劉陽，陳雙喜，朱麗，李建春，葉瑞忠，王立剛，范小明

浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，杭州 310014

隨著超聲造影技術(shù)(CEUS)的廣泛開展，其在實(shí)性臟器如肝腫瘤的鑒別中的診斷價(jià)值已得到認(rèn)可[1]，CEUS對腎實(shí)性占位性病變的評估仍在進(jìn)一步深入研究中。由于良惡性實(shí)性腫瘤的生物學(xué)行為不同，術(shù)前明確病變性質(zhì)，有助于臨床制定診療計(jì)劃[2]。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的86例患者的腎臟腫瘤超聲造影表現(xiàn)，探討超聲造影對腎臟實(shí)性腫瘤的診斷價(jià)值，旨在深化對腎臟實(shí)性腫瘤的認(rèn)識，提高診斷及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018年1月至2020年8月經(jīng)常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)并行CEUS檢查的腎臟實(shí)性腫瘤共86例,所有病例均經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)。其中男性53例,女性33例；年齡范圍28～83歲,年齡(50.90±12.98)歲。其中透明細(xì)胞型腎癌(CCRCC)43例，乳頭狀腎細(xì)胞癌(PRCC)9例，嫌色細(xì)胞型腎癌(CHRCC)11例；腎血管平滑肌脂肪瘤(AML)10例及腎嗜酸細(xì)胞腺瘤(RO)13例；其中52例無任何癥狀于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，13例出現(xiàn)腰部隱痛不適，10例上腹部隱痛，11例表現(xiàn)為肉眼血尿。

1.2 檢查方法 常規(guī)超聲和超聲造影均采用GE logiq E9(GE醫(yī)療，美國)，3.0～5.0 MHz探頭，造影劑采用聲諾維(SonoVue，意大利Bracco)，在六氟化硫凍干粉末中加入5 mL的0.9%氯化鈉注射溶液，充分震蕩。先行常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲行常規(guī)掃查以記錄病灶的大小、回聲、數(shù)目、血液供應(yīng)，并選擇合適的觀察切面，再轉(zhuǎn)換至超聲造影模式。所有病例均經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注1.2 mL造影劑，隨后推注5 mL的0.9%氯化鈉注射溶液，連續(xù)實(shí)時(shí)觀察病灶的增強(qiáng)過程4～5 min。所有患者的超聲造影動(dòng)態(tài)資料存盤，并由2名高年資超聲科醫(yī)師采用雙盲法分析圖像。

2 結(jié)果

2.1 腎良惡性腫瘤一般資料及常規(guī)超聲表現(xiàn)比較 本組研究病例共86例，23例腎良性腫瘤和63例惡性腫瘤在性別和年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，腫瘤的大小在兩組病例中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。腫塊內(nèi)部常規(guī)超聲回聲強(qiáng)度在良惡性腫塊中的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，對組間行兩兩比較：良惡性腫瘤在高回聲與低回聲中的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組腫瘤內(nèi)部回聲的均勻程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 腎良惡性腫瘤患者一般資料及常規(guī)超聲表現(xiàn)

2.2 腎良惡性腫瘤在超聲造影中灌注特征、消退特征及增強(qiáng)模式中分布情況的比較 良性組腎腫瘤和惡性組腎腫瘤在灌注相、消退相及強(qiáng)化模式中兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。22例腎惡性腫瘤在CEUS中周圍出現(xiàn)環(huán)狀增強(qiáng)，病灶周圍出現(xiàn)環(huán)狀增強(qiáng)在良惡性病變的表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 不同病理類型腎腫瘤的超聲造影特征比較 本組研究中惡性腎腫瘤病理類型：43例CCRCC、9例PRCC、11例CHRCC，良性腎腫瘤病理類型：10例AML、13例RO。不同病理類型的腎腫瘤超聲造影特征的比較均采用Fisher精確概率法進(jìn)行分析，各組病例CEUS灌注相中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，消退相及增強(qiáng)模式中各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。灌注相中進(jìn)一步對不同病理類型的腎腫瘤的CEUS中分布情況行兩兩比較：腫塊內(nèi)部高增強(qiáng)在CCRCC與PRCC、CHRCC及AML中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；等增強(qiáng)中CCRCC與PRCC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CEUS中出現(xiàn)環(huán)狀增強(qiáng)的病例均為CCRCC(見表2)。

