劉元旻，惲?xí)云迹＄?，杜雪晶，朱曉?/p>

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，a.運(yùn)動(dòng)療法3科；b.康復(fù)評(píng)定科，北京市 100068；3.首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院康復(fù)科，北京市100050

我國(guó)腦卒中的發(fā)病率居世界首位，是成年人致死、致殘的首位病因[1]。70%～80%腦卒中患者遺留不同程度功能障礙[2-4]，其中運(yùn)動(dòng)功能障礙可表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、肌張力異常、步態(tài)異常、平衡障礙、偏側(cè)肢體活動(dòng)降低或無(wú)法自主活動(dòng)等[5]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)療法是腦卒中康復(fù)的有效方法[6-7]，能通過(guò)改善腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力，從而提高患者生活質(zhì)量，是腦卒中功能康復(fù)的基礎(chǔ)方法[8]。肌內(nèi)效貼是一種非侵入性治療方法，最早用于運(yùn)動(dòng)損傷的康復(fù)，近年來(lái)已應(yīng)用于神經(jīng)損傷的康復(fù)[9]。

改善平衡功能和步態(tài)是腦卒中康復(fù)的重要方面[10]。肌內(nèi)效貼可有效改善神經(jīng)肌肉功能[11]，從而改善腦卒中偏癱患者患側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)度[12]，對(duì)改善腦卒中偏癱患者的平衡功能和步行速度也有顯著效果[13]。

本研究觀察肌內(nèi)效貼對(duì)不同恢復(fù)階段腦卒中偏癱患者下肢功能影響，探討肌內(nèi)效貼的最佳介入時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年8 月至2017 年8 月在北京博愛(ài)醫(yī)院住院的腦卒中偏癱患者60 例，包括下肢Brunnstrom Ⅲ期和Ⅳ期各30例，均符合1995年全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 或MRI證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)??；②患者可獨(dú)立步行10 m以上；③Berg 平衡量表評(píng)分＞41 分；④功能性前伸測(cè)試＞25 cm；⑤患者可獨(dú)立完成床、椅、輪椅間轉(zhuǎn)移和步行，并能正確理解和表達(dá)意思；⑥自愿參與試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺疾??；②糖尿病，皮膚無(wú)法貼扎貼布；③新發(fā)損傷，周圍神經(jīng)病變等；④卒中位于小腦或腦干；⑤對(duì)貼布過(guò)敏。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①疾病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；②因出院或其他原因無(wú)法繼續(xù)治療；③患者或家屬提出中止試驗(yàn)。

患者編號(hào)，采用SPSS 19.0 產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字序列進(jìn)行隨機(jī)分組。Brunnstrom Ⅲ期和Ⅳ期均分為對(duì)照組和治療組，每期15例。

對(duì)照組和治療組年齡、性別、病程無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(No.2017-029-1)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)綜合康復(fù)，每次30 min，每天1 次，每周5 d，共4 周。治療組另接受肌內(nèi)效貼治療，每2天更換1次。

1.2.1常規(guī)綜合康復(fù)

康復(fù)訓(xùn)練在治療科室內(nèi)進(jìn)行。①基本動(dòng)作訓(xùn)練：治療師以正確的運(yùn)動(dòng)模式引導(dǎo)患者進(jìn)行翻身、坐起動(dòng)作以及床與輪椅之間的轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練。②肌肉牽伸：對(duì)患者患側(cè)肌張力較高的肌群進(jìn)行牽伸。③運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：治療師進(jìn)行正確的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)輸入，糾正錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式，減少代償運(yùn)動(dòng)；由輔助運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。④站立動(dòng)作訓(xùn)練：端坐位下，治療師引導(dǎo)患者軀干前屈，重心向前移動(dòng)，利用升降床；從較高的坐位開始，逐漸降低高度。⑤步行訓(xùn)練：站立相練習(xí)膝關(guān)節(jié)控制，治療師輔助調(diào)整患者骨盆和軀干的正確對(duì)線；擺動(dòng)相訓(xùn)練患者健側(cè)軀干穩(wěn)定性和正確的患側(cè)下肢擺動(dòng)動(dòng)作；平行杠內(nèi)行連續(xù)步行訓(xùn)練，治療師輔助調(diào)整軀干正確姿勢(shì)，逐漸減少介助量。

