張 娟

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科中德乳腺VIP病區(qū)，安徽蚌埠 233000）

乳腺癌是對(duì)女性身心健康造成嚴(yán)重危害的一類腫瘤疾病，近年來(lái)隨著生活水平的提升和生活方式的轉(zhuǎn)變，我國(guó)乳腺癌患者病人數(shù)逐漸增多，并呈年輕化趨勢(shì)發(fā)展，給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)[1]。以往臨床針對(duì)乳腺癌主要通過(guò)乳房切除根治術(shù)進(jìn)行治療，但是該術(shù)式對(duì)患者身心均會(huì)造成極大創(chuàng)傷?，F(xiàn)階段保留乳頭乳暈復(fù)合體（NAC）根治術(shù)得到廣泛應(yīng)用，已成為乳腺癌治療的主要方式。雖然該手術(shù)具有良好的治療效果，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)切除術(shù)的不足，但由于手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜、切除面積較大，手術(shù)難度相對(duì)較大[2]。因此術(shù)后易出現(xiàn)皮下積液、皮瓣壞死等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)療效，也給護(hù)理工作提出了更大的挑戰(zhàn)。所以加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保障護(hù)理工作的安全性，提高護(hù)理質(zhì)量和舒適度具有重要意義。在《護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理》[3]中指出，風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理主要指護(hù)理人員對(duì)目前和潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，在護(hù)理過(guò)程中采取相應(yīng)防范措施，從而減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。本文將對(duì)早期乳腺癌NAC根治術(shù)后即刻乳房再造患者中應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理對(duì)并發(fā)癥控制和心理狀態(tài)改善效果展開(kāi)探討，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2018年1月～2019年1月期間在我院行早期乳腺癌NAC根治術(shù)后即刻乳房再造的70例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表法將其設(shè)為兩個(gè)組別。對(duì)照組（35例）中年齡最小29歲，最大63歲，平均年齡（43.54±4.28）歲；腫瘤直徑1.1～5.2cm，平均（2.31±0.29）cm；病理類型：27例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，2例為浸潤(rùn)性小葉癌，6例為原位癌。實(shí)驗(yàn)組（35例）中年齡最小28歲，最大65歲，平均年齡（43.69±4.24）歲；腫瘤直徑1.3～5.1cm，平均（2.27±0.32）cm；病理類型：25例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，4例為浸潤(rùn)性小葉癌，6例為原位癌。對(duì)比年齡、腫瘤直徑、病理類型等基本信息兩組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可以進(jìn)行對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)影像學(xué)和術(shù)后病理檢查證實(shí)為乳腺癌；(2)符合乳腺癌NAC根治術(shù)指征；(3)病史資料齊全；(4)患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他性腫瘤；(2)嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙；(3)嚴(yán)重感染性疾??；(4)精神系統(tǒng)疾病、認(rèn)知障礙；(5)不配合治療和護(hù)理工作，中途退出者。

1.2 方法

給予對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，觀察生命體征變化，進(jìn)行基礎(chǔ)健康教育，了解術(shù)后身體不適感和并發(fā)癥，給予飲食、用藥和生活指導(dǎo)。

