汪紅林，許生領(lǐng)，魏龍雨，賈其余

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院 安徽省合肥市第二人民醫(yī)院骨科，合肥 230011

髖部骨折已造成影響人類生命健康重要的公共衛(wèi)生問題之一，世界范圍內(nèi)每年至少有166萬人患有髖部骨折，到2050年患者將進(jìn)一步增加到626萬人；研究顯示股骨粗隆間骨折占髖部骨折的42%，且占其醫(yī)療費(fèi)用的44%[1-3]。目前學(xué)界一直認(rèn)為外科手術(shù)是治療老年股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，如何使骨折部位得到良好的復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定，從而促進(jìn)患者的早期活動(dòng)和康復(fù)鍛煉，一直是臨床治愈患者的目標(biāo)[4]。據(jù)報(bào)道，應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)具有良好的臨床治療效果，但由于短PFNA為直釘，在部分股骨前弓較大的患者應(yīng)此術(shù)會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥和后遺癥，如股骨近端與解剖結(jié)構(gòu)不匹配，大腿近端術(shù)后疼痛以及主釘遠(yuǎn)端應(yīng)力性骨折等。為了解決上述這些弊端，一種叫作解剖型髓內(nèi)釘(ZNN)的新型植入物被廣泛應(yīng)用，研究表明這種新型的植入物適應(yīng)了股骨近端的整個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，具有良好的治療效果[5-7]。本研究回顧性分析ZNN與PFNA技術(shù)治療股骨粗隆間骨折效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年10月至2019年10月合肥市第二人民醫(yī)院骨科收治的65例患有單側(cè)股骨粗隆間骨折患者的病歷資料，其中應(yīng)用ZNN手術(shù)治療32例，行PFNA手術(shù)治療33例。ZNN組男性14例，女性18例；年齡范圍65～83歲，年齡(74.4±6.1)歲；左側(cè)19例，右側(cè)13例；骨折類型根據(jù)改良的Evans-Jensen分型[8]：Ⅰ型2例、Ⅱ型4例，Ⅲ型12例，Ⅳ型11例，Ⅴ型3例；術(shù)前23例合并相關(guān)內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病，患者受傷至手術(shù)時(shí)間[(5.1±0.9)d(范圍：3～7 d)。PFNA組男15例，女18例；年齡范圍66～85歲，年齡(76.6±5.8)歲；左側(cè)17例，右側(cè)16例；骨折按改良的Evans-Jensen分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型3例，Ⅲ型14例，Ⅳ型13例，Ⅴ型2例；術(shù)前22例合并相關(guān)內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病，患者受傷至手術(shù)時(shí)間(5.3±1.0)d(范圍:3～8 d)。兩組患者在性別、年齡、骨折的類型、骨折的側(cè)別以及入院到手術(shù)的時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有完整的隨訪資料；(2)年齡≥65歲；(3)單側(cè)新鮮的股骨粗隆間骨折；(4)具有明顯的骨折臨床癥狀及體征；(5)術(shù)前有雙側(cè)髖關(guān)節(jié)對(duì)比X線圖像、髖關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建圖像。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折；(2)病理性骨折；(3)多發(fā)性骨折；(4)合并開放性骨折；(5)其他系統(tǒng)性疾病合并癥患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前處置 65例患者手術(shù)均采取全身麻醉，仰臥位置于牽引床，雙足妥善固定于有保護(hù)軟墊的足架上，置骨盆于水平位，對(duì)抗?fàn)恳胖糜跁?huì)陰部，臀骶部局部墊高3～4 cm，健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲外展固定以利于術(shù)中透視，患肢外展、外旋位持續(xù)牽引后內(nèi)收、內(nèi)旋固定并鎖定牽引架，依據(jù)C臂透視結(jié)果調(diào)整牽引強(qiáng)度，按壓或上抬骨折近、遠(yuǎn)端以及微調(diào)患肢的內(nèi)、外旋及內(nèi)收，盡可能地使骨折斷端復(fù)位良好，頸干角、前傾角接近恢復(fù)正常。如復(fù)位困難或復(fù)位后骨折端再移位，待患肢消毒后可微創(chuàng)切口，點(diǎn)式復(fù)位鉗或骨撥等輔助骨折端復(fù)位。