Brunnstrom Ⅲ期患者主要進(jìn)行正確運(yùn)動(dòng)感覺(jué)輸入，糾正錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式，誘發(fā)患者正確運(yùn)動(dòng)模式下的分離運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)獨(dú)立完成基本動(dòng)作，并在站立相練習(xí)膝關(guān)節(jié)控制，以避免膝關(guān)節(jié)反張。Brunnstrom Ⅳ期患者主要糾正錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式，增強(qiáng)近端關(guān)節(jié)控制，誘發(fā)更充分的分離運(yùn)動(dòng)，在步行中輔助調(diào)整軀干姿勢(shì)，糾正骨盆運(yùn)動(dòng)模式。

1.2.2肌內(nèi)效貼

對(duì)控制能力較差的關(guān)節(jié)采用促進(jìn)貼扎方案；對(duì)肌張力較高的部位采用放松貼扎方案。其中BrunnstromⅢ期患者股四頭肌，腓骨長(zhǎng)、短肌促進(jìn)貼扎，脛骨前肌、小腿三頭肌、腘繩肌群放松貼扎；Brunnstrom Ⅳ期患者脛骨前肌、小腿三頭肌、腘繩肌群放松貼扎。

1.2.2.1促進(jìn)貼扎方案

①股四頭?。夯颊哐雠P位，采用3 條“I”形貼布，第1 條貼布一端剪裁成“O”形，錨點(diǎn)位于股直肌起點(diǎn)，沿股直肌走形向下以35%拉力貼至髕骨上緣2 cm 處，“O”形兩側(cè)包繞髕骨兩側(cè)，尾端貼至脛骨粗??；另兩條貼布錨點(diǎn)分別位于股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌起點(diǎn)，分別沿肌肉走形向下貼至髕骨外側(cè)緣，在髕韌帶處轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，尾端分別貼至脛骨內(nèi)、外側(cè)，拉力35%。②腓骨長(zhǎng)、短?。夯颊吒┡P位，足置于床外，“I”形貼布錨點(diǎn)位于腓骨小頭后下方，沿腓骨長(zhǎng)短肌走形，經(jīng)外踝上方貼至足底，拉力35%。

1.2.2.2放松貼扎方案

①小腿三頭?。夯颊吒┡P位，足置于床外；一條“I”形貼布錨點(diǎn)位于跟骨后緣，沿跟腱向上，經(jīng)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭分界處貼扎至腘窩下緣，拉力25%；一條“Y”形貼布錨點(diǎn)位于足跟跖骨，向上貼扎至肌腹與肌腱移行處，兩個(gè)分支沿腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭走形貼扎至肌腹上緣，拉力25%。②脛骨前肌：患者仰臥位，“I”形貼布錨點(diǎn)位于足底外側(cè)，向上經(jīng)足背，沿脛骨前肌外側(cè)緣向上貼扎至脛骨粗隆水平，拉力25%。③股二頭肌：患者俯臥位，“Y”形貼布錨點(diǎn)位于腓骨小頭前下方，兩個(gè)分支分別沿股二頭肌長(zhǎng)頭內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣向上貼扎至臀部下方，拉力25%。④半腱肌和半膜?。夯颊吒┡P位，“I”形貼布錨點(diǎn)位于脛骨近端，沿半腱肌和半膜肌走形向上貼至坐骨結(jié)節(jié)下部，拉力25%。

1.3 評(píng)定方法

治療前后分別對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)定。負(fù)責(zé)評(píng)定的治療師對(duì)患者的分組情況不知情。

1.3.1Fugl-Meyer 評(píng)定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremity,FMA-LE)

共17項(xiàng)，總分34分。

1.3.2計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試(Timed 'Up &Go' Test,TUGT)

患者從坐位站起，行走3 m，轉(zhuǎn)身走回椅子前方，然后坐下。記錄全程所用時(shí)間。

1.3.3步態(tài)分析

采用GatiWatch 三維步態(tài)分析與評(píng)估系統(tǒng)(廣州市章和電器設(shè)備有限公司)，測(cè)量步速，步行中患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展角度，膝關(guān)節(jié)屈曲角度和步態(tài)對(duì)稱性。

