王衛(wèi)群 鄭方方 楊菁 白燕慧 王豪

有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)是一種有效矯正高度近視的方法[1，2]，術(shù)后患者可以獲得較好的安全性、有效性和穩(wěn)定的視覺質(zhì)量[3，4]。目前臨床上使用廣泛的有晶狀體眼后房型人工晶狀體是STAAR Surgical 生產(chǎn)的眼內(nèi)接觸鏡（Implantable collamer lens，ICL），這種ICL是一種后房睫狀溝固定的人工晶狀體，雖然目前使用的ICL型號在人工晶狀體中心光學(xué)區(qū)設(shè)計(jì)有一個直徑360 μm的圓孔，使得房水可以遵循正常的生理循環(huán)途徑，免去了以往型號ICL植入前需要周邊虹膜切除，防止瞳孔阻滯性眼壓升高。但是ICL植入術(shù)后前房角仍發(fā)生改變，存在一些潛在并發(fā)癥，如瞳孔阻滯、高眼壓、色素播散綜合征和閉角型青光眼等[5]。為了探討ICL植入術(shù)后眼的前房角結(jié)構(gòu)形態(tài)改變及相關(guān)影響因素，本研究使用Visante眼前段光學(xué)相干斷層成像（OCT）測量患者術(shù)前、術(shù)后鼻側(cè)和顳側(cè)前房角度數(shù)及術(shù)后ICL拱高，觀察術(shù)后前房角的變化，分析術(shù)后前房角度數(shù)與ICL拱高、術(shù)前等效球鏡度（SE）、眼軸長度、角膜水平直徑（白到白距離）、前房深度、前房容積、水平角膜曲率、術(shù)前前房角和ICL直徑的相關(guān)性。為臨床工作中ICL植入術(shù)適應(yīng)證的選擇和術(shù)后觀察，提供一些參考。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～45歲；②屈光狀態(tài)穩(wěn)定：1年內(nèi)變化≤0.5 D；③近視且角膜較薄不能行角膜屈光手術(shù)者；④術(shù)前最佳矯正視力（BCVA）>0.5；⑤中央前房深度≥2.8 mm；⑥前房角開放；⑦角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2 000/mm2；⑧眼壓正常；⑨同意手術(shù)，自愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高眼壓、白內(nèi)障、葡萄膜炎、黃斑病變、視網(wǎng)膜脫離和圓錐角膜等病變；②哺乳期或妊娠期等全身情況不能耐受手術(shù)者；③具有全身系統(tǒng)免疫性疾病；④對手術(shù)期望值很高，不愿意自行承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者；⑤超高度近視，ICL不能矯正者；⑥術(shù)后無法按時(shí)進(jìn)行復(fù)診者。

連續(xù)收集2018年9月至2019年2月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科屈光中心接受有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)矯正的近視患者81 例，雙眼近視患者選擇右眼數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)，單眼近視患者手術(shù)眼數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)，共計(jì)81例（81眼），其中男30例，女51例，年齡18～33（24.1±3.9）歲。使用的人工晶狀體是ICL V4c（implantable collamer lens，瑞士STAAR公司）。本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 術(shù)前及術(shù)后檢查

術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查：裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底、小瞳驗(yàn)光、散瞳驗(yàn)光、裸眼視力、最佳矯正視力、眼部B超（天津邁達(dá)醫(yī)學(xué)科技有限公司MD-2400S）、眼軸測量（德國Carl Zeiss公司）、角膜內(nèi)皮鏡（日本拓普康公司）、Visante眼前段OCT（德國Carl Zeiss公司）、Sirius地形圖（意大利CSO公司）、OrbscanⅡ地形圖（美國博士倫公司）和全視網(wǎng)膜鏡檢查，必要時(shí)給予眼底OCT等其他檢查。術(shù)后 2 h、6～8 h常規(guī)進(jìn)行裂隙燈顯微鏡、眼壓檢查，觀察患者病情。術(shù)后2 h，對于術(shù)眼眼壓>30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，術(shù)眼前房適量放液，并密切監(jiān)測患者眼壓情況。術(shù)后1 d、2周、1個月、3 個月和6 個月復(fù)診，常規(guī)進(jìn)行裂隙燈顯微鏡、眼壓、電腦驗(yàn)光和裸眼視力檢查。術(shù)后1 d、1個月和6個月除進(jìn)行常規(guī)檢查外，還需進(jìn)行Visante眼前段OCT檢查。

圖1.近視患者有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)后的眼前段OCT顳側(cè)房角檢查圖像Figure 1.The anterior segment OCT examination image showing the temporal chamber angle of the myopia patient after ICL implantation surgery.OCT,optical coherence tomography;ICL,implantable collamer lens.