表2 腎良惡性腫瘤超聲造影特征的比較(例)

表3 不同病理類型腎腫瘤的超聲造影特征比較(例)

3 討論

腎臟實(shí)性占位性病變中惡性腫瘤主要為:CCRCC、PRCC及CHRCC等，以CCRCC最常見，PRCC次之；良性腫瘤中最常見的為AML、其次為RO[3]。對于腎惡性腫瘤，外科手術(shù)為主要治療手段[4]，雖然小腎癌預(yù)后良好，但較大腎癌和晚期腎癌患者預(yù)后并不樂觀，而良性腫瘤一般無須手術(shù)治療。因此，能否在早期對腎實(shí)性腫瘤的性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵。CEUS因操作方便、快捷，且被認(rèn)為與增強(qiáng)CT有較高的一致性，在臨床診斷中的應(yīng)用越來越多，特別是對于部分因碘過敏無法行增強(qiáng)CT檢查的患者以及腎功能不全的患者更具優(yōu)勢[5]。

本研究結(jié)果顯示腎良惡性腫瘤在常規(guī)超聲檢查中，不同灰階超聲強(qiáng)度的病變在腎良惡性的鑒別中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，但是腎良惡性腫塊各類型回聲表現(xiàn)存在較多交叉重疊，僅僅依據(jù)灰階超聲強(qiáng)度對腫瘤性質(zhì)的判斷仍存在較大困難。彩色多普勒血流成像技術(shù)對低速血流不敏感，無法顯示病灶內(nèi)真實(shí)血流分布情況，CEUS能夠顯示腫瘤內(nèi)部的低速血流，反映病灶內(nèi)近真實(shí)的血流灌注情況，有助于腎實(shí)性腫瘤的鑒別診斷。目前的研究認(rèn)為[6]，超聲造影后典型的腎惡性病變灌注期以快速高增強(qiáng)為主，消退期表現(xiàn)為以慢退或快退為主，而腎良性腫瘤的CEUS主要以低增強(qiáng)、慢進(jìn)慢退為主。在本組研究中，良、惡性兩組病例灌注期及消退期造影表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。分析原因可能為本組研究中行CEUS檢查的病例樣本分布存在偏倚有關(guān)，其次目前健康管理項(xiàng)目中影像設(shè)備的大范圍篩查，較多病例在早期及病灶體積較小時(shí)即被檢出，此時(shí)腫塊內(nèi)部新生血管密度并無明顯差異有關(guān)。研究中有22例(25.58%)腎腫瘤在注入造影劑后病灶周圍出現(xiàn)環(huán)狀高增強(qiáng)，該部分患者行手術(shù)治療后，病理均提示為惡性病變。環(huán)狀高增強(qiáng)區(qū)目前認(rèn)為是腫瘤在生長過程中不斷擠壓周圍腎組織,使該部分組織變性不斷纖維化，形成包繞在腫塊周圍的假性包膜,腫塊周圍假包膜的有無及完整性是判斷手術(shù)能否進(jìn)行部分腎切除術(shù)的重要指標(biāo)[7]，本研究顯示CEUS能很好地識別這一征象，為臨床提供幫助。

