劉靜婭，張文強，楊絮，黃富表

1.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院作業(yè)療法科，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院作業(yè)治療教研室，北京市 100068；3.北京安定醫(yī)院工療科，北京市100088

精神分裂癥是常見的精神病性障礙，能引起幻覺、妄想、行為紊亂等一系列明顯的感知覺異常，思維和行為障礙。精神分裂癥的終生患病率約為0.3%～0.7%，在不同國家有所區(qū)別[1]。隨著對精神分裂癥研究的不斷深入，精神分裂癥的診斷標準也在發(fā)生變化。國際疾病分類第十一次修訂本(International Classification of Diseases-11,ICD-11)和精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5,DSM-5)兩套診斷系統(tǒng)對精神分裂癥的診斷定義和分類基本相同[2]。20 世紀80 年代，英國精神病學家Crow 提出將精神分裂癥分為陽性癥狀和陰性癥狀兩型[3]。精神分裂癥的陰性癥狀主要表現(xiàn)為思維貧乏、情感淡漠、愉快感缺乏/社會退縮、意志缺乏、注意障礙，陰性癥狀較陽性癥狀更易影響患者的生活質(zhì)量，增加功能性疾病，增加經(jīng)濟負擔，且預后更差[4]。目前針對精神分裂癥患者的治療包括藥物治療、重復經(jīng)顱磁刺激[5]、認知行為療法[6]、中醫(yī)藥治療[7]、康復護理干預[8]和作業(yè)治療[9]等。

從作業(yè)治療的發(fā)展歷史來看，1917年美國最早成立作業(yè)治療師促進會，之后演變?yōu)槊绹鳂I(yè)治療師協(xié)會，根據(jù)人文主義哲學，治療對象為精神疾病患者及戰(zhàn)傷傷員，之后作業(yè)治療慢慢擴展到其他疾病領域[10]。精神分裂癥患者在病情穩(wěn)定期和恢復期配合作業(yè)治療，對提高治療效果、改善精神癥狀、增強社會適應能力具有一定的作用，可以調(diào)動患者參加勞動、學習和社會生活的積極性，對恢復大腦某些正常功能、防止精神衰退起著重要作用[11]。精神分裂癥患者的個體化作業(yè)療法(individualized occupational therapy,IOT)有利于提高住院精神分裂癥患者的神經(jīng)認知、癥狀和社會功能[12]。

人們的大多數(shù)活動并不是由一個有利的環(huán)境觸發(fā)的，而是由人的基本的、直接的生活需要或想要逃避現(xiàn)實而引發(fā)的。作業(yè)治療師可以幫助這個群體重塑環(huán)境，重新獲得與外界互動的角色，而作業(yè)表現(xiàn)可以作為一個了解精神分裂癥患者日常作業(yè)模式的一個有重要意義的因素[13]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年至2018 年，選取北京安定醫(yī)院住院精神分裂癥患者30 例，均符合ICD-11 關于精神分裂癥的診斷標準，其中男性13例，女性17例。

納入標準：①年齡18～60歲；②病程＞1年；③經(jīng)系統(tǒng)的非典型抗精神病藥物治療后精神癥狀相對平穩(wěn)，已進入維持治療階段；④患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①其他精神疾病及嚴重的軀體疾??；②同時患有其他系統(tǒng)疾??；③溝通障礙；④重度認知障礙；⑤有自傷和他傷傾向。

脫落標準：①研究過程中出現(xiàn)病情變化；②研究過程中連續(xù)3 d 不能參加治療；③研究過程中出現(xiàn)新的臨床醫(yī)療治療方法(包括調(diào)整藥物)。

采用隨機數(shù)字表法分為對照組(n=15)和試驗組(n=15)。兩組性別、年齡和病程比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究獲中國康復研究中心醫(yī)學倫理委員會批準(No.2016-062-1)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

首先采用綜合性作業(yè)治療評估量表(Comprehensive Occupational Therapy Evaluation Scale,COTE)對兩組作業(yè)表現(xiàn)進行第一次評估。然后，對照組進行常規(guī)小組作業(yè)活動；試驗組根據(jù)COTE 的評估結果對其實施個體化作業(yè)治療。每次30 min，每天1 次，每周5 d，共4周。

確認兩組在臨床醫(yī)療、檢查和其他作業(yè)治療之外的治療均無差別，治療后再次進行COTE評估。

1.2.1COTE

COTE 定義了發(fā)生在作業(yè)治療實踐中的25 種行為，并與作業(yè)表現(xiàn)特別相關[14]。COTE 評估結果可作為精神分裂癥患者作業(yè)表現(xiàn)進展記錄，也可通過再次評估，判斷精神分裂癥患者的干預效果。