1.3 手術(shù)過程

所有手術(shù)均由我院同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。手術(shù)過程如下：①表面麻醉后，行結(jié)膜囊沖洗，常規(guī)消毒鋪巾，貼護(hù)皮膜；②在推注器艙頭中注滿BBS，用海綿頭將ICL取出，置于推注器艙頭中，用晶狀體鑷調(diào)整ICL至合適位置，將推注器艙頭安裝在推注器上；③置開瞼器，用穿刺刀于顳側(cè)角膜緣行3.0 mm透明角膜隧道切口；④用推注器將ICL注入前房，向前房內(nèi)注入適量透明質(zhì)酸鈉，用調(diào)位溝將ICL的4個襻調(diào)入睫狀溝內(nèi)；⑤調(diào)整ICL到合適位置，散光型ICL依據(jù)晶狀體散光軸向旋轉(zhuǎn)圖進(jìn)行調(diào)整；⑥用BBS充分置換出黏彈劑，調(diào)整眼壓；⑦結(jié)膜下注射適量慶大霉素和地塞米松；⑧結(jié)膜囊點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液，包扎術(shù)眼，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

收集患者的一般資料，包括術(shù)前SE、眼軸長度、水平角膜直徑（白到白）、前房深度、前房容積、水平角膜曲率和眼壓。使用Visante眼前段OCT系統(tǒng)自帶的IC-Angle和ACAngle程序?qū)颊咝g(shù)前、術(shù)后鼻側(cè)和顳側(cè)前房角進(jìn)行測量，測量中央前房深度和術(shù)后拱高。按照Pavlin房角測定法測量房角結(jié)構(gòu)（見圖1）：前房角度數(shù)（Anterior chamber angle，ACA）：以鞏膜突為端點(diǎn)（標(biāo)記為A點(diǎn)），沿著角膜內(nèi)皮表面向前延長500 μm一點(diǎn)（標(biāo)記為B點(diǎn)），從此點(diǎn)向虹膜做垂直于角膜內(nèi)皮的直線，于虹膜相交點(diǎn)為另一點(diǎn)（標(biāo)記為C點(diǎn)），以房角隱窩為頂點(diǎn)（標(biāo)記為O點(diǎn)），B、C兩點(diǎn)與O點(diǎn)形成的夾角，即為前房角度數(shù)。用系統(tǒng)自帶程序測量術(shù)后ICL拱高（見圖2），ICL拱高為術(shù)后人工晶狀體后表面到自身晶狀體前表面之間的距離。

圖2.近視患者有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)后Visante眼前段OCT拱高檢查圖像Figure 2.The Visante anterior segment OCT examination image showing the vault of the myopia patient after ICL implantation surgery.OCT,optical coherence tomography;ICL,implantable collamer lens.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性非隨機(jī)的連續(xù)病例研究。采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，眼前段參數(shù)均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。對患者手術(shù)前后不同時(shí)間各項(xiàng)參數(shù)的變化比較采用重復(fù)測量方差分析，任意兩時(shí)間點(diǎn)比較采用 Bonferroni檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

81 例（81 眼）近視患者術(shù)前SE 為-5.00～ -12.75（-9.36±1.94）D，眼軸長度為25.3～29.8（27.18±1.08）mm，角膜水平直徑（白到白）為10.8～12.2（11.52±0.35）mm，前房深度平為2.8～3.8（3.09±0.22）mm，前房容積平均為129～257（185.6±36.4）mm3，角膜水平曲率平均為40.00～46.60（42.77±1.42）D。

2.2 ICL植入患者鼻側(cè)和顳側(cè)ACA

術(shù)前鼻側(cè)和顳側(cè)ACA對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1 d鼻側(cè)和顳側(cè)ACA比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.313，P=0.025），顳側(cè)ACA較鼻側(cè)稍寬。術(shù)后1 個月鼻側(cè)和顳側(cè)ACA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.271，P=0.210）。術(shù)后6 個月鼻側(cè)和顳側(cè)ACA對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.640，P=0.107）。

