及對(duì)應(yīng)組織病理情況 [n(%)]

2.2 病理分型與皮膚鏡類型分析

本次研究中，64例皮損病理分型主要為角化過(guò)度型、棘層肥厚型、腺樣型、克隆型，未見(jiàn)刺激型。經(jīng)Spearman相關(guān)分析表明皮膚鏡下裂隙/腦回樣外觀與病理角化過(guò)度型、棘層肥厚型均呈正相關(guān)（r=0.318，P=0.010；r=0.361，P=0.003）；皮膚鏡下粉刺樣開(kāi)口、點(diǎn)狀/發(fā)卡樣血管結(jié)構(gòu)、粟粒樣囊腫均與病理棘層肥厚呈正相關(guān)（r=0.257，P=0.040；r= 0.291，P=0.019；r=0.248，P=0.048），見(jiàn)表2：

表2 SK皮損皮膚鏡表現(xiàn)與病理類型相關(guān)性分析

3 討論

SK是常見(jiàn)的皮膚良性腫瘤，因角質(zhì)形成細(xì)胞成熟遲緩所致，多見(jiàn)于中老年患者，可發(fā)生在身體的任何部位，以頭面部、軀干居多[3]。SK病理變化通常集中在表皮層，皮膚鏡能比較清晰地觀察到表皮層病變，在協(xié)助診斷的同時(shí)可避免因假陽(yáng)性而造成的不必要切除[9]。本次研究結(jié)果提示，SK皮膚鏡特征主要表現(xiàn)為裂隙/腦回樣外觀（50.00%），粉刺樣開(kāi)口（40.63%），點(diǎn)狀/發(fā)夾樣血管結(jié)構(gòu)（20.31%），粟粒樣囊腫（15.63%）。而國(guó)外部分研究主要為粉刺樣開(kāi)口（78.30%），溝脊結(jié)構(gòu)（60.90%），粟粒樣囊腫（60.90%），假網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（43.50%）[10]。國(guó)內(nèi)部分研究主要為粉刺樣開(kāi)口（63.75%），粟粒樣囊腫（55.00%），裂隙與脊（60.00%），發(fā)夾樣血管（58.75%）[11]。部分國(guó)外研究中血管結(jié)構(gòu)出現(xiàn)頻率較國(guó)內(nèi)低，可能與國(guó)外部分人種色素較深，影響血管結(jié)構(gòu)的觀察有關(guān)[12]。

本次研究的病例中，病理類型主要為角化過(guò)度型、棘層肥厚型、克隆型、腺樣型。粟粒樣囊腫對(duì)應(yīng)病理上的假性角囊腫，為表皮內(nèi)被角蛋白填充的囊腫；粉刺樣開(kāi)口則為表皮內(nèi)的角囊腫開(kāi)口于表皮，開(kāi)口為圓形或橢圓形，內(nèi)為角蛋白栓[13]；裂隙/腦回樣外觀病理表現(xiàn)為角質(zhì)形成細(xì)胞增生活躍，于表皮處不規(guī)則增生，類似乳頭瘤樣生長(zhǎng)，最后形成溝和脊，多條溝脊則構(gòu)成腦回樣外觀，此結(jié)構(gòu)在非偏正光皮膚鏡下浸潤(rùn)模式更明顯[7]。毛細(xì)血管在真皮乳頭處擴(kuò)張，根據(jù)真皮乳頭走形不同，在皮膚鏡下形成點(diǎn)狀、發(fā)卡樣、腎小球樣血管結(jié)構(gòu)，周圍角質(zhì)形成，細(xì)胞增生，產(chǎn)生血管周圍白暈。經(jīng)分析表明，SK皮膚鏡的主要結(jié)構(gòu)中，裂隙/腦回樣外觀與病理角化過(guò)度、棘層肥厚呈正相關(guān)；粉刺樣開(kāi)口、點(diǎn)狀/發(fā)卡樣血管結(jié)構(gòu)、粟粒樣囊腫與病理棘層肥厚呈正相關(guān)。這提示皮膚鏡檢查與病理診斷具有較高的一致性，同時(shí)表明組織病理學(xué)特征是各種皮膚鏡特征的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

典型的SK通常較易診斷，但臨床上不典型皮損容易發(fā)生誤診，色素性腫瘤或腫瘤早期均可模仿SK。臨床上SK通常與色素痣、扁平疣、日光性角化病、黑素瘤、色素性基底細(xì)胞癌等鑒別，相比臨床診斷，皮膚鏡能顯著提高診斷準(zhǔn)確性，因此皮膚鏡對(duì)SK診斷及鑒別有著重要的意義[13-17]。

皮膚鏡結(jié)合臨床特征能提高SK診斷的準(zhǔn)確性，本研究表明SK皮膚鏡診斷與病理診斷具有較高的一致性，但其敏感性和特異性仍低于病理診斷[18]，故仍需大量研究來(lái)進(jìn)一步提高皮膚鏡診斷SK的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確率。