賴榮娣，沈宇清，張翠雁，張惠玲，梁翔空 （廣東省開(kāi)平市中心醫(yī)院.產(chǎn)科；.護(hù)理部；.功能檢查科，廣東江門 5900）

高齡產(chǎn)婦的分娩自我效能感及分娩應(yīng)對(duì)能力較低，對(duì)妊娠恐懼和信心相對(duì)缺乏[1?2]。當(dāng)產(chǎn)前獲知胎兒發(fā)育異常時(shí)，孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期容易出現(xiàn)復(fù)雜性哀傷、產(chǎn)后抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激等精神心理問(wèn)題[3?4]。溫柔分娩集束化護(hù)理模式是將溫柔分娩的關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行集束化管理和實(shí)踐，全方位為孕產(chǎn)婦服務(wù)的高級(jí)護(hù)理模式[5?6]。本文評(píng)估了溫柔分娩集束化護(hù)理模式對(duì)高齡合并宮內(nèi)胎兒異常孕產(chǎn)婦分娩的作用，以及對(duì)圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦精神心理的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年6 月在開(kāi)平市中心醫(yī)院產(chǎn)科定期產(chǎn)檢并住院分娩的高齡合并胎兒異常的孕產(chǎn)婦82 例，隨機(jī)分為觀察組(n=42)和對(duì)照組(n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥35 歲；（2）孕周37～42 周；（3）經(jīng)彩超檢查診斷發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常；（4）產(chǎn)婦陰道條件允許進(jìn)行陰道試產(chǎn)；（5）參照《高級(jí)助產(chǎn)學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[7]無(wú)剖宮產(chǎn)指征；（6）妊娠前無(wú)焦慮、抑郁、精神性疾病病史；（7）自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心血管疾病、糖尿病、中重度貧血、子癇等；（2）合并有乙型肝炎、艾滋病、梅毒等傳染性疾病；（3）研究期間自動(dòng)要求退出者。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組孕產(chǎn)婦的年齡、孕周、產(chǎn)次、自然分娩例率、產(chǎn)程、產(chǎn)后出血發(fā)生率、胎兒異常情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 觀察護(hù)理模式 觀察組實(shí)施集束化溫柔分娩助產(chǎn)管理模式。（1）建立集束化溫柔分娩助產(chǎn)管理模式團(tuán)隊(duì)：護(hù)師經(jīng)過(guò)?？谱o(hù)士培訓(xùn)，具有在國(guó)內(nèi)一流水平教學(xué)醫(yī)院的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，包括副主任護(hù)師1 名，資深護(hù)師3 名。（2）制定集束化溫柔分娩助產(chǎn)管理模式：整合當(dāng)前多種護(hù)理模式的優(yōu)勢(shì)，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行全程管理，具體如下：①產(chǎn)前對(duì)孕婦進(jìn)行分娩知識(shí)教育和培訓(xùn)，采用主動(dòng)教育方式，通過(guò)建立微信群，科室內(nèi)安排孕產(chǎn)婦的健康教育宣傳和授課等方式進(jìn)行，科學(xué)性對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前疏導(dǎo)；②產(chǎn)前1 個(gè)月時(shí)開(kāi)始輔助孕婦學(xué)習(xí)孕期體操及拉瑪澤減痛法訓(xùn)練；③生產(chǎn)時(shí)，配備產(chǎn)婦意向性選擇的護(hù)師進(jìn)行“一對(duì)一”責(zé)任助產(chǎn)護(hù)理，產(chǎn)程中同步結(jié)合拉瑪澤呼吸減痛及分娩球、無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)，最大程度緩解疼痛；④產(chǎn)后輔助“早接觸、早吸吮、早開(kāi)奶、晚斷臍”4 個(gè)環(huán)節(jié)；⑤產(chǎn)后即開(kāi)始加強(qiáng)產(chǎn)婦的心理疏導(dǎo)，對(duì)出現(xiàn)的不良情緒表示理解并正確引導(dǎo)，同時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生協(xié)助管理產(chǎn)婦的產(chǎn)后情緒；⑥出院后，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪，前3 個(gè)月每周1 次電話隨訪，每月1 次上門隨訪，進(jìn)行產(chǎn)后哺乳指導(dǎo)，評(píng)估產(chǎn)婦的情緒，對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的產(chǎn)婦盡早進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2 對(duì)照組護(hù)理模式 對(duì)照組采用傳統(tǒng)助產(chǎn)管理模式，具體包括：產(chǎn)前接受常規(guī)產(chǎn)檢和教育，產(chǎn)時(shí)按常規(guī)進(jìn)行仰臥位待產(chǎn)與分娩，助產(chǎn)士用保護(hù)會(huì)陰方法進(jìn)行接產(chǎn)，胎兒娩出后立即斷臍。產(chǎn)婦出院后未進(jìn)行特殊隨訪和指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 分娩自我效能量表（CBSEI?32）評(píng)分[8]妊娠的第38 周采用CBSEI?32 量表評(píng)估產(chǎn)婦的分娩效能。該表有32個(gè)條目，采用10級(jí)評(píng)分（1～10），“1”表示完全沒(méi)有幫助/完全不肯定，“10”表示非常有幫助/非?？隙?。

