陳惠嬌，肖碧玲，梁曉萍，蘇燕玉 (廣東醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺科，廣東湛江 524003)

乳腺癌是危害女性健康的常見惡性腫瘤之一，手術是治療乳腺癌的主要手段[1]，手術切除范圍包括患側全部乳腺組織、覆蓋腫瘤表面皮膚、腋窩和鎖骨下脂肪及淋巴組織。患者除了癌癥帶來的恐懼外，尚擔心術后失去女性象征，尤其是未婚未育者。據(jù)資料報道，乳腺癌改良根治術患者易產生自卑、抑郁、焦慮、驚恐等一系列負性心理[2]。聚焦解決理論以尊重患者為核心，可幫助患者尋找有效的解決策略，在提高慢性疾病患者自我管理能力以及改善患者負性情緒等方面均起到積極作用[3]。本研究觀察了聚焦解決理論應用于在乳腺癌改良根治術護理的應用效果。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2018年9月1日至2020年8月30日在我院行手術治療的70 例乳腺癌患者作為研究對象。納入標準：(1)經組織病理學診斷確診為乳腺癌；(2)均行乳腺癌改良根治術；(3)采用Zung焦慮自評量表(SAS)評分，SAS得分≥50分；(4)無精神疾病史；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)肝、腦、肺等器官癌細胞轉移者；(2)不愿意參加本研究。70 例患者隨機分為對照組和觀察組，每組35例。觀察組患者年齡19～79歲，平均57.10歲；已婚29例，未婚6例；文化程度：初中以下13例，高中及以上22 例；乳腺癌部位：左側16 例，右側19 例；TNM 分期：I期10 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期5 例。對照組患者年齡19～78歲，平均56.98歲；已婚30例，未婚5例；文化程度：初中以下14例，高中及以上21例；乳腺癌部位：左側17 例，右側18 例；TNM 分期：I期11例，Ⅱ期20例，Ⅲ期4例。兩組患者的年齡、性別、文化程度等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組予傳統(tǒng)的心理輔導及健康教育。

觀察組實施聚焦解決干預，具體措施如下：(1)問題描述。術前2 d采用希望與焦慮量表測試患者對乳腺癌手術是否擔心，期望得到什么樣的健康狀態(tài)，對未來是否有希望，以及患者自述自己的焦慮：“我十分害怕在手術時發(fā)現(xiàn)癌癥已轉移”“十分痛苦失去一側乳房”“我非常擔心手術后會影響我的生育能力”等。(2)目標設定：針對患者的心理問題，及時進行反饋和情感交流，詢問患者“你曾試過什么辦法來減輕心理上的焦慮”“你認為手術后最理想的狀態(tài)是什么”“你希望得到我們的幫助，共同努力解決嗎”，引導患者說出曾經做過哪些努力，予暗示性語言鼓勵患者，醫(yī)護共同努力后達成目標，設定為：患者的希望水平提高至中等水平以上（HHI 得分≥24 分）、焦慮程度降至輕度焦慮以下。(3)探查例外：對患者闡述道理，分析乳腺癌改良根治術的必要性，開導患者生命比身材更重要；講解手術的安全性，勸導患者以樂觀的態(tài)度正確面對疾病，增加患者治病信心；解除患者對形象的焦慮心情，暗示患者術后可定制與健側乳房大小相似的“義乳”或者佩戴“文胸”，不要過度關注配偶及外人對自己外表的看法，讓患者找回自信心。(4)反饋實施：針對患者存在的心理焦慮，醫(yī)護人員提前對患者配偶進行特別交代，凡是涉及有關體形變化的話題盡量少說，與患者交談時要表達適度的關心和支持，避免患者誤會，讓患者提出解決問題的方法，提高實現(xiàn)目標的信心。(5)評價進步：每周一次評價患者心理狀態(tài)，狀態(tài)良好者給予中肯的評價；對心理負擔較重者，針對存在的心理問題，給予開導，找出具體原因，并結合個體因素調整方法。在評估進步的同時把設定的目標告知患者，鼓勵患者繼續(xù)努力實現(xiàn)目標。

1.3 評價指標

1.3.1 希望水平 采用Herth 希望量表（HHI）[4]測評患者的希望水平。該表被翻譯并修訂成中文版HHI[5]，包含3個子量表共計12個條目，分別是對現(xiàn)實與未來的積極態(tài)度（4 個條目）、采取積極的行為（4 個條目）、與他人保持親密的關系（4個條目）。采用Lik?ert 4 級計分每個條目，即非常反對、反對、同意、非常同意4 個等級。總分為12～48 分，12～23 分為低，24～35分為中，36～48分為高。

