趙雯婷，邢光輝，馬燕蘭

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心，北京 100048；3 解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100853

甲狀腺切除手術(shù)患者術(shù)中為充分暴露術(shù)野，需采取“強(qiáng)制性”的頸過伸仰臥體位。該體位要求肩背部墊高，頭部盡量后仰呈過伸位，使下頦、氣管、胸骨接近直線[1]。長時(shí)間保持此體位會增加術(shù)后頭痛不適的發(fā)生率[2-3]。據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺術(shù)后頭痛不適的發(fā)生率為44.6%～60.0%[4-5]。為進(jìn)一步了解其原因，以便采取應(yīng)對措施，本研究以健康志愿者為研究對象，模擬甲狀腺手術(shù)術(shù)中體位，以期獲得相關(guān)參數(shù)，為下一步有針對性地采取減少術(shù)后頭痛的措施提供參考。

對象與方法

1 研究對象 采用目的抽樣方法選取志愿者，年齡20～30歲，既往身體健康，知情同意，自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往確診或懷疑有頸椎病、頭痛病史。

2 樣本量計(jì)算 據(jù)已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺術(shù)后頭痛不適的發(fā)生率為44.6%～60.0%[4]，前期調(diào)查于解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心行甲狀腺癌手術(shù)患者204例，其中164例患者主訴術(shù)后出現(xiàn)頭痛不適癥狀，甲狀腺術(shù)后頭痛不適的發(fā)生率達(dá)80%。根據(jù)單組樣本率的檢驗(yàn)樣本量估計(jì)公式：

以α=0.05，β=0.15，以及預(yù)試驗(yàn)所掌握的δ估算(δ=35.4%)，樣本量最低為18例，本研究共納入20例志愿者進(jìn)行研究，其中男性5例，女性15例。

3 頸動脈血流動力學(xué)指標(biāo)檢測方法 使用GE LOGIQ P3 Expert彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～12 MHz，對志愿者頸總動脈中段平滑處和V1段椎動脈平滑處的血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。志愿者采用頸過伸仰臥位，肩背部墊高，頭部盡量后仰，使下頦、氣管、胸骨接近直線，并由手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士共同確定，見圖1。在采取 該 體 位10 min、20 min、30 min、40 min、50 min時(shí)在同一部位、同一角度通過頸動脈多普勒分別測量雙側(cè)頸總動脈和椎動脈峰值收縮速度、舒張末期流速、平均速度、動脈直徑和血流量，確定頸過伸體位是否影響頸動脈血流量、血流速度。

圖1 頸過伸仰臥位示意圖Fig.1 Supine position with neck hyperextension

4 術(shù)后頭痛不適的觀察 實(shí)驗(yàn)期間隨時(shí)記錄志愿者感覺頭痛不適時(shí)間、癥狀，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估頭痛不適嚴(yán)重程度[6]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0進(jìn)行研究資料分析。觀測資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，以表示。同組內(nèi)前后比較采用差值t檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為t)。不同時(shí)間點(diǎn)頸動脈平均血流速度、收縮期峰值流速、舒張期流速(cm/s)以及血流量的比較采用趨勢檢驗(yàn)，以平均值為截點(diǎn)進(jìn)行兩分類轉(zhuǎn)化后行Cochran Armitage 趨勢檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為Cochran Armitage 趨勢χ2)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。兩組間比較為χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為χ2)。此外，相關(guān)性分析為Spearman相關(guān)檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè)檢驗(yàn))。

結(jié) 果

1 頸過伸臥位雙側(cè)頸動脈血流動力學(xué)變化 觀察顯示，隨著頸過伸臥位時(shí)間延長，左右頸總動脈、左右椎動脈的平均血流速度、血流量、收縮期峰值流速均明顯下降，舒張末期流速變化不明顯(P＞0.05)，提示頸過伸體位對雙側(cè)頸動脈血流有一定的影響，見表1。以0 min為基線，10 min、20 min、30 min、40 min、50 min時(shí)頸動脈血流指標(biāo)分別與基線比較，發(fā)現(xiàn)從30 min開始血流指標(biāo)有變化，40 min時(shí)除左右頸總動脈、左右椎動脈舒張末期流速差異和右椎動脈血流指標(biāo)差異不明顯外，其他血流指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，50 min時(shí)除左右頸總動脈、左右椎動脈舒張末期流速差異和左頸總收縮期峰值流速差異不明顯外，其他血流指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 20名志愿者模擬甲狀腺術(shù)中體位頸動脈平均血流速度、收縮期峰值流速、舒張期流速以及血流量變化Tab.1 Changes of average carotid blood flow velocity, peak systolic velocity, diastolic velocity, and blood flow of 20 volunteers in simulated position during thyroid surgery

表2 各組內(nèi)頸動脈平均血流速度、收縮期峰值流速、舒張末期流速以及血流量的比較Tab.2 Comparison of average carotid blood flow velocity, peak systolic velocity, end-diastolic velocity and blood flow in each group

2 頸過伸體位頭痛不適情況 頸過伸臥體位20～50 min內(nèi)出現(xiàn)頭痛不適志愿者13例(VAS評分＞0分即為頭痛不適)，其頭痛不適發(fā)生率為65%，20 min時(shí)，65%觀察者出現(xiàn)中度疼痛；40 min時(shí)，重度疼痛者占40%，隨著臥位時(shí)間延長，疼痛程度加重，發(fā)生率升高(P＜0.05)，見表3。后期追蹤有6例志愿者主訴試驗(yàn)結(jié)束后有頭痛不適癥狀持續(xù)1～2 d。