鼻側(cè)術(shù)后ACA與術(shù)前對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=268.73，P<0.001），鼻側(cè)術(shù)后ACA較術(shù)前減少45%～50%。術(shù)后1 d、1 個月和6 個月鼻側(cè)ACA任意兩時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。顳側(cè)術(shù)后ACA與術(shù)前對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=333.40，P<0.001），顳側(cè)ACA較術(shù)前減少44%～49%。術(shù)后1 d、1個月和6個月顳側(cè)ACA任意兩時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 ICL植入患者術(shù)后拱高

按照OrbscanⅡ角膜地形圖所測白到白距離和前房深度，在ICL在線計(jì)算網(wǎng)站上輸入相關(guān)數(shù)據(jù)，選擇系統(tǒng)推薦的ICL直徑?？傆?jì)3例（3眼）ICL型號偏大并進(jìn)行了及時(shí)處理。這3例患者情況如下：第1例患者散光ICL，術(shù)后1 d眼前段OCT測得拱高為1 550 μm，中央前房深度1.94 mm，全周前房角開放，虹膜高度膨隆，出于術(shù)后長期安全角度考慮，給予患者更換散光ICL。第2 例患者植入ICL，術(shù)后1 d拱高1 030 μm，周邊前房角狹窄（12～15°），12 點(diǎn)位～2 點(diǎn)位房角關(guān)閉，進(jìn)行ICL調(diào)位（ICL 放置于垂直位）。第3 例患者植入ICL，術(shù)后1 d拱高1 250 μm，虹膜高度膨隆，前房淺，周邊前房角<15°，進(jìn)行ICL調(diào)位（垂直位）。后續(xù)將這3 例患者進(jìn)行ICL置換或ICL調(diào)位處理之后的拱高納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

表1.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)前和術(shù)后鼻側(cè)與顳側(cè)前房角（°）比較Table 1.Comparison of ACA (°) between nasal and temporal sides before and after ICL implantation

表2.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)后鼻側(cè)前房角與術(shù)前眼前段參數(shù)和拱高的相關(guān)性分析Table 2.Correlation between postoperative nasal anterior chamber angle and anterior segment parameters and vault after ICL implantation

ICL植入術(shù)后1 d、1 個月、6 個月拱高分別為（640±180）（540±150）（530±160）μm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=54.14，P<0.001）。隨訪期內(nèi)術(shù)后 1個月拱高較術(shù)后1 d下降趨勢明顯，術(shù)后6個月拱高較術(shù)后1個月拱高下降趨勢明顯減緩。

2.4 ICL植入患者眼壓

術(shù)前患者眼壓為（15.3±2.9）mmHg，術(shù)后1 d、1個月、6個月眼壓分別為（15.6±3.4）（14.9±2.5）（14.8±2.2）mmHg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.102，P=0.358），術(shù)后眼壓沒有因前房角變窄而有所變化。

2.5 ICL植入術(shù)后前房角與眼前段參數(shù)和拱高相關(guān)性分析

本研究中有2例（2眼）患者進(jìn)行了ICL調(diào)位（ICL放置于垂直位），這2例患者術(shù)后前房角不納入統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性分析。

ICL植入術(shù)后1 d、1個月和6個月鼻側(cè)ACA與術(shù)前前房容積、前房深度和術(shù)前ACA呈正相關(guān)；與ICL直徑、拱高、術(shù)前SE、眼軸長度、水平角膜曲率和水平角膜直徑?jīng)]有相關(guān)性（見表2）。ICL植入術(shù)后1 d、1個月和6個月顳側(cè)ACA與術(shù)前前房容積、前房深度和術(shù)前ACA呈正相關(guān)；與ICL直徑、拱高、術(shù)前SE、眼軸長度、水平角膜曲率和角膜水平直徑?jīng)]有相關(guān)性（見表3）。

3 討論

近視是臨床上屈光不正中最常見的一種類型，已成為世界各地普遍影響人們正常生活質(zhì)量的公共衛(wèi)生問題。Morgan等[6]一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在年輕人中，近視患病率可達(dá)80%～90%，其中高度近視患病率可達(dá)10%～20%。隨著近視人數(shù)的增加，選擇屈光手術(shù)進(jìn)行近視矯正的人數(shù)也逐漸增多。激光角膜屈光手術(shù)主要通過切削角膜改變曲率從而達(dá)到矯正屈光不正的目的，其局限性在于患者近視度數(shù)越高，所需切削的角膜越多。過度的切削角膜可能導(dǎo)致術(shù)后角膜發(fā)生醫(yī)源性擴(kuò)張，也會造成患者光學(xué)質(zhì)量的下降[7]，因此對于一些高度近視、角膜厚度相對較薄患者，角膜屈光手術(shù)可能不是最佳選擇，而后房型人工晶狀體植入術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。