1.3.2 ZNN組 切口定位于髂前上棘下3 cm與大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上3 cm交點(diǎn)為中點(diǎn)的水平，切口約3 cm，切開皮下軟組織及髂脛束，單指探及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，其偏內(nèi)側(cè)置開口錐開口，插入導(dǎo)向針，C臂透視正側(cè)位見導(dǎo)針位置滿意后，近、遠(yuǎn)端分別予以擴(kuò)髓，選用適宜長(zhǎng)度的ZNN主釘，安置于瞄準(zhǔn)器架后插入髓腔，透視下擬股骨頸拉力釘位置滿意后(正位片位于股骨頭中央偏下位置，側(cè)位片于股骨頭的中央位置)，組裝拉力螺釘套管，銳性切開皮膚至闊筋膜，擰緊導(dǎo)針套管使其與股骨外側(cè)皮質(zhì)充分接觸，鎖定瞄準(zhǔn)器上的末端把手防止拉力螺釘套管退出。鉆入拉力螺釘導(dǎo)向針，透視再次確認(rèn)導(dǎo)針位置良好后，沿拉力套管上方鉆入第二枚帶螺紋導(dǎo)針以防止股骨頭旋轉(zhuǎn)，沿第一枚導(dǎo)向針進(jìn)行擴(kuò)鉆，置入合適長(zhǎng)度的拉力主螺釘后退第二枚防旋螺紋導(dǎo)針，通過拉力釘手柄加壓裝置，行骨折端加壓，置拉力釘手柄水平或垂直后，向主釘內(nèi)擰入防止拉力螺釘旋轉(zhuǎn)的固定螺釘，根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度，沿瞄準(zhǔn)器進(jìn)行遠(yuǎn)端動(dòng)靜態(tài)鎖定，拆除瞄準(zhǔn)器支架，擰入主釘尾帽。沖洗切口，電凝充分止血，逐層縫合切口，無菌敷料固覆蓋切口。

1.3.3 PFNA組 從切口、定位以及主釘?shù)闹萌牖鞠嗤?，不同點(diǎn)在于螺旋刀片由打壓器錘入后，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)加壓螺母收緊螺旋刀片行骨折端加壓。

1.4 其他處理 術(shù)前、術(shù)后嚴(yán)格按抗生素使用指南進(jìn)行預(yù)防感染治療，術(shù)后12 h為預(yù)防下肢深靜脈血栓皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療[9-10]，患者麻醉清醒后及時(shí)指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮等功能鍛煉；術(shù)后3～5 d為髓內(nèi)釘隱形失血高峰，常規(guī)予以復(fù)查血常規(guī)及生化常規(guī)，如血紅蛋白< 70 g/L，可根據(jù)患者實(shí)際情況必要時(shí)及時(shí)給予輸血治療；術(shù)后2周拆線，術(shù)后1、3、6、9個(gè)月復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況，指導(dǎo)患者逐漸進(jìn)行負(fù)重行走，同時(shí)不定期電話隨訪患者。

1.5 手術(shù)觀察指標(biāo)及術(shù)后功能評(píng)定 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，骨折的臨床愈合時(shí)間，拉力螺釘或螺旋刀片切出、退出、穿透股骨頭的數(shù)量，感染以及下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率；統(tǒng)計(jì)術(shù)后6、12個(gè)月門診隨訪時(shí)視覺模擬評(píng)分(VAS)[11]、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[12]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及隨訪情況 65例患者均獲得(12.1±1.7)個(gè)月(范圍：6～18個(gè)月)的隨訪。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量之間比較，ZNN組大于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；兩組患者骨折臨床愈合時(shí)間之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；兩組分別出現(xiàn)2例感染，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及隨訪情況

2.2 術(shù)后第6個(gè)月和第12個(gè)月VAS評(píng)分和Harris評(píng)分 PFNA組中出現(xiàn)1例螺旋刀片退出，兩組患者中均未出現(xiàn)股骨頸拉力螺釘、螺旋刀片切出或穿透股骨頭，均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后6、12個(gè)月患者隨訪時(shí)行髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分，VAS疼痛評(píng)分術(shù)后6個(gè)月ZNN組優(yōu)于PFNA組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，但術(shù)后12個(gè)月兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分中僅疼痛評(píng)分術(shù)后6個(gè)月ZNN組優(yōu)于PFNA組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，術(shù)后12個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2,3。ZNN組典型病例見圖1，PFNA組典型病例見圖2。

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月VAS評(píng)分[M(P25，P75),分]

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月Harris評(píng)分分)

圖1 應(yīng)用解剖型髓內(nèi)釘治療左股骨粗隆間骨折(Evans-Jensen Ⅲ 型)的X線圖：A為術(shù)前；B和C為術(shù)后1周，示骨折復(fù)位及內(nèi)固定滿意；D為術(shù)后6月，示骨折愈合

圖2 應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療左股骨粗隆間骨折(Evans-Jensen Ⅳ 型)的X線圖：A為術(shù)前；B為術(shù)后5天，示骨折復(fù)位及內(nèi)固定滿意；C和D為術(shù)后6月，示骨折愈合

