徐大偉，刁玉領，惠磊，周文科

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)455000）

煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）是指通過腦血管造影發(fā)現(xiàn)大腦前、中動脈起始部位及雙側頸動脈虹吸收部位閉塞或嚴重狹窄，軟腦膜、穿動脈代償增生，生成以腦底異常血管網(wǎng)為特點的慢性腦血管閉塞性疾??；由于在血管造影中腦底血管呈現(xiàn)出極像吸煙時吐出的煙霧形狀，故稱為MMD。該疾病發(fā)病機制尚不清楚，可能與顱內出血、短暫性腦缺血、遺傳等因素相關[1]。目前治療MMD疾病多采用血管重建術治療，顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術（STAMCA）是通過直接旁路將顱內血管和顱外血管相連接；腦-硬腦膜-動脈-肌肉血管融合術(EDAMS)、腦-硬腦膜-肌肉-血管融合術（EDMS）是采用間接旁路將Willis環(huán)、大腦內側血管分支及硬腦膜血管吻合建立側支循環(huán)，改善血供[2]。本文旨在觀察STA-MCA聯(lián)合EDMS血管重建手術治療MMD患者的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2020年10月收治的87例MMD患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組43例，男20例，女23例；年齡25～58歲，平均（41.50±6.19）歲；病程2～7個月，平均（4.51±0.68）個月。觀察組44例，男19例，女25例；年齡26～57歲，平均（41.53±6.21）歲；病程1～7個月，平均（4.02±0.69）個月。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：所有患者均符合MMD診斷標準[3]，具備手術指征，腦血流動力學異常；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：合并動脈粥樣硬化、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、顱內惡性腫瘤、腦膜炎；末次顱內出血低于3個月；末次腦梗死低于6周。

1.2 方法 對照組給予EDAMS治療，患者全麻，仰臥位，采用軟墊將肩部墊高，頭偏向非手術側，在額顳骨交界處切開皮膚，分離顳淺動脈，從主干近端游離至8～9 cm，充分保留血管兩側的結締組織瓣；將切口延長至翼點，皮肌瓣游離并向前下方向翻折，以防止骨瓣折斷時損傷腦膜中動脈，懸吊硬腦膜；沿著腦膜中動脈雙側將硬腦膜切開，按照放射狀、分葉狀形態(tài)剪開硬腦膜；隨后將腦溝蛛網(wǎng)膜挑開，顳肌、腦膜中動脈、顳淺動脈平鋪在腦表面，鄰接處與硬膜縫合固定；術畢，進行骨瓣復位固定，逐層縫合切口。

觀察組給予STA-MCA聯(lián)合EDMS治療，患者全麻，仰臥位，頭向非手術側偏70～80°；鈍性分離帽狀腱膜下結締組織，逆向分離顳?。辉陲D骨部鉆孔，沿著顳上線做一個8 cm×10 cm的骨窗，充分避開腦膜中動脈主干及其分支，去除部分顳骨，剪開硬腦膜，在皮質表面游離出直徑為（0.8～1.0）mm的受體血管，同時選擇適宜的顳淺動脈頂支和額支進行端側吻合操作；隨后沿著腦膜中脈主干和分支雙側將硬腦膜剪開，翻轉貼于骨窗腦表面處，顳肌貼于腦表面，骨窗邊緣進行縫合固定；術畢，固定回納骨瓣，逐層縫合皮下組織和皮膚。

1.3 觀察指標（1）療效：顯效為臨床癥狀顯著改善，短暫性腦缺血癥狀（TIA）發(fā)作頻次降低＞90%或不發(fā)

