袁權(quán)華，熊含穎，羅慶明，鄒幼平，吳子龍

龍川縣人民醫(yī)院骨科一區(qū)，廣東 龍川 517300

胸腰椎骨折以壓縮性和爆裂性骨折為主，通常表現(xiàn)為局部疼痛、無(wú)法站立、腰部軟弱無(wú)力、翻身困難、腰背部肌肉痙攣等，如不及時(shí)治療則會(huì)造成創(chuàng)傷性后凸畸形和遲發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。傳統(tǒng)保守治療方式主要是在患者臥床休息的前提下，通過(guò)長(zhǎng)期采用腰椎氣囊托板或腰部墊枕進(jìn)行治療，治療效果并不理想。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，椎弓根內(nèi)固定手術(shù)被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床治療中，其不僅可以增加內(nèi)固定強(qiáng)度，幫助骨折組織快速愈合，而且能降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，提升患者生存治療[3-4]。本研究通過(guò)對(duì)胸腰椎骨折患者采用經(jīng)傷椎和跨傷椎兩種不同的椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)方法治療，以比較其治療效果，為臨床治療方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取龍川縣人民醫(yī)院骨科一區(qū)2018年2月至2019年2月期間治療的60例胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象。本研究病例選取標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)《胸腰椎骨折傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)探討》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：(l)經(jīng)醫(yī)學(xué)診斷為單椎體骨折者；(2)脊髓或馬尾神經(jīng)無(wú)嚴(yán)重?fù)p傷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腰椎多椎體骨折者；(2)患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；(3)有精神類疾病者；(4)參與度或配合度不高者。將60例患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組患者中男性16例，女性14例；年齡30～69歲，平均(45.1±3.4)歲。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡32～70歲，平均(46.4±3.5)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用全身麻醉。使患者保持俯臥位，胸腹部處于懸空位置，并在骼前上棘做墊高處理。根據(jù)傷椎位置為中心選取后正中切口，切開皮膚顯露出傷椎以及附件椎體椎板和關(guān)節(jié)突。采用橫突軸線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線交點(diǎn)定位法進(jìn)針，在傷椎椎體兩側(cè)椎弓根處置入4枚螺釘，安裝連接棒，擰緊螺帽做固定處理。折釘尾后沖洗消毒處理，放置引流管逐層縫合切口。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上在傷椎單側(cè)椎弓根處置入一枚較短的萬(wàn)向椎弓根螺釘，連接安裝棒，擰緊螺帽固定，折釘尾后沖洗消毒處理，放置引流管逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)前術(shù)后的傷椎后凸Cobb角；(2)比較兩組患者術(shù)前術(shù)后的椎體前緣高度；(3)比較兩組患者術(shù)前術(shù)后傷椎椎體壓縮率，傷椎體壓縮率=(1－傷椎椎體前緣高度/傷椎椎體后緣高度)×100%。(4)比較兩組患者術(shù)前術(shù)后視覺(jué)模擬疼痛量表(VAS)評(píng)分，VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分為10分，評(píng)分與疼痛感呈正比，評(píng)分越高，疼痛感越強(qiáng)；(5)比較兩組患者治療效果；(6)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]痊愈：骨折完全愈合，疼痛感消失，臨床癥狀與體征完全消失，可正常工作與生活；顯效：骨折在很大程度上已愈合，疼痛感明顯減輕，臨床癥狀與體征明顯消失，對(duì)正常工作與生活影響較小；有效：骨折有所愈合，疼痛感有所緩解，臨床癥狀與體征仍較為明顯，對(duì)患者正常工作與生活有一定影響；無(wú)效：臨床癥狀與體征未有所緩解甚至有加重情形，患者無(wú)法正常工作與生活?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后的傷椎后凸Cobb角比較 術(shù)前及術(shù)后1周，兩組患者的傷椎后凸Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1周、術(shù)后24個(gè)月，兩組患者的傷椎后凸Cobb角明顯下降，且觀察組患者的術(shù)后24個(gè)月傷椎后凸Cobb角明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后的傷椎后凸Cobb角比較(±s，°)

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后的傷椎后凸Cobb角比較(±s，°)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)前10.54±1.46 10.86±1.66 0.792 0.431術(shù)后1周2.47±1.12a 2.54±1.15a 0.238 0.812術(shù)后24個(gè)月2.77±1.21a 3.95±1.72a 3.073 0.003

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后椎體前緣高度比較 術(shù)前，兩組患者的椎體前緣高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1周、24個(gè)月，兩組患者的椎體前緣高度明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后的椎體前緣高度比較(±s，%)

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后的椎體前緣高度比較(±s，%)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)前42.68±7.35 43.32±6.92 0.347 0.729術(shù)后1周93.61±3.63a 89.83±3.75a 3.967 0.001術(shù)后24個(gè)月91.87±3.13a 88.47±3.47a 3.985 0.001

