蔡丹輝，江楠，黃敏東，黃嘉斌，林?

揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科1、手術(shù)室2，廣東 揭陽 522000

高血壓腦出血是神經(jīng)外科中的常見疾病之一，具有起病急、進(jìn)展迅速的特點，致殘率、致死率均較高，對患者的生命安全有著較多惡劣影響[1-2]。早期消除血腫占位效應(yīng)、防止血腫繼發(fā)性病變、積極改善預(yù)后是高血壓腦出血患者的重要治療環(huán)節(jié)，臨床上通常采用手術(shù)治療為主。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)已得到了快速的發(fā)展，也逐漸在高血壓腦出血患者的治療中體現(xiàn)出優(yōu)勢[3-4]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)內(nèi)鏡下難以準(zhǔn)確地判斷血腫是否清除完全，置入內(nèi)鏡的操作通道有一定的盲目性，在一定程度上容易影響到手術(shù)效果[5]。為彌補(bǔ)上述不足，本研究將B超技術(shù)聯(lián)合用于神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)中，旨在探討其治療高血壓腦出血患者的療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年7月至2020年8月在揭陽市人民醫(yī)院接受治療的40例高血壓腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，有高血壓病史，并通過臨床癥狀、腦部CT等影像學(xué)檢查手段確診；②出血量30～50 mL；③初次發(fā)病，發(fā)病至入院時間＜72 h；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT檢查顯示合并血管畸形、腦部動脈瘤者；②腦干出血者；③合并凝血功能障礙或伴有其余出血性疾病者；④合并惡性腫瘤、腦卒中等疾病者；⑤合并精神性疾病者；⑥合并全身或者顱內(nèi)感染者。按照手術(shù)方法不同分為研究組和對照組各20例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1和表2。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1兩組患者的性別、年齡、高血壓病程、出血量、發(fā)病至入院時間比較[±s，例(%)]

表1兩組患者的性別、年齡、高血壓病程、出血量、發(fā)病至入院時間比較[±s，例(%)]

組別研究組對照組χ2/t值P值例數(shù)20 20男13(65.00)14(70.0)女7(35.00)6(30.0)年齡(歲)63.84±6.91 63.30±7.23 0.241 0.810高血壓病程(年)7.03±2.61 6.85±2.90 0.206 0.838出血量(mL)37.92±3.50 38.03±3.88 0.094 0.925發(fā)病至入院時間(h)7.53±3.61 7.60±2.81 0.068 0.946性別0.114 0.736

表2兩組患者的出血部位、臨床表現(xiàn)、糖尿病、冠心病比較[例(%)]

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 該組患者采用腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)治療，具體方法：①患者接受全身麻醉，在CT的定位下確認(rèn)出血部位，由血腫的中心點位置經(jīng)皮鉆透顱骨、硬腦膜部位，到達(dá)血腫腔；②采用14號硅膠軟管置入血腫腔遠(yuǎn)端部位，確保深度合適；③對液化部位進(jìn)行抽吸，當(dāng)有陳舊性血液抽出時則代表穿刺成功，整個抽吸血腫過程需緩慢、輕柔，抽吸出全部血腫量的1/3～1/2即可；④常規(guī)留置引流管，術(shù)后于每日血腫腔注入3～6萬U的尿激酶溶解剩余血腫，并采用CT評估血腫清除情況，根據(jù)結(jié)果決定引流時間，當(dāng)血腫量＜3 mL則可拔除引流管。

1.2.2 研究組 該組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)中B超治療，具體方法：①患者接受全身麻醉，在CT的定位下確認(rèn)出血部位，于血腫最大的截面位進(jìn)行標(biāo)記，并做長度6 cm的直切口，注意避開外側(cè)裂和皮層功能區(qū)等部位；②使用銑刀作直徑4 cm骨窗，將硬膜后部位懸吊，采用“十字法”將硬膜切開；③在神經(jīng)內(nèi)鏡操作通道置入前，首先采用B超判斷血腫部位和其周圍血管的情況，并在B超的引導(dǎo)下將操作通道精確的置入血腫腔部位，置入過程避免損傷重要血管(圖1)；④在通道內(nèi)吸除血腫，直至血腫底部看見白色的腦組織，并調(diào)整內(nèi)鏡和通道的角度，仔細(xì)對各個角落的血腫進(jìn)行清理，必要時可將0°鏡更換為30°鏡；⑤若術(shù)中有活動性出血，則采用雙極電凝止血，并使用B超判斷是否有殘留血腫，若仍有殘留則可再次在B超的引導(dǎo)下，將殘留血腫徹底清除干凈；⑥確認(rèn)血腫清除后，徹底止血，將止血紗覆蓋于血腫腔中，放置引流管，并縫合硬膜，使用2枚鈦連接片、4顆鈦釘將小骨瓣固定，縫合切口，完成手術(shù)。