1.3.2 分娩效果 分娩后48 h 內(nèi)采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）[9]、分娩應(yīng)對(duì)量表（CCB）[10]及中文版母乳喂養(yǎng)自我效能簡(jiǎn)式量表（BSES?SF）[11]評(píng)估分娩效果。其中，VAS 評(píng)分用于測(cè)量人們對(duì)某種經(jīng)歷的感受，用臉譜形象圖形表示（0～10分），0分為無(wú)痛，10分為重度疼痛，被評(píng)者根據(jù)自己的感受指出自己感知的疼痛的位置。CCB 評(píng)分包括16個(gè)條目，被試者回答“從不=1”“很少=2”“有時(shí)=3”“經(jīng)常=4”，總分為16～64 分。BSES?SF 量表共14 個(gè)條目，“1”代表一點(diǎn)也沒(méi)信心，“5”代表非常有信心，總分為14～70分。

1.3.3 產(chǎn)后精神狀態(tài) 產(chǎn)后6 個(gè)月內(nèi)隨訪和記錄產(chǎn)婦的精神心理狀態(tài)，評(píng)估產(chǎn)婦出現(xiàn)復(fù)雜性哀傷、產(chǎn)后抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用（校正）χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩效果

觀察組產(chǎn)婦的CBSEI?32、CCB、BSES?SF 評(píng)分均高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05 或0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦分娩效果的比較 (，分)

表2 兩組孕產(chǎn)婦分娩效果的比較 (，分)

與對(duì)照組比較：aP<0.05，bP<0.01

2.2 產(chǎn)婦精神心理情況

觀察組產(chǎn)婦復(fù)雜性哀傷和產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.01）；兩組產(chǎn)婦創(chuàng)傷后應(yīng)激發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦精神心理情況的比較 (例)

3 討論

產(chǎn)前和圍產(chǎn)期內(nèi)外部因素的差異對(duì)分娩的進(jìn)展和結(jié)局有重要的影響。隨著生育政策的全面開(kāi)放以及社會(huì)的發(fā)展，目前高齡產(chǎn)婦較為普遍，我國(guó)高齡產(chǎn)婦的比例已經(jīng)高達(dá)31%，并有繼續(xù)增加的趨勢(shì)。然而，由于生理因素和內(nèi)外部環(huán)境的影響，高齡孕婦出現(xiàn)胎兒發(fā)育異常的情況較為普遍，這對(duì)孕婦及家庭帶來(lái)巨大的心理壓力，同時(shí)也是當(dāng)前婦產(chǎn)科醫(yī)生需要積極重視的問(wèn)題。

“溫柔分娩集束化護(hù)理模式”是近年國(guó)內(nèi)學(xué)界推崇的護(hù)理新模式，能夠極大改善產(chǎn)婦的分娩效能。秦發(fā)娥等[12]研究結(jié)果顯示，溫柔分娩集束化護(hù)理模式能夠提高自然分娩率，加快產(chǎn)程，提高分娩效率。黃蓉等[6]指出，溫柔分娩集束化模式能夠緩解分娩疼痛，降低新生兒出生窒息率。研究表明，孕婦的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒極大影響自然分娩的效率[13]。高齡孕產(chǎn)婦更易出現(xiàn)圍產(chǎn)期和產(chǎn)后精神壓力。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的CBSEI?32、CCB、BSES?SF 評(píng)分均高于對(duì)照組孕產(chǎn)婦，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，表明溫柔分娩集束化護(hù)理模式能夠顯著改善孕產(chǎn)婦的分娩效果。在為期半年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，溫柔分娩集束化護(hù)理模式管理下的產(chǎn)婦，其復(fù)雜性哀傷和產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)助產(chǎn)管理模式下的產(chǎn)婦。對(duì)此，我們分析可能與溫柔分娩集束化模式更強(qiáng)調(diào)共情護(hù)理，及人文關(guān)懷貫徹更深入和全面有關(guān)[14]。

綜上所述，溫柔分娩集束化模式對(duì)高齡合并胎兒異常的孕產(chǎn)婦有較明顯的臨床護(hù)理價(jià)值，可以提高產(chǎn)婦的分娩效果，并降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率。