CEUS能夠?qū)δI腫瘤病理類型的鑒別提供幫助。本研究顯示不同病理類型的腎腫瘤在灌注期及增強(qiáng)模式上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RCC中以CCRCC最為常見，占所有RCC的70%～80%。由于有大量的新生血管及豐富的血竇存在于CCRCC的間質(zhì)內(nèi)，注入造影劑后腫塊內(nèi)部多表現(xiàn)為高增強(qiáng)。本組研究中對不同亞型RCC灌注期的增強(qiáng)情況進(jìn)行兩兩比較，顯示CCRCC較PRCC及CHRCC增強(qiáng)強(qiáng)度高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，灌注期病灶內(nèi)部高增強(qiáng)可作為CCRCC與其他亞型及良性腫瘤的重要鑒別依據(jù)。當(dāng)腫塊周邊出現(xiàn)環(huán)狀高增強(qiáng)時(shí)高度提示該腫塊的病理類型為CCRCC，該結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[8]一致。既往研究顯示[9]由于CCRCC為富血液供應(yīng)腫瘤，較其他亞型的RCC生長速度快，病灶內(nèi)部常伴有出血、壞死、囊性變及瘢痕灶，注入超聲造影劑后該區(qū)域表現(xiàn)為不同程度的低灌注或無灌注區(qū)，使腫塊內(nèi)部增強(qiáng)呈現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，可以作為診斷CCRCC的重要參考依據(jù)，本研究中各組病灶內(nèi)部不均勻強(qiáng)化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能為本研究樣本量偏少所致，此外，隨著影像檢查的廣泛應(yīng)用，腎腫瘤的檢出率也不斷提高，大部分病灶在腫瘤早期即被發(fā)現(xiàn)，該時(shí)期腫瘤體積相對較小，尚無明顯缺血壞死及囊性變，超聲造影病灶內(nèi)部增強(qiáng)相對均勻，因此本組病例中非均勻強(qiáng)化在CCRCC及其他RCC亞型中無明顯差異。

PRCC占RCC的5%～15%，病理上PRCC為乏血液供應(yīng)腫瘤，邊界多較清晰。有研究[10]顯示PRCC可有假包膜，病灶較大時(shí)內(nèi)部可出現(xiàn)出血壞死及囊性變。本組研究中PRCC行CEUS檢查未見明顯環(huán)狀高增強(qiáng)。與CCRCC行兩兩比較，CEUS灌注期兩者超聲表現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，PRCC在灌注期多數(shù)病例表現(xiàn)為低增強(qiáng)或等增強(qiáng)，分析其原因與其生長緩慢，腫瘤間質(zhì)內(nèi)部新生血管少有關(guān)，這與PRCC病理組織學(xué)特征相符合。

CHRCC在腎細(xì)胞癌中約占5%，為低度惡性腫瘤，邊界清楚，CHRCC內(nèi)部間質(zhì)較少，為乏血液供應(yīng)腫瘤。有研究[11]顯示病灶周邊可有完整的假包膜，腫塊周邊可見環(huán)狀增強(qiáng)，本組研究中該病理類型病例數(shù)較少，病灶周圍無此征象。超聲造影灌注期與PRCC相似，多表現(xiàn)為低或等增強(qiáng)，由于腫塊內(nèi)部出血壞死灶少見，多以均勻強(qiáng)化為主。與文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]相似，CHRCC、PRCC與CCRCC較易鑒別，但CHRCC與PRCC兩者超聲造影表現(xiàn)類似，診斷較為困難。

AML是腎良性占位性病變中最為常見的腫瘤，為非上皮性腫瘤，邊界清，無包膜。CEUS檢查中造影劑進(jìn)出時(shí)間及分布情況取決于腫塊內(nèi)部血管、平滑肌及脂肪組織三種成分的比例及病灶內(nèi)分布范圍。大部分腫塊內(nèi)部間質(zhì)成分多、血管及血竇成分少，血管多發(fā)育不良、走行較紊亂，造影劑進(jìn)入及排出均較困難。CEUS檢查時(shí)，灌注期大部分表現(xiàn)為不均勻低或等增強(qiáng)，而在消退期高增強(qiáng)、低及等增強(qiáng)均可出現(xiàn)。本組研究中另有2例AML灌注期出現(xiàn)高增強(qiáng)，考慮與該腫瘤內(nèi)血管成分較多，脂肪成分少有關(guān)，此類型AML超聲造影與CCRCC難以區(qū)別。

RO為腎第二常見的良性腫瘤，腫塊邊界較為清楚，無明顯包膜。RO通常由形態(tài)較為一致的細(xì)胞構(gòu)成，質(zhì)地相對均勻，無明顯出血壞死及囊性變。有部分研究[13]顯示，部分病灶中央部可有特征性星狀瘢痕，CEUS可出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化。本組研究該類型腫塊較少，造影后增強(qiáng)模式以均勻強(qiáng)化為主。

CEUS在腎腫瘤的鑒別診斷中具有重要的診斷價(jià)值，但是對PRCC、CHRCC及RO的鑒別診斷仍較困難，診斷中需結(jié)合多種影像學(xué)檢查綜合判斷，組織學(xué)活檢仍是明確診斷的可靠方法。