前房角為周邊角膜與虹膜根部之間的夾角，是房水排出眼球的主要通道。前房角的寬窄與關(guān)閉對青光眼的診斷、分類及治療有著重要意義[8]。以往常通過前房角鏡檢查對前房角進(jìn)行評估，允許觀察者直接觀察虹膜、角膜和前房角結(jié)構(gòu)的關(guān)系。然而，前房角鏡檢查是一種主觀技術(shù)，不能進(jìn)行定量評估，對進(jìn)行臨床科研研究存在著局限性[9]。隨著高頻超聲生物顯微鏡（UBM）和眼前段OCT成像設(shè)備在眼前段結(jié)構(gòu)中的應(yīng)用，前房角結(jié)構(gòu)有了更客觀的評估。眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（AS-OCT）是一種在體內(nèi)可以快速獲得圖像的非侵入性技術(shù)，不需要接觸患者眼球，具有成像率高、方便、快捷和安全等優(yōu)點(diǎn)。本研究使用Visante眼前段OCT對術(shù)后患者前房角進(jìn)行隨訪觀察，患者無不適感，隨診率較高。

表3.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)后顳側(cè)前房角與術(shù)前眼前段參數(shù)和拱高的相關(guān)性分析Table 3.Correlation between postoperative temproal anterior chamber angle and anterior segment parameters and vault after ICL implantation

小梁網(wǎng)是房水濾過的主要通道，位于鞏膜嵴和Schwalbe線之間，其中后2/3 小梁網(wǎng)為主要功能濾過區(qū)。Fernández-Vigo等[10]使用傅里葉域光學(xué)相干斷層掃描（FD-OCT）對1006 名健康受試白人小梁網(wǎng)（Trabecular meshwork，TM）的長度進(jìn)行了測量，發(fā)現(xiàn)91%的眼睛TM平均長度為（496.99±92.77）μm，Usui等[11]使用傅里葉域光學(xué)相干斷層掃描（FD-OCT）測量亞洲人TM平均長度為（466.9±60.7）μm。在本研究中，我們以鞏膜突為端點(diǎn)，沿著角膜內(nèi)皮表面向前延長500 μm為一點(diǎn)，從此點(diǎn)向虹膜做垂直于角膜內(nèi)皮的直線，于虹膜相交點(diǎn)為另一點(diǎn)，這兩點(diǎn)與房角隱窩頂點(diǎn)形成的角，即為我們所測量的前房角度數(shù)（ACA），對觀察前房角的關(guān)閉具有重要意義。Tan等[12]研究發(fā)現(xiàn)正常人前房角眼前段OCT測量結(jié)果中，鼻側(cè)和顳側(cè)房角測量重復(fù)性較好，且鼻側(cè)和顳側(cè)房角測量值無明顯差異。這與本研究中使用眼前段OCT測量近視患者術(shù)前鼻側(cè)和顳側(cè)ACA結(jié)果一致，說明術(shù)前患者鼻側(cè)和顳側(cè)的ACA大小無明顯差別。本研究中，患者術(shù)后1 d顳側(cè)ACA平均為24.5°±4.4°，鼻側(cè)ACA平均為23.4°±5.3°，鼻側(cè)和顳側(cè)ACA對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.313，P=0.025），術(shù)后1 d顳側(cè)ACA較鼻側(cè)稍寬。我們分析這可能與所有眼睛手術(shù)切口及手術(shù)操作均在顳側(cè)有關(guān)，手術(shù)操作對顳側(cè)虹膜的刺激及顳側(cè)少量黏彈劑的殘留可能會引起顳側(cè)ACA和鼻側(cè)ACA的輕微差異。在術(shù)后1 個月隨訪時(shí)，患者鼻側(cè)和顳側(cè)ACA對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.271，P=0.210），術(shù)后6 個月時(shí)，患者鼻側(cè)和顳側(cè)ACA對比差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.640，P=0.107），說明在切口愈合和眼內(nèi)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定后，鼻側(cè)和顳側(cè)ACA應(yīng)該是沒有明顯差異的。我們還發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1 d、1個月和6個月顳側(cè)ACA兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)，術(shù)后 1 d、1個月和6個月鼻側(cè)ACA兩兩比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明鼻側(cè)和顳側(cè)ACA在術(shù)后隨訪期內(nèi)是基本穩(wěn)定的，沒有明顯近一步的狹窄或者變寬。