步態(tài)對(duì)稱性越接近1，步態(tài)對(duì)稱性越好，步行越穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以()表示。FMA-LE 評(píng)分組內(nèi)比較采用Wilcoxon 檢驗(yàn)，組間比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。TUGT 和步態(tài)分析各參數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，若兩因子存在交互作用，則通過(guò)一元方差分析檢驗(yàn)各自變量效應(yīng)；若不存在交互作用，則直接分析自變量主效應(yīng)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均按要求完成治療，無(wú)脫落。

所有患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前顯著改善(P＜0.001)。Brunnstrom Ⅲ期治療組FMA-LE 評(píng)分、TUGT 時(shí)間、步速、髖關(guān)節(jié)伸展角度和步態(tài)對(duì)稱性均較對(duì)照組改善更多(P＜0.05)；Brunnstrom Ⅳ期治療組FMA-LE 評(píng)分和步速較對(duì)照組明顯改善(P＜0.01)。見表2～表15。

表2 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后FMA-LE評(píng)分比較

表3 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后FMA-LE評(píng)分比較

表4 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后TUGT時(shí)間比較(s)

表5 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后TUGT時(shí)間比較(s)

表6 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后步行速度比較(m/min)

表7 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后步行速度比較(m/min)

表8 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后步行中髖關(guān)節(jié)屈曲角度比較(°)

表9 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后步行中髖關(guān)節(jié)屈曲角度比較(°)

表10 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后步行中髖關(guān)節(jié)伸展角度比較(°)

表11 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后步行中髖關(guān)節(jié)伸展角度比較(°)

表12 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后步行中膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較(°)

表13 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后步行中膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較(°)

表14 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后步態(tài)對(duì)稱性比較

表15 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后步態(tài)對(duì)稱性比較

3 討論

本研究顯示，肌內(nèi)效貼下行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，可更好改善腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行能力，其中Brunnstrom Ⅲ期患者在患側(cè)站立相時(shí)，髖關(guān)節(jié)伸展角度增加，步態(tài)對(duì)稱性提高，步行速度更快，穩(wěn)定性更好，較Brunnstrom Ⅳ期患者效果更為顯著。

肌內(nèi)效貼利用黏彈性質(zhì)所產(chǎn)生的力學(xué)作用，可延長(zhǎng)和提高手法治療效果；可有效提高康復(fù)的精準(zhǔn)性，且不影響關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)，有利于多項(xiàng)康復(fù)治療的綜合實(shí)施，是有效的輔助物理治療方法。

肌內(nèi)效貼產(chǎn)生的不同方向拉力與軟組織相互作用，能起到支持或放松的作用。肌內(nèi)效貼對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的作用機(jī)制尚不明確[14]，其可能的機(jī)制為：①貼布的彈性回縮力可以增加皮膚與肌肉組織的間隙，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)[15]，增加神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)[16]；②貼布可使局部肌群本體感覺(jué)輸入增加，從而改善肌肉活動(dòng)，提高運(yùn)動(dòng)功能[10]；③貼布會(huì)對(duì)肌腹和肌腱產(chǎn)生持續(xù)性擠壓，減弱α 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，增加高爾基腱器官興奮，從而松弛痙攣的肌肉[17-18]；④貼扎治療可以給患者提供一定的安全感，患者完成相同動(dòng)作時(shí)更加積極主動(dòng)；貼布能持續(xù)糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，并引導(dǎo)正確的運(yùn)動(dòng)模式[19]。

腦卒中會(huì)產(chǎn)生很多后遺癥，其中平衡功能減退、肌張力異常和反射異常直接影響患者的運(yùn)動(dòng)功能、步行能力和步態(tài)[20]；下肢關(guān)節(jié)角度異常也是影響偏癱患者步行的重要方面[21]。偏癱患者由于肌張力異常，加重偏癱側(cè)肢體功能障礙，無(wú)法維持姿勢(shì)穩(wěn)定性[22]。肌內(nèi)效貼可以在手法治療后繼續(xù)給患者持續(xù)的感覺(jué)輸入，有效控制異常肌張力升高和異常模式再次強(qiáng)化，使訓(xùn)練效果的維持時(shí)間延長(zhǎng)，在下一次治療時(shí)更易進(jìn)入正常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的控制[23-24]。本研究顯示，Brunnstrom Ⅲ期和Ⅳ期患者的運(yùn)動(dòng)功能都有顯著改善，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果一致[25-32]。