給予實(shí)驗(yàn)組風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理：(1)建立風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng)，以及一名管理員和若干位經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士作為小組成員。共同制定相關(guān)護(hù)理流程和注意事項(xiàng)，明確負(fù)面情緒和術(shù)后并發(fā)癥的具體控制工作和應(yīng)急預(yù)案，護(hù)士嚴(yán)格遵守操作流程開(kāi)展護(hù)理工作。(2)制定風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理方案，根據(jù)患者病史資料分析結(jié)果，評(píng)估護(hù)理過(guò)程中可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。建立有護(hù)士長(zhǎng)-管理員-責(zé)任護(hù)士的三級(jí)評(píng)估系統(tǒng)，在術(shù)前對(duì)全面評(píng)估患者的狀態(tài)，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教。(3)定期組織護(hù)士接受系統(tǒng)、專業(yè)的?？婆嘤?xùn)，增強(qiáng)護(hù)理人員的基礎(chǔ)知識(shí)理論水平和操作技術(shù)能力。并定期進(jìn)行考核，對(duì)于考核未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理人員取消本次護(hù)理資格，考核合格后上崗工作。對(duì)于使護(hù)士充分了解術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防知識(shí)，掌握護(hù)理要點(diǎn)以及相關(guān)處理方法。提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防意識(shí)，加強(qiáng)自覺(jué)性。(4)現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)評(píng)估護(hù)理效果，由護(hù)士長(zhǎng)帶管理小組現(xiàn)場(chǎng)對(duì)正在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的護(hù)士進(jìn)行工作能力評(píng)估，觀察各項(xiàng)應(yīng)用的護(hù)理技能和護(hù)理過(guò)程是否正確。(5)每個(gè)月評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理的效果和可行性，分析探討意外事件出現(xiàn)的主要原因，尋找不安全因素，不斷調(diào)整工作環(huán)節(jié)，及時(shí)完善相關(guān)對(duì)策，從而逐漸形成一套發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因、整改、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理模式。(6)具體實(shí)施：患者由于擔(dān)心手術(shù)效果和可能對(duì)身體造成的損傷，因此存在恐懼和不安等情緒，因此在術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)心理指導(dǎo)，引導(dǎo)患者正確看待手術(shù)，轉(zhuǎn)變態(tài)度，消除內(nèi)心負(fù)面情緒，保證手術(shù)順利進(jìn)行。護(hù)理人員手術(shù)前向患者講解手術(shù)的過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和注意事項(xiàng)等，提前做好心理準(zhǔn)備。站在患者的角度考慮，給予理解、關(guān)心和鼓勵(lì)。了解患者存在的負(fù)面情緒，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，提高治療信心，建立良好的護(hù)患關(guān)系。征得患者同意進(jìn)行手術(shù)，維護(hù)患者的知情權(quán)，醫(yī)患雙方共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后由護(hù)士長(zhǎng)、管理員、責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，根據(jù)患者術(shù)后狀態(tài)制定針對(duì)性的護(hù)理方案。觀察患者胸部切口是否出現(xiàn)滲血滲液，當(dāng)發(fā)生滲濕情況時(shí)立即更換敷料。使用無(wú)菌棉墊覆蓋胸部切口，再使用胸帶適當(dāng)加壓包扎，此舉有利于建立皮瓣和胸廓血運(yùn)的聯(lián)系。檢查引流管通暢狀態(tài)，妥善固定引流管，避免出現(xiàn)壓迫、彎折、脫落等情況，及時(shí)擠壓引流管防止發(fā)生阻塞。定時(shí)記錄引流量和引流液的性質(zhì)，每天更換負(fù)壓引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止感染。注意皮瓣血運(yùn)情況，和健側(cè)對(duì)比皮瓣的顏色、溫度和彈性，以此判斷皮瓣血運(yùn)、存活情況。同時(shí)采取患肢功能鍛煉，術(shù)后將患側(cè)上肢墊高，加快淋巴和上肢靜脈回流，避免發(fā)生水腫。同時(shí)注意不要在患側(cè)進(jìn)行穿刺輸液。術(shù)后一周內(nèi)根據(jù)情況進(jìn)行患肢功能鍛煉，從手指、手掌逐漸過(guò)渡至腕、肘關(guān)、肩等關(guān)節(jié)，遵循循序漸進(jìn)的原則。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)心理狀態(tài)：通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）[4]、抑郁自評(píng)量表（SDS）[5]評(píng)價(jià)兩組患者焦慮、抑郁情緒。SAS量表共20個(gè)條目，分值50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，大于70分為重度焦慮；SDS量表共20個(gè)條目，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，大于73分為重度抑郁。

(2)并發(fā)癥：記錄兩組患者護(hù)理期間并發(fā)癥情況，包括皮下積液、皮瓣壞死、切口感染、患肢水腫，統(tǒng)計(jì)得出總發(fā)生率。

(3)生活質(zhì)量：通過(guò)世界衛(wèi)生組織制定的生活質(zhì)量評(píng)估簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）[6]評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量，包括生理功能、精神健康、社會(huì)功能、環(huán)境因子四個(gè)維度，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

(4)護(hù)理滿意度：采用自制滿意度問(wèn)卷表調(diào)查護(hù)理滿意度，分為不滿意、一般、滿意、非常滿意四個(gè)等級(jí)?？偡?00，0～40分為不滿意，41～60分為一般，61～80分為滿意，81～100分為非常滿意；總滿意率=（非常滿意＋滿意＋一般）/總病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)對(duì)比

由調(diào)查結(jié)果看出，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后SAS評(píng)分低于對(duì)照組，SDS評(píng)分低于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳情如表1所示。

表1 兩組患者SAS、SDS評(píng)分對(duì)比（），分）

表1 兩組患者SAS、SDS評(píng)分對(duì)比（），分）

組別 例數(shù) SAS評(píng)分 SDS評(píng)分對(duì)照組 35 49.59±5.42 51.39±5.17實(shí)驗(yàn)組 35 38.42±3.58 39.53±3.24 t 10.173 11.500 P 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后3例出現(xiàn)皮下積液，2例出現(xiàn)患肢水腫，1例出現(xiàn)皮瓣壞死，1例出現(xiàn)切口感染；實(shí)驗(yàn)組1例出現(xiàn)皮瓣壞死，1例出現(xiàn)患肢水腫。實(shí)驗(yàn)組（5.71%）并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（20.00%），兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳情如表2所示。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比