本研究中，使用Visante眼前段OCT對患者前房角進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示鼻側(cè)和顳側(cè)術(shù)后ACA與術(shù)前對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后ACA較術(shù)前明顯減少，術(shù)后鼻側(cè)ACA較術(shù)前減少45%～50%，顳側(cè)ACA較術(shù)前減少44%～49%。我們的這一結(jié)果與Chung等[13]研究結(jié)果大致相同。先前研究指出前房角在術(shù)后1 個月時(shí)保持穩(wěn)定[13，14]，但在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后1個月和術(shù)后1 d時(shí)的ACA差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明術(shù)后1 d時(shí)的ACA極有可能已達(dá)到相對穩(wěn)定狀態(tài)。因此我們認(rèn)為：在術(shù)后1 d對患者前房角開放狀態(tài)進(jìn)行評估，對于拱高較高的術(shù)后1 d ACA極小或者前房角大范圍關(guān)閉（>180°）的患者，可進(jìn)行ICL調(diào)位或者更換，以防止術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的出現(xiàn)。

本研究中，患者術(shù)前和術(shù)后眼壓沒有明顯差異，可以說明術(shù)后眼壓沒有因?yàn)榍胺拷堑臏p小而升高。在不同光照條件下，ICL術(shù)后患者拱高存在差異，拱高的變化與瞳孔大小有關(guān)[15]。因此為盡量避免瞳孔大小對所測結(jié)果的影響，本研究中，我們由同一位檢查醫(yī)師在相同光線條件下使用Visante眼前段OCT對患者術(shù)后進(jìn)行圖像采集，采集時(shí)使術(shù)后6個月、1個月、1 d時(shí)3個時(shí)間點(diǎn)檢查時(shí)的瞳孔大小盡可能一致。研究發(fā)現(xiàn)隨訪期內(nèi)術(shù)后1個月較術(shù)后1 d拱高下降趨勢明顯，此后隨著時(shí)間推移，術(shù)后6個月的拱高較術(shù)后1個月下降趨勢明顯減緩。在術(shù)后1 d到術(shù)后1個月的這段時(shí)間中拱高下降顯著，我們分析其原因可能是由于術(shù)后早期前房內(nèi)可能殘留少許黏彈劑，隨著房水循環(huán)和黏彈劑的代謝，拱高隨之下降；此外，早期ICL植入眼內(nèi)后自身眼睛進(jìn)行的生理性調(diào)節(jié)以及早期部分ICL襻的位置可能不在睫狀溝之中，隨著位置的逐漸改變，可能會引起拱高下降，具體機(jī)制有待進(jìn)一步的探究。我們研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICL植入術(shù)后ACA與術(shù)前前房容積、前房深度和術(shù)前ACA呈正相關(guān)，其中與術(shù)前ACA相關(guān)性更高。與ICL直徑、拱高、術(shù)前SE、眼軸長度、水平角膜曲率和水平角膜直徑?jīng)]有相關(guān)性。因此，我們認(rèn)為應(yīng)該重視患者術(shù)前前房角的評估，對于術(shù)前前房角較窄的患者，慎重進(jìn)行手術(shù)，以避免術(shù)后潛在并發(fā)癥的發(fā)生。Shaffer房角分級法中指出3級房角和4級房角不可能關(guān)閉，根據(jù)這一分類，我們研究中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后房角較術(shù)前減少44%～50%，因此我們認(rèn)為患者術(shù)前ACA在40°以上為術(shù)前前房角的相對安全范圍，同時(shí)應(yīng)當(dāng)評估術(shù)前虹膜根部附著的位置及虹膜形態(tài)，在術(shù)前患者篩查時(shí)應(yīng)加入前房角評估這一項(xiàng)目，以避免術(shù)后房角過窄。這對患者術(shù)后前房角的長期安全有著重要意義。

綜上所述，患者術(shù)后ACA較術(shù)前明顯減少，術(shù)后ACA大小與術(shù)前ACA呈正相關(guān)，應(yīng)當(dāng)重視患者術(shù)前前房角的評估。隨訪期內(nèi)患者ACA基本穩(wěn)定，沒有進(jìn)一步的變窄。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王衛(wèi)群：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。鄭方方：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。楊菁、白燕慧、王豪：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修