3 討論

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的最新數(shù)據(jù)，截至2019年底，我國(guó)65歲以上老年人17 603萬人，占總?cè)丝诘?2.6%，表明我國(guó)現(xiàn)已進(jìn)入老齡化社會(huì)。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人口髖部骨折的發(fā)生率也隨之提高，而老年性股骨粗隆間骨折間是一種常見的低能量骨折，占髖部骨折42%，如何提高老年髖部骨折的治療效果和遠(yuǎn)期療效以及術(shù)后功能恢復(fù)，已經(jīng)成為當(dāng)今世界的熱門話題和挑戰(zhàn)之一[13-14]。目前股骨粗隆間骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)是外科手術(shù)，良好的骨折復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定穩(wěn)定性，是患者行早期下床及康復(fù)鍛煉減少骨折并發(fā)癥的根本?，F(xiàn)階段研究表明股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)釘與髓外固定相比，髓內(nèi)固定更具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)[15]。美國(guó)骨科矯形外科協(xié)會(huì)[16]推薦的老年股骨粗隆間骨折治療指南明確支持髓內(nèi)固定器械的使用，尤其是對(duì)不穩(wěn)定股骨粗隆間的患者更加推薦。目前隨著微創(chuàng)可視化技術(shù)，新器械的推廣和應(yīng)用，以及快速康復(fù)外科的提出，使越來越多的老年股骨粗隆間骨折患者接受了髓內(nèi)器械治療[17]。

目前對(duì)于對(duì)患者骨折后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前尚無確切數(shù)據(jù)。大多數(shù)研究表明，減少不必要的術(shù)前等待時(shí)間可使股骨粗隆間骨折患者的死亡率明顯降低，但預(yù)留必要的術(shù)前等待時(shí)間，可以充分地評(píng)估患者全身情況以及處理并改善患者基礎(chǔ)性疾病，可以明顯提高患者圍手術(shù)期的安全性[18]。本次回顧性研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前兩組均等待5～6 d，合理、充分的評(píng)估患者全身情況及處理控制基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)安全性明顯得到提升；本報(bào)道在ZNN組與PFNA組在手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，兩組骨折臨床愈合時(shí)間，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，這與國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道[19-20]基本一致，ZNN組術(shù)中C臂透視次數(shù)多、操作步驟尚煩瑣，學(xué)習(xí)曲線明顯延長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)中出血量明細(xì)增多，但在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[21-22]報(bào)道中，兩組上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與術(shù)者對(duì)兩組器械的熟悉度有關(guān)。同時(shí)指出需要密切觀察患者術(shù)后隱性失血，必要時(shí)根據(jù)術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)，合理輸注血液制品。

髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折術(shù)后目前討論最多的是髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端應(yīng)力集中與術(shù)后髖、股部疼痛問題。PFNA為直釘，會(huì)出現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)與股骨近端不匹配、大腿近端術(shù)后疼痛、主釘遠(yuǎn)端應(yīng)力性骨折等問題。為了解決這個(gè)問題，ZNN被研發(fā)，這種新型的植入物適應(yīng)了股骨近端的整個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，短釘?shù)那拾霃綖? 275 mm，前傾角為15°，不同的中心柱(CCD)角度(125°/130°)。拉力螺釘直徑為10.5 mm，以及遠(yuǎn)端分叉設(shè)計(jì)，有效地減輕主釘?shù)倪h(yuǎn)端應(yīng)力集中和術(shù)后疼痛[23-24]。本報(bào)道ZNN 組術(shù)后6個(gè)月 VAS 疼痛評(píng)分、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分中疼痛評(píng)分明細(xì)優(yōu)于 PFNA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。上述差異可能與患者股骨前弓有關(guān)聯(lián)，ZNN髓內(nèi)釘?shù)奶厥馇肮O(shè)計(jì)使其與患者的股骨形態(tài)更加匹配，明顯減少其與股骨外側(cè)皮質(zhì)的接觸，從而減輕術(shù)后疼痛；另外，ZNN釘為減小遠(yuǎn)端應(yīng)力的集中采取了遠(yuǎn)端分叉樣的設(shè)計(jì)，能明細(xì)地減輕術(shù)后患肢的疼痛。最近國(guó)內(nèi)有學(xué)者[25]通過有限元分析比較ZNN與PFNA的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)兩種模型的位移基本一致，但ZNN可降低植入體和骨的應(yīng)力，ZNN植入物在股骨粗隆間骨折的生物力學(xué)上優(yōu)于PFNA。兩組術(shù)后12個(gè)月VAS疼痛評(píng)分、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，可能與患者骨折端已骨性愈合，以及老年人長(zhǎng)期疼痛耐受有關(guān)。

綜上所述，ZNN與PFNA髓內(nèi)釘技術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折均可獲得滿意的臨床療效，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能均良好恢復(fù)，但ZNN髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)且價(jià)格較高，可優(yōu)先考慮使用于股骨前弓明顯增大以及家庭經(jīng)濟(jì)較好的患者，對(duì)于合并有基礎(chǔ)疾病的老年患者應(yīng)優(yōu)先考慮使用PFNA。