COTE 包括3 個子量表。子量表1 一般行為包括7個項目：外表、非生產(chǎn)性活動、活動水平、表達、責任、守時、現(xiàn)實定向。子量表2 人際交往行為包括6個項目：獨立性、合作、自我肯定、社交能力、注意行為、來自他人的負面反應。子量表3 任務行為包括12個項目：投入、專注、協(xié)調(diào)、遵循指示、活動整潔或關注細節(jié)、解決問題、任務的復雜性和組織性、初步學習、對活動的興趣、對成就的興趣、決策、挫折容忍度。

每個項目評分分為5 個等級，0 分為正常，1 分為最少程度的障礙，2分為輕微程度的障礙，3分為中等程度的障礙，4分為重度障礙。三個子量表分別計分，量表總分為三個子量表分數(shù)的總和，分數(shù)越高，障礙越嚴重。

1.2.2小組作業(yè)治療

根據(jù)患者意愿，選擇訓練策略中的幾項進行干預，每項時間不少于10 min。訓練策略：①小組觀看服藥管理視頻；②小組音樂治療；③小組陶土訓練；④小組廣播體操及廣場舞訓練。

1.2.3個體化作業(yè)治療

個體化作業(yè)治療包括利用棋牌等用具進行個性化記憶訓練，根據(jù)患者個體情況模擬社交場景與職業(yè)面試場景訓練，具體任務導向完成訓練，個體化空間及身體圖式訓練，時間管理訓練，針對個體情況由患者選擇作業(yè)活動及制定計劃訓練等。

根據(jù)患者具體障礙情況，選擇訓練策略中的幾項進行干預，每項時間不少于10 min。訓練策略：①利用擺放棋子活動對患者進行記憶力訓練和任務完成度訓練；②利用生活節(jié)律計劃表指定訓練，改善患者生活節(jié)奏規(guī)劃能力；③回憶并模擬家務活動訓練，改善患者記憶力和日常生活活動能力；④模擬場景進行人際交往實踐訓練，改善人際交往能力；⑤撕紙貼圖活動，訓練患者的計劃性、任務完成的完整性和整潔性；⑥麻將活動，訓練患者調(diào)整與其他人合作及競爭關系中的處理能力及容挫能力；⑦折紙訓練，訓練患者注意力，并提高其完成任務的耐久性和成就感；⑧通過等待患者主動參加治療和主動回憶前一天布置的作業(yè)(如計劃第2 天行為或對當天進度進行總結)，檢驗患者的責任感、服從任務能力，并提高主動記憶動機。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間檢驗采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，兩組COTE 總分比較無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組COTE 總分均顯著降低(P＜0.001)，但兩組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。試驗組治療前后COTE 總分差值明顯大于對照組(P＜0.01)。見表2。

兩組治療前后子量表評分差值無顯著性差異(P＞0.05)，試驗組子量表2 和子量表3 評分差值均明顯大于對照組(P＜0.01)。見表3。

表2 兩組COTE總分比較

表3 兩組COTE子量表評分差值比較

3 討論

在精神康復中，作業(yè)治療的重點是參與作業(yè)活動，以促進康復或“恢復精神健康”，從而達到最佳水平的社區(qū)參與、日常功能和生活質(zhì)量；作業(yè)治療通過標準化的功能評估和干預識別患者的健康習慣、生活慣例儀式，以支持精神障礙患者的健康生活。作業(yè)治療的干預包括個體化作業(yè)治療和小組作業(yè)治療[15]。小組作業(yè)治療目前是公立醫(yī)院系統(tǒng)中最常用的干預技術，成本較低，鼓勵個體相互交談[16]。進行小組作業(yè)治療是作業(yè)治療師的核心技能之一[17]。目前在國內(nèi)，應用小組社交技能訓練[18]、小組音樂治療[19]、社工運動小組活動(籃球、廣場舞)治療等均被認為可提高患者社會功能[20]。個體化作業(yè)治療通過對精神分裂癥患者評估結果進行分析，對患者日常生活活動能力、認知、社交技能等方面進行干預，提高其作業(yè)表現(xiàn)，以促進精神分裂癥患者的可持續(xù)作業(yè)生涯[21]。

評估精神分裂癥患者的作業(yè)表現(xiàn)，需要一個可靠的觀察指標，以衡量參與活動的行為。COTE 旨在衡量支持作業(yè)表現(xiàn)各種行為的優(yōu)勢和困難，具有足夠的結構效度和信度來評估影響精神分裂癥患者作業(yè)績效的三個具體行為維度[22]，故COTE 的分數(shù)變化可體現(xiàn)精神分裂癥患者作業(yè)表現(xiàn)的水平。

有研究表明，以團體為基礎的精神分裂癥治療對患者和家庭成員都有好處[23]。本研究中，對照組采取小組作業(yè)療法治療后，其作業(yè)表現(xiàn)有所提高，與之前的文獻結論一致。個體化治療后，患者作業(yè)表現(xiàn)也有所提高。