圖1 B超定位

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患者手術(shù)情況。記錄兩組患者的引流管留置時間、術(shù)后24 h血腫清除率，血腫清除率=(術(shù)前腦血腫體積－術(shù)后腦血腫體積)/術(shù)前腦血腫體積×100%。(2)兩組患者GCS評分。采用格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)[7]評分：分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d及7 d時進(jìn)行記錄，GCS評分主要內(nèi)容包括睜眼、語言、運(yùn)動等方面，滿分15分，結(jié)果越高則代表患者意識越清晰；(3)兩組患者ADL分級。術(shù)后3個月記錄兩組患者日常生活能力(ADL)[7]分級情況，其中Ⅰ級表示可完全恢復(fù)正常生活，Ⅱ級表示部分恢復(fù)、可獨立進(jìn)行日常生活，Ⅲ級表示日常需他人協(xié)助、可拄拐行走，Ⅳ級表示需臥床、但仍有意識，Ⅴ級表示已處于植物生存狀態(tài)；Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級表示預(yù)后良好。(4)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 研究組患者引流管留置時間明顯短于對照組，術(shù)后24 h血腫清除率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)20 20引流管留置時間(d)2.14±0.21 5.09±0.63 19.866 0.001術(shù)后24 h血腫清除率(%)95.53±2.50 67.17±6.42 18.409 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后的GCS評分比較 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1 d、3 d及7 d時GCS評分均升高，且研究組患者術(shù)后1 d、3 d及7 d時的GCS評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的GCS評分比較(±s，分)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。

組別研究組對照組t值P值例數(shù)20 20術(shù)前7.83±1.27 7.76±1.40 0.167 0.869術(shù)后1 d 11.06±1.47a 9.84±1.05a 3.030 0.004術(shù)后3 d 13.03±1.02a 11.84±1.21a 3.363 0.002術(shù)后7 d 13.83±0.86a 13.15±1.01a 2.292 0.028

2.3 兩組患者治療后的ADL分級比較 研究組患者的預(yù)后良好率為80.0%，明顯高于對照組的50.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.956，P=0.047＜0.05)，見表5。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.0%，明顯低于對照組的30.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.329，P=0.037＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

高血壓腦出血是高血壓患者一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，在急性腦血管疾病中占有比例高達(dá)70%～80%[8]。該病的發(fā)生原因主要是由于機(jī)體在長期高血壓的刺激下，導(dǎo)致腦底的小動脈出現(xiàn)病理性改變，包括管壁玻璃樣、纖維樣變化以及局灶性缺血、壞死等，而在情緒激動、腦力活動過度等因素的影響下，可致使病變的血管發(fā)生破裂、出血?；颊甙l(fā)病后腦部短時間內(nèi)便會出現(xiàn)血塊，并隨著時間的推移，血塊對周圍組織的壓迫會逐漸加重，并對腦組織造成繼發(fā)性損傷，若不能采取及時的治療手段，則會嚴(yán)重影響到患者的生命安全[9-10]。

臨床上治療高血壓腦出血的手術(shù)方案較多，腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)是目前較為常用的一種術(shù)式。與傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)相比，其具有微創(chuàng)、安全性高的特點。但有較多研究也發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式也存在著血腫清除不徹底、術(shù)后恢復(fù)較慢等缺點，總體療效有待提高[11-12]。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)是在微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)上所發(fā)展而來的一種術(shù)式，主要是利用一次性微創(chuàng)套管進(jìn)行手術(shù)通道的建立，可更快速、徹底地幫助血腫清除，有利于保護(hù)神經(jīng)功能，改善預(yù)后[13-14]。本研究在神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，術(shù)中聯(lián)合B超引導(dǎo)，目的是進(jìn)一步提高手術(shù)的精確性，提高療效。

本研究結(jié)果顯示，使用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合B超精準(zhǔn)治療的患者術(shù)后引流管留置時間較短，且血腫清除更高，術(shù)后GCS評分的改善程度更明顯，且在隨訪過程中，預(yù)后良好率高達(dá)80.0%，具有更滿意的應(yīng)用效果。由于鉆孔引流術(shù)中僅會抽吸掉1/3～1/2的血腫，術(shù)后需要長時間注入尿激酶來幫助殘留血腫的清除，這也就影響了早期的血腫清除率，不利于患者的恢復(fù)。但是在神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)中B超的手術(shù)過程中，通過內(nèi)鏡即可抵達(dá)血腫中心部位，并聯(lián)合B超引導(dǎo)，可更加清晰地了解具體的血腫大小和所處部位，最大程度的幫助血腫的早期有效清除，提高血腫清除率；此外，在清除血腫的過程中，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)中B可避免過度牽拉、盲目吸引等不良現(xiàn)象，確保血腫腔內(nèi)操作的精密性，減少手術(shù)損傷，積極改善預(yù)后。郭勇等[15]報道也指出，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，可進(jìn)一步提高療效，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，和本研究結(jié)果具有相似性。且本研究也顯示，用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合B超精準(zhǔn)治療的患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率僅有5.0%，明顯更低。分析原因如下：①該術(shù)式中無需注入尿激酶，因此不易于發(fā)生顱內(nèi)感染，而腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)需注入尿激酶溶解血栓，且患者術(shù)后引流管留置時間較長，在一定程度上會增加顱內(nèi)感染的發(fā)生率；②研究組在快速、有效清除血腫后，患者的意識功能可得到早期恢復(fù)，也可以避免肺部感染的發(fā)生率；③內(nèi)鏡下可實現(xiàn)有效的止血，也有助于避免術(shù)后再出血的現(xiàn)象。由此可見，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合B超精準(zhǔn)治療在保證療效的同時，也可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有更好的安全性。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)中B超精準(zhǔn)治療高血壓腦出血的臨床療效顯著，有助于提高血腫清除率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。