肌內(nèi)效貼對(duì)處于不同恢復(fù)期腦卒中偏癱患者步行能力的改善存在一定差異，可能的原因如下。①共同運(yùn)動(dòng)模式強(qiáng)弱不同。Ⅲ期患者共同運(yùn)動(dòng)模式較強(qiáng)，異常模式較嚴(yán)重，肢體雖可完成隨意運(yùn)動(dòng)，但異常的運(yùn)動(dòng)模式對(duì)步行有很大影響[33]。在步行過(guò)程中，異常模式的影響會(huì)隨步行距離和時(shí)間的增加而增加。在足跟著地時(shí)，脛前肌放松貼扎和腓骨長(zhǎng)、短肌促進(jìn)貼扎會(huì)使脛骨前肌放松，促進(jìn)腓骨長(zhǎng)、短肌收縮，并可提供持續(xù)拉力，輔助控制共同運(yùn)動(dòng)模式，緩解踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，患者站立相穩(wěn)定性提高。Ⅳ期患者共同運(yùn)動(dòng)模式相對(duì)較弱，步行中控制能力較強(qiáng)，所需的輔助較少，肌內(nèi)效貼的輔助作用不再重要。②肌張力差異。Ⅲ期患者肌張力較高，需要治療師隨時(shí)進(jìn)行放松和牽伸以維持相對(duì)正常的運(yùn)動(dòng)模式；肌內(nèi)效貼可有效地保持前次放松的效果，降低肌張力升高的速度。將肌內(nèi)效貼錨點(diǎn)固定在肌肉近端，向遠(yuǎn)端拉伸貼布，將尾端貼扎在肌肉遠(yuǎn)端，貼布的回縮力會(huì)促進(jìn)肌肉收縮，反之則抑制肌肉活動(dòng)，使肌肉放松[34-35]。邁步相中、末期，腘繩肌群張力高，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸展受限，小腿向前擺動(dòng)幅度減少；大腿后側(cè)放松貼扎可持續(xù)進(jìn)行離心牽拉，放松腘繩肌，使小腿向前擺動(dòng)幅度增加，足落地速度加快，患側(cè)擺動(dòng)時(shí)間減少，步態(tài)對(duì)稱性提高；股四頭肌促進(jìn)貼扎可通過(guò)交互抑制使腘繩肌群進(jìn)一步放松。Ⅳ期患者肌張力相對(duì)較低，肌內(nèi)效貼提供的放松作用不明顯。③本體感覺(jué)差異。Ⅲ期患者本體感覺(jué)多較Ⅳ期患者差，對(duì)肌內(nèi)效貼的本體感覺(jué)刺激更為敏感，對(duì)控制能力的提高更顯著。站立前、中期，患者股四頭肌控制能力較差，易向前跪倒或膝關(guān)節(jié)反張。股四頭肌促進(jìn)貼扎使肌肉收縮更充分，提高患側(cè)支撐能力。④心理作用。貼布的拉力會(huì)給患者提供安全感，恐懼情緒顯著緩解，行動(dòng)時(shí)骨盆移動(dòng)更充分，髖關(guān)節(jié)伸展角度增加，站立相時(shí)間延長(zhǎng)。Brunnstrom Ⅳ期患者下肢分離運(yùn)動(dòng)較Ⅲ期患者充分，站立相膝關(guān)節(jié)控制能力更強(qiáng)，骨盆移動(dòng)、膝關(guān)節(jié)擺動(dòng)初期屈曲和擺動(dòng)中期伸展較充分，步行中較少引起異常肌張力大幅升高，使肌內(nèi)效貼的改善作用減弱。

綜上所述，肌內(nèi)效貼可有效地提高腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行能力，使下肢控制能力增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性增加，步行速度增快，對(duì)Brunnstrom Ⅲ期患者改善效果更明顯。

本研究?jī)H觀察了部分貼扎方法和兩個(gè)恢復(fù)階段。今后研究將對(duì)肌內(nèi)效貼的遠(yuǎn)期效果做進(jìn)一步深入研究，并比較不同貼扎方法的療效。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。