由調(diào)查結(jié)果看出，在生理功能、精神健康、社會(huì)功能、環(huán)境因子四個(gè)維度評(píng)分以及生活質(zhì)量總分上，實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳情如表3所示。

表3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比（），分）

表3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比（），分）

組別 例數(shù) 生理功能 精神健康 社會(huì)功能 環(huán)境因子 總得分對(duì)照組 35 12.36±1.84 12.01±1.59 11.39±2.23 10.63±1.53 53.46±5.36實(shí)驗(yàn)組 35 17.24±2.84 16.97±2.53 16.42±2.41 16.59±2.35 64.76±6.38 t 8.532 9.820 9.063 12.574 8.023 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比

由調(diào)查結(jié)果看出，對(duì)照組護(hù)理滿意率為80.00%，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理總滿意率為94.29%，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳情如表4所示。

表4 兩組患者護(hù)理總滿意率對(duì)比[n(%)]

3 討論

乳腺癌是臨床常見(jiàn)的一種婦科疾病，嚴(yán)重危害患者身心健康。目前早期乳腺癌NAC根治術(shù)是治療乳腺癌的有效手段之一，但由于多種因素的影響術(shù)后并發(fā)癥較多，常見(jiàn)的包括皮瓣壞死、皮下積液、切口感染等，對(duì)治療效果造成較大影響[7]。風(fēng)險(xiǎn)管理主要指評(píng)價(jià)、識(shí)別目前存在的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行處理，減少風(fēng)險(xiǎn)事件的出現(xiàn)，現(xiàn)階段很多醫(yī)院已相繼開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理，有效減少了醫(yī)療事故的發(fā)生[8]。

從本次研究結(jié)果看出，實(shí)驗(yàn)組采取風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理后，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理有利于降低早期乳腺癌NAC根治術(shù)后即刻乳房再造患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。在風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理中，通過(guò)成立風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理小組，建立了一套護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分析的體系，其中責(zé)任護(hù)士主要初步檢查護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，管理者進(jìn)一步落實(shí)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)提醒和評(píng)估[9]。組織所有成員討論患者出現(xiàn)負(fù)面情緒和術(shù)后并發(fā)癥的根本原因，加深護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)，有利于提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)意識(shí)和識(shí)別能力[10]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件出現(xiàn)的原因和護(hù)理人員知識(shí)薄弱，經(jīng)驗(yàn)不足有很大關(guān)系[11]。在風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理中，所有護(hù)士均接受了專業(yè)的?？婆嘤?xùn)，使其能夠掌握手術(shù)的?？浦R(shí)，了解術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的原因和相應(yīng)處理方法，預(yù)見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，結(jié)合患者情況采取針對(duì)性的護(hù)理措施，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)[12]。本次研究顯示，實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，提示風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理對(duì)減輕早期乳腺癌NAC根治術(shù)后即刻乳房再造患者的焦慮、抑郁情緒具有重要幫助。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理流程了解到患者負(fù)面情緒對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行造成一定影響，易導(dǎo)致患者治療依從性下降，從而引起風(fēng)險(xiǎn)事件的出現(xiàn)。所以通過(guò)加強(qiáng)和患者的溝通，告知手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，并結(jié)合心理疏導(dǎo)措施，獲取患者信任，取得患者最大的配合，使其正確面對(duì)手術(shù)，保證治療工作順利進(jìn)行，從而減少風(fēng)險(xiǎn)事件的出現(xiàn)，保持良好的心態(tài)[13]。

同時(shí)本次研究中，實(shí)驗(yàn)組患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理有利于提高患者生活質(zhì)量。在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中，管理小組在現(xiàn)場(chǎng)結(jié)合患者情況制定個(gè)體化的護(hù)理方案，為患者提供針對(duì)性的護(hù)理措施，使其體驗(yàn)到細(xì)致、全面的護(hù)理服務(wù)，最大限度降低了不良事件的發(fā)生，進(jìn)一步保證治療效果，確保順利術(shù)后康復(fù)，患者身心感到愉悅，從而提高生活質(zhì)量[14]。在護(hù)理滿意度上，實(shí)驗(yàn)組相較于對(duì)照組明顯更高，表明風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理早期乳腺癌NAC根治術(shù)后即刻乳房再造患者中效果較好，能夠有效控制并發(fā)癥，改善心理狀態(tài)，患者滿意度更高，相較于常規(guī)護(hù)理優(yōu)勢(shì)明顯[15]。在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中，護(hù)理人員和患者的聯(lián)系更為緊密，加強(qiáng)了溝通和交流，有利于建立和諧的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)而提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理應(yīng)用于早期乳腺癌NAC根治術(shù)后即刻乳房再造患者中，可以明顯改善心理狀態(tài)，控制并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高生活質(zhì)量，患者普遍認(rèn)可滿意，值得廣泛開(kāi)展。