本研究顯示，個體化治療對患者作業(yè)表現(xiàn)提高作用更為顯著。原因可能在于作業(yè)表現(xiàn)的提高不僅是因為小組治療帶來的與周圍個體接觸的機會及鼓勵個體相互交談，更多與個體對不同水平不同性質(zhì)的作業(yè)活動任務的處理技巧和熟練度提高相關，這就體現(xiàn)出個體化治療的優(yōu)勢。同時，社會關系惡化仍然是精神分裂癥的一個特征，在DSM-5中，社會隔離和戒斷是其臨床特征的一部分[24]，精神分裂癥患者的個體化治療對作業(yè)表現(xiàn)的提高比小組治療更顯著，可能也與精神分裂癥患者社交困難、不能完全融入小組治療相關。但本研究中兩組子量表治療前后差值的標準差數(shù)值較大，幾乎與均值相等，數(shù)值雖然為正態(tài)分布，但較為分散，可能由于COTE 量表是通過觀察行為來判斷患者的作業(yè)表現(xiàn)，不依賴特定的活動、干預或環(huán)境，可以幫助治療師發(fā)現(xiàn)患者在日常行為及醫(yī)生診斷中較難發(fā)現(xiàn)的困難領域[25]，而精神分裂癥患者行為上的多樣性，導致其作業(yè)表現(xiàn)差異性較大；同時，精神分裂癥患者癥狀多樣，整合直覺能力下降和意志力低下也較為常見，患者出現(xiàn)社會功能倒退且缺乏角色履行機會，也將進一步減少其作業(yè)表現(xiàn)[13]。

在精神分裂癥患者的作業(yè)表現(xiàn)中，COTE 子量表1 一般行為主要包括的內(nèi)容中包括外表、表達、活動水平等項目。根據(jù)子量表1 的評估結果，對精神分裂癥患者進行個體化的生活技能指導的康復訓練，在個體化治療的訓練策略中，“通過等待患者主動參加”檢驗患者責任感和服從能力，“利用生活節(jié)律計劃表指定訓練”可以幫助患者提高生活計劃性，“回憶并模擬家務活動訓練”通過讓患者做力所能及的自我護理，提高患者生活自理能力和生活質(zhì)量[26]。但小組治療中也包括自我管理和日常生活活動指導訓練，這些訓練均有普遍性，個性化并不明顯。因此本研究中兩組提高程度無差異。

COTE 子量表2 人際交往能力中包括獨立性、合作、社交能力等項目。作業(yè)療法能提升慢性期精神分裂癥患者的社會功能，改善患者陰性癥狀，保持患者的社會功能，以提高其生活的主動性，也更大限度地提高生活質(zhì)量[27]。根據(jù)子量表2 的評估結果，對精神分裂癥患者進行個體化的人際交往能力訓練，可以提高患者的合作性和社交能力。雖然個體化治療在人際交往能力的訓練層面，缺乏群體中關系的訓練和多人的活動互動體驗，但人際交往技巧和實踐具有比較鮮明的個性化：“模擬場景進行人際交往實踐訓練”可以模擬各種情景幫助患者在較小的壓力下積累多種人際交往經(jīng)驗；“麻將活動訓練”可以幫助患者調(diào)整與其他人合作和競爭關系中的處理能力和容挫能力，對人際交往能力方面作業(yè)表現(xiàn)的提高有所幫助。因此本研究中試驗組提高更明顯。

COTE 子量表3 任務行為包括投入、解決問題、專注、挫折容忍度等。作業(yè)治療對恢復期精神分裂癥患者認知功能和情緒有明顯改善作用[28]。同時，作業(yè)治療干預不應局限于功能改善，可以更多考慮到患者的情感狀態(tài)，并尋求灌輸以康復為導向的心理狀態(tài)，如希望和療效[29]。根據(jù)子量表3 的評估結果，對精神分裂癥患者進行個體化情緒管理訓練、認知訓練和心理疏導，幫助精神分裂癥患者更好提高人際交往能力方面的作業(yè)表現(xiàn)：“擺放棋子”訓練記憶能力；“撕紙貼圖活動”提高任務完成的完整性；“折紙訓練”訓練患者注意力以提高完成任務的耐久性。這些根據(jù)患者認知狀況有針對性的訓練，比小組訓練更能改善患者作業(yè)表現(xiàn)。

綜上所述，小組作業(yè)治療和個體化作業(yè)治療均可提高精神分裂癥患者的作業(yè)表現(xiàn)能力，但個體化作業(yè)治療對精神分裂癥患者的作業(yè)表現(xiàn)能力的提高更為明顯，可以鼓勵在精神分裂癥患者的臨床作業(yè)治療中推廣并增加個體化作業(yè)治療。有研究顯示，小組作業(yè)療法和其他團體療法一樣，存在一些副作用[30]。在規(guī)劃和實施作業(yè)治療時，可以盡量選擇個體化作業(yè)治療來減少或規(guī)避精神分裂癥患者康復過程中的副作用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。