表3 頸過伸體位不同時(shí)段頭痛不適情況(n, %)Tab.3 Headache and discomfort in different periods of hyperextension position (n, %)

3 頭痛不適與頸動脈血流動力學(xué)變化的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，隨著頸過伸體位時(shí)間延長，頭痛不適程度與左椎平均流速、左椎血流量、左椎收縮期峰值流速、右頸總血流量及右椎收縮期峰值流速均呈負(fù)相關(guān)，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 20名志愿者頭痛不適情況與雙側(cè)頸動脈不同時(shí)段血流變化比較Tab.4 Comparison of headache discomfort and blood flow changes of bilateral carotid arteries in 20 volunteers

討 論

本研究連續(xù)觀察了頸過伸體位時(shí)頸動脈血流量、平均速度、收縮期峰值速度、舒張期流速的變化，提示頸過伸體位對雙側(cè)頸動脈血流有一定的影響?？赡苁且?yàn)轭i過伸體位影響了頸動脈正常解剖構(gòu)型，血管受到一定的壓迫而變形，影響頸動脈血流。隨著頸過伸體位時(shí)間延長，頸動脈血流動力學(xué)變化越來越明顯，最終影響患者腦部的血液供應(yīng)[7]。有學(xué)者指出甲狀腺手術(shù)需對手術(shù)部位進(jìn)行充分暴露，頸部長時(shí)間保持過伸體位，會造成頭頸部血管遭受嚴(yán)重?cái)D壓[8]。Sara?o?lu等[9]通過頸動脈多普勒檢查和局部氧飽和度變化闡明與甲狀腺手術(shù)期間頭部定位有關(guān)的腦血流變化，結(jié)果顯示手術(shù)結(jié)束時(shí)頸動脈血流量減少了35%。同樣，趙城等[10]對113例甲狀腺手術(shù)患者使用彩色多普勒超聲診斷儀探查時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中頸過伸體位可引起椎動脈血流動力學(xué)改變，血流速度降低，血流量減少。

本研究中有13名志愿者50 min內(nèi)出現(xiàn)頭痛不適，發(fā)生率高達(dá)65%。后期追蹤發(fā)現(xiàn)有6名志愿者主訴在試驗(yàn)結(jié)束后仍然有頭痛不適癥狀，持續(xù)1～2 d。良好的暴露是手術(shù)成功的前提[11]，但部分學(xué)者認(rèn)為頭頸部過度后仰使穿過橫突孔的椎動脈扭曲、受壓迫，位于腦干的前庭系統(tǒng)對缺血非常敏感，因此椎基底動脈供血不足時(shí)，常出現(xiàn)頭痛不適等臨床癥狀[12]。本研究觀察到甲狀腺術(shù)后頭痛不適與頸過伸體位相關(guān)，且隨著頸過伸體位時(shí)間延長，頭痛不適程度增加。Park等[13]在研究中指出頸過伸體位會影響患者腦部的血液供應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生頭痛不適。另外，頭頸后仰及手術(shù)刺激可直接激惹椎動脈壁上的交感神經(jīng)，使椎動脈痙攣，從而產(chǎn)生頭暈、頭痛、惡心嘔吐等癥狀[14]。

國內(nèi)部分學(xué)者根據(jù)患者的頸部長短、體形、體位擺放時(shí)機(jī)等進(jìn)行術(shù)中體位調(diào)整，麻醉前將海綿墊置于肩背部下，并在頸部下置一長圓形頸墊，將頭部墊高，使其自然下垂至剛接觸手術(shù)臺為宜，最終觀察組的術(shù)中體位耐受性強(qiáng)于對照組，術(shù)后頭痛不適發(fā)生率均明顯低于對照組[15-17]。王秀宇等[18]采取個性化頸過伸體位有效改善椎動脈血流動力學(xué)，減少了術(shù)后頭痛不適的發(fā)生。程蕾和張科研[19]提出采取術(shù)中體位保護(hù)取代術(shù)前體位訓(xùn)練，即使用U型枕承托于頸下，迎合患者頸過伸體位時(shí)頸肩背部的生理彎曲，以期達(dá)到減輕術(shù)后頭痛不適的目的。這也從側(cè)面表明與我們的研究結(jié)果一致。

綜上所述，本研究證明頸過伸體位對頸動脈血流動力學(xué)有一定的影響，且與甲狀腺患者術(shù)后頭痛不適相關(guān)，為今后采取針對性的護(hù)理措施，減少患者頭痛不適提供了依據(jù)。為避免產(chǎn)生偏倚，本研究對重要混雜因素進(jìn)行了控制。試驗(yàn)中選擇的研究對象年齡控制在20～30歲，主要是考慮到年齡、頸動脈血管狀態(tài)(斑塊)及其他基礎(chǔ)疾病對血管流速、流量及術(shù)后頭痛存在影響。但研究對象為20～30歲健康人群，其與真實(shí)甲狀腺患者在年齡、麻醉方式方面有差異。同時(shí)頭痛的主觀感受閾值及耐受程度因人而異，研究所得結(jié)果有待進(jìn)一步探討。可以嘗試通過減少頸部過伸的時(shí)間或降低頸部過伸的角度減輕患者術(shù)后的癥狀，這仍需進(jìn)一步的研究。