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后的傷椎椎體壓縮率比較 術(shù)前及術(shù)后1周，兩組患者的傷椎椎體壓縮率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1周、術(shù)后24個(gè)月，兩組患者的傷椎椎體壓縮率明顯下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評(píng)分比較 術(shù)前及術(shù)后1周，兩組患者的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1周、24個(gè)月，兩組患者的VAS評(píng)分明顯下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后的傷椎椎體壓縮率比較(±s，%)

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后的傷椎椎體壓縮率比較(±s，%)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)前36.69±9.34 37.02±9.67 0.134 0.893術(shù)后1周4.39±2.15a 4.56±2.53a 0.280 0.780術(shù)后24個(gè)月4.75±2.53a 6.25±2.86a 2.151 0.035

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評(píng)分比較(±s，分)

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)前8.64±1.43 8.58±1.36 0.166 0.868術(shù)后1周2.53±0.93a 2.62±0.97a 0.366 0.715術(shù)后24個(gè)月1.05±0.52a 1.11±0.64a 0.398 0.691

2.5 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為96.7%，明顯高于對(duì)照組的73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.712，P=0.001＜0.05)，見(jiàn)表5。

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.006，P=0.958＞0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

胸腰椎脊柱處于生理曲前凸和后凸交匯處，因缺少肋骨支撐，又承載較大的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和生理載荷，若受到外力等其他因素影響，極易發(fā)生骨折。臨床研究表明，胸腰椎骨折給患者造成的痛苦較大，如果治療不及時(shí)還會(huì)影響傷椎高度恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者的正常生活[7-9]。目前，臨床上主要采取保守治療和手術(shù)治療兩種方式。保守治療以患者長(zhǎng)期臥床休息為前提，治療后恢復(fù)骨折椎體高度效果一般，緩解椎體占位不明顯，仍存在后凸畸形等風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療可有效重建椎腰段的解剖序列，恢復(fù)椎體高度，緩解椎管占位，更加安全有效[10-12]。

相關(guān)研究顯示，手術(shù)方式目前主要包括經(jīng)傷椎和跨傷椎椎弓根固定治療[13]。跨傷椎椎弓根固定是指通過(guò)傷椎鄰近的椎弓根萬(wàn)向螺釘產(chǎn)生各方向的提拉力，從而使纖維環(huán)和韌帶形成張力，恢復(fù)傷椎高度。但是，遠(yuǎn)期來(lái)看跨傷椎椎弓根固定存在傷椎繼發(fā)壓縮風(fēng)險(xiǎn)，愈合前仍需保證長(zhǎng)時(shí)間臥床休息[14-15]。經(jīng)傷椎椎弓根固定則是通過(guò)椎弓根萬(wàn)向螺釘建立在骨折椎體上的支撐點(diǎn)，利用支撐點(diǎn)撐開傷椎及其上下椎體，再通過(guò)充分牽拉前后縱韌帶確保骨折椎體的高度得以恢復(fù)。另一方面，充分借助傷椎椎弓根萬(wàn)向螺釘?shù)牧α?，?fù)位壓迫椎管的骨折塊，緩解椎管內(nèi)壓迫，通過(guò)經(jīng)傷椎萬(wàn)向螺釘椎弓根固定可有效分散螺釘?shù)某惺軕?yīng)力，改善螺釘?shù)膽?yīng)力分布[16-18]。

本研究通過(guò)對(duì)胸腰椎骨折患者采用經(jīng)傷椎和跨傷椎兩種不同的椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行對(duì)比治療，以探究其不同的治療效果。研究結(jié)果表明，采用經(jīng)傷椎萬(wàn)向螺釘椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療的患者，總有效率為96.7%，明顯高于采用跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療患者的73.3%。與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后1周、術(shù)后24個(gè)月傷椎后凸Cobb角、傷椎椎體壓縮率、VAS評(píng)分均有明顯下降，術(shù)前及術(shù)后1周，所有患者傷椎后凸Cobb角、傷椎椎體壓縮率、VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24個(gè)月，采用經(jīng)傷椎萬(wàn)向螺釘椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療患者的傷椎后凸Cobb角、傷椎椎體壓縮率、VAS評(píng)分均明顯低于采用跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療的患者。與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后1周、術(shù)后24個(gè)月椎體前緣高度均有明顯升高，術(shù)前，所有患者椎體前緣高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1周、24個(gè)月，采用經(jīng)傷椎萬(wàn)向螺釘椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療患者的椎體前緣高度明顯高于采用跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，經(jīng)傷椎萬(wàn)向螺釘椎弓根固定治療胸腰椎骨折療效顯著，可即刻恢復(fù)患者骨折椎體前緣高度和Cobb角，有利于矯正胸腰椎骨折的后凸畸形，對(duì)于后期椎體高度的維持和Cobb角改善更加有利，具有臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。