作，神經(jīng)功能恢復正常；有效為臨床癥狀好轉，TIA發(fā)作頻次降低40%～90%，神經(jīng)功能恢復不顯著；無效為TIA發(fā)作頻次降低＜40%，臨床癥狀無改善。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）腦血流狀態(tài)：治療前和治療后1個月采用頭顱CT灌注成像檢查大腦前動脈腦血流量(CBF)、達峰時間(TTP)、脈壓及血流峰值。（3）患者愈后狀態(tài)及并發(fā)癥：治療后1個月使用改良Rankin量表（mRS)評估患者預后不良情況，評分范圍為0～6分，無任何癥狀為0分；有臨床癥狀但無殘疾，不影響日常工作和生活為1分；輕度殘疾，日常生活可自理為2分；中度殘疾，生活難以自理，但可獨自行走為3分；中重度殘疾，行走需攙扶為4分；重度殘疾，完全失去自理能力為5分；死亡為6分。觀察并記錄兩組術后硬膜外血腫、短暫性神經(jīng)功能障礙、頭痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SSPS 21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組44例，顯效27例，有效16例，無效1例，總有效率97.73%；對照組43例，顯效12例，有效23例，無效8例，總有效率981.40%。兩組療效比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后腦血流狀態(tài)比較 治療1個月后觀察組TTP水平低于對照組，CBF、脈壓、血流峰值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者愈后狀況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組mRS評分為（1.25±0.30）分,對照組為（2.58±0.74）分，兩組mRS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組發(fā)生硬膜外血腫2例、短暫性神經(jīng)功能障礙2例、頭痛4例；對照組發(fā)生硬膜外血腫1例，短暫性神經(jīng)功能障礙1例，頭痛3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1兩組患者腦血流狀態(tài)比較（±s）

表1兩組患者腦血流狀態(tài)比較（±s）

組別 n TTP（s） CBF[mL/（100g·min）]脈壓（mmHg） 血流峰值（cm/s）觀察組 治療前 44 8.59±0.82 19.05±3.20 20.06±7.14 101.83±15.75治療后 44 6.94±0.50 25.18±4.16 36.85±10.22 178.20±18.12對照組 治療前 43 8.61±0.83 19.11±3.25 20.08±7.15 101.89±15.77治療后 43 7.33±0.62 22.63±3.59 27.34±9.54 136.92±16.77

3 討論

MMD是一種進展性疾病，該疾病不同時期會出現(xiàn)顱內出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等病理變化[4]，其手術治療的最終目的是利用直接或間接血管重建，改善患者腦部供血狀況和神經(jīng)功能，促使其恢復正常。EDAMS是最為常見的間接血管重建手術，其可通過動脈血管建立側支循環(huán)，為缺血腦組織提供良好血供，對MMD近期療效較好，但EDAMS術易受側支循環(huán)血管管徑、腦血管痙攣等因素影響，重新建立的血運會在術后出現(xiàn)堵塞而影響患者遠期療效[5]。

本研究顯示，觀察組TTP、CBF、脈壓、血流峰值、mRS評分均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)STA-MCA聯(lián)合EDMS治療，可顯著改善患者腦血流動力學，降低預后不良情況的發(fā)生。STA-MCA屬于直接血運重建術，可直接提高病變部位的血流灌注，加強腦血管儲備能力和半暗帶功能，增強患者對腦血管不良事件的耐受程度[6]。EDMS是一種安全、有效的血管重建術，是以顳淺動脈作為供體血管，在術中將顳淺動脈和大腦中動脈分支相吻合，進而降低腦部再出血、缺血癥狀的發(fā)生[7]。STA-MCA聯(lián)合EDMS通過直接和間接血管重建，可建立有效的側支循環(huán)，改善腦部供血，降低血管重塑的血流壓力，進而有效的改善患者的腦血管血流動力學及腦部缺血缺氧狀態(tài)，改善腦細胞能量代謝能力，降低出血風險和預后不良事件的發(fā)生[9]。研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，說明STA-MCA聯(lián)合EDMS通過打開蛛網(wǎng)膜通道和硬膜直接與大腦皮質表面相接觸，利用枕動脈和顳淺動脈建立病變部位腦組織側支循環(huán)，從而改善患者腦血流狀態(tài)，提升臨床療效。

綜上所述，STA-MCA聯(lián)合EDMS可顯著改善MMD患者的腦血流動力學，提高臨床療效，降低預后不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率。