1.3.2 焦慮水平 以Zung 氏焦慮自評量表(SAS)[6]測評患者的焦慮水平。此量表包括20 個項目，正常為50分以下，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70～80分為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以描述，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

干預前兩組患者的HHI各維度得分、總分和SAS得分比較均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組患者的HHI各維度得分、總分均明顯高于干預前和對照組，SAS 得分明顯低于干預前和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 干預前后兩組患者HHI各維度得分及總分與SAS評分比較 (，n=70，分)

表1 干預前后兩組患者HHI各維度得分及總分與SAS評分比較 (，n=70，分)

與同組干預前比較：aP<0.05；干預后與對照組比較：bP<0.05

3 討論

據(jù)相關資料顯示[7]，乳腺癌在我國位居女性惡性腫瘤首位，發(fā)病率約為42.6/10 萬，雖然術后5 a 生存率可達到93%[8]，但由于病變的器官是乳腺，手術切除乳房將導致女性外形的改變，給患者帶來極大的心理壓力，容易產生消極心理，導致自我效能和希望水平降低。干預前采用HHI 量表對兩組患者進行希望水平測定，兩組患者的希望水平各維度得分均較低。聚焦解決模式是一種心理干預措施，其強調對個體資源的充分利用，在聚焦于人的正面方向基礎上，尋找有效解決問題的方法[9]。聚焦解決模式起初用于臨床心理咨詢和治療，目前已被廣泛應用于臨床護理實踐中，可有效提升患者的心理健康[10?12]。聚焦解決模式的主要框架包括描述問題、探討問題、探查例外、及時反饋和評價進步5 個環(huán)節(jié)。本課題將聚焦解決模式應用于乳腺癌改良根治術患者的健康教育中，干預前先讓患者描述其擔心的焦點問題，借助例外提問分析，患者對手術的期望值有多高，認為目前最理想的情景是什么，對于手術的不確定性、體形改變、生育能力等最擔心的問題等等，與患者交談，讓患者回憶曾經用過的應對方式，走進其內心世界，詢問患者是否希望我們共同努力解決，讓患者找到最有效的解決方法。其關鍵并不在于對問題的追本溯源，而在于激發(fā)患者主觀能動性，使其心懷希望，減少焦慮，解決治療康復過程中可能遇到的困難，提高患者的心理社會功能，與他人保持親密的關系，為達到目標而采取積極的態(tài)度和行動，提升希望。聚焦解決模式與傳統(tǒng)的健康教育模式相比，前者目標明確，即患者的希望水平提高至中等水平以上（HHI 得分≥24 分），有很強的操作性，能幫助患者改變對待疾病的態(tài)度，增強自我效能，比傳統(tǒng)的教育模式更具實踐性。本文結果顯示，與干預前相比較，干預后觀察組患者的希望水平各維度得分、總分均明顯提高，亦高于對照組(P<0.05)。

大多數(shù)乳腺癌患者往往在毫無思想準備的情況下突然得病，而且對疾病缺乏了解，因此，乳腺癌手術預后的不確定性和乳房的缺失，給患者帶來一定的情感壓力，導致患者產生愧疚心理和不同程度的負性情緒反應[[13?15]，尤其是未婚的年輕患者，更是一個嚴重的打擊，從而出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼、煩躁等心理。本研究干預前采用SAS 自評量表對兩組患者進行焦慮水平測試，結果顯示兩組患者的平均焦慮評分均超于70 分，屬重度焦慮。本課題將聚焦解決模式應用于乳腺癌改良根治術患者的心理護理干預中，是在充分尊重患者個人意見基礎上對其進行心理疏導，鼓勵患者獨立思考，挖掘自身解決問題的潛能，與患者進行探討，設定目標，讓患者找回信心，宣教的核心放在“聚焦未來、指向目標”含義上，使其有方向感。圍繞患者自我效能和解決構建兩方面進行引導，使其自尊心和自信心得到很大程度的提高，克服焦慮情緒，坦然面對疾病和手術。而傳統(tǒng)的健康教育模式隨意性大，內容不確定，因此宣教效果欠佳。乳腺癌改良根治術后乳房缺失和預后的不確定性，導致患者易產生希望水平低下、心理過度焦慮現(xiàn)象，因此對患者進行針對性的心理干預很有必要。聚焦解決理論通過問題描述、目標設定、探查例外、反饋實施、評估進步應等環(huán)節(jié)用于乳腺癌術前術后的心理護理，可使患者正確對待手術后乳腺外形的改變，幫助患者提升希望、減輕焦慮，值得臨床應用。