張孝平

【摘要】 目的：分析影響成人肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)療效的非感染因素，為提高療效提供參考依據(jù)。方法：收集2012年3月-2018年12月就診于監(jiān)利市中醫(yī)院行手術(shù)治療的129例新鮮單側(cè)閉合性肱骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，分析年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、致傷原因、骨折側(cè)別、骨折分型、神經(jīng)血管損傷、手術(shù)固定方式、骨折復(fù)位質(zhì)量等非感染因素對療效的影響。結(jié)果：129例患者經(jīng)評定，48例為優(yōu)，45例為良，25例為可，11例為差，優(yōu)良率為72.09%。單因素分析顯示，骨折分型、神經(jīng)血管損傷、骨折固定方式、骨折復(fù)位質(zhì)量是肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)療效的影響因素（P<0.05）;而年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、致傷原因、骨折側(cè)別尚不能作為肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)療效的影響因素（P>0.05）。多元線性回歸分析顯示，神經(jīng)血管損傷、手術(shù)固定方式、骨折復(fù)位質(zhì)量是肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)療效的獨(dú)立影響因素（P<0.05），而骨折分型尚不能作為獨(dú)立影響因素（P>0.05）。結(jié)論：成人肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)療效的非感染因素中，合并神經(jīng)血管損傷是危險(xiǎn)因素，骨折解剖復(fù)位、鎖定鋼板固定是保護(hù)因素，臨床中需給予重視。

【關(guān)鍵詞】 肱骨髁間骨折 肱骨髁上骨折 骨折復(fù)位

Analysis of Non Infectious Factors Affecting Surgical Treatment of Distal Humeral Fractures in Adults/ZHANG Xiaoping. //Medical Innovation of China， 2021， 18（14）： 0-030

[Abstract] Objective： To analyze the non infectious factors affecting the operative effect of adult distal humeral fractures， and to provide reference for improving the curative effect. Method： Clinical data of 129 patients with fresh unilateral closed distal humerus fracture who received surgical treatment in Jianli Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2012 to December 2018 were collected. The effects of non-infectious factors such as age， gender， body mass index， injury cause， fracture side type， fracture type， neurovascular injury， surgical fixation method and fracture reduction quality on the curative effect were analyzed. Result： Of the 129 patients， 48 were rated as excellent， 45 as good， 25 as fair， and 11 as poor， with an excellent and good rate of 72.09%. Univariate analysis showed that fracture type， neurovascular injury， fixation method and quality of fracture reduction were the influential factors for the surgical outcome of distal humerus fracture （P<0.05）; however， age， gender， body mass index， injury cause and fracture side were not considered as the influencing factors for the surgical outcome of distal humerus fracture （P>0.05）. Multiple linear regression analysis showed that neurovascular injury， surgical fixation method and fracture reduction quality were independent influencing factors for the surgical outcome of distal humerus fracture （P<0.05）， and fracture type could not be used as an independent factor （P>0.05）. Conclusion： Among the non-infectious factors for the surgical effect of adult distal humerus fracture， combined neurovascular injury is the risk factor， and anatomical reduction of fracture and locking plate fixation are the protective factors， which should be paid more attention in clinic.

[Key words] Humeral intercondylar fracture Supracondylar fracture of humerus Reduction of fracture

First-authors address： Jianli Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jianli 433300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.14.007

成人肱骨遠(yuǎn)端骨折在臨床并不多見，但年發(fā)病率隨著交通的飛速發(fā)展和建筑事業(yè)持續(xù)膨脹已達(dá)（6～34）/10萬，在全身、肱骨骨折的發(fā)病比例分別為2%～6%、17%～23%[1-3]，由于治療難度大、手術(shù)療效不理想成為骨科領(lǐng)域近年的研究熱點(diǎn)。目前，感染作為影響骨折手術(shù)療效的主要因素雖得到公認(rèn)，但仍有近30%的非感染性肱骨遠(yuǎn)端骨折患者得不到預(yù)期手術(shù)療效[4-6]，故而有必要進(jìn)一步探討非感染性療效影響因素。本研究篩選影響成人肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)療效的非感染因素，為提高療效提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月-2018年12月就診于監(jiān)利市中醫(yī)院行手術(shù)治療的129例新鮮單側(cè)閉合性肱骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡不低于18歲、入院時(shí)新鮮單側(cè)閉合性肱骨遠(yuǎn)端骨折;（2）接受切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定或克氏針固定且手術(shù)均由同一高年資主任醫(yī)師主刀完成;（3）骨折前Karnofsky評分不小于70分[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并脊髓損傷、臟器功能衰竭、病理骨折、骨折感染或長期服用激素、免疫抑制劑者;（2）合并神經(jīng)-精神異常、肢體先天畸形等無法正常研究者;（3）資料無法獲取或不完整者。該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用Excel表格，遵循“雙人雙機(jī)、專人核對、及時(shí)備份”等原則，收集受試者的姓名、年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、致傷原因、骨折側(cè)別、骨折分型（AO分型）、神經(jīng)血管損傷、手術(shù)固定方式、骨折復(fù)位質(zhì)量（依據(jù)術(shù)后第1天CT平掃結(jié)果分為解剖復(fù)位、功能復(fù)位、復(fù)位失敗）、骨折愈合情況療效等資料。指標(biāo)說明：療效評定參照肘關(guān)節(jié)Mayo評分標(biāo)準(zhǔn)制成隨訪紙質(zhì)病例報(bào)告表，包括疼痛和麻木（0～45分）、運(yùn)動(dòng)功能（0～20分）、穩(wěn)定性（0～10分）、日?；顒?dòng)（0～25分）五個(gè)方面，總分0～100分[8]，分值越高提示療效越好，于術(shù)后12個(gè)月復(fù)查時(shí)逐一評定。若發(fā)生骨不連（骨折后9個(gè)月未愈合且近3個(gè)月無進(jìn)一步愈合傾向）記為0分?？偡?0分及以上、75～89分、60～74分、不足60分者其療效分別為優(yōu)、良、可、差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，多因素采用多元線性回歸方程，回歸方程的假設(shè)檢驗(yàn)用方差分析，各自變量的假設(shè)檢驗(yàn)用t檢驗(yàn)法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后12個(gè)月療效 129例患者經(jīng)評定，48例為優(yōu)，45例為良，25例為可，11例為差，優(yōu)良率為72.09%。

2.2 肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)療效影響因素篩選情況 單因素分析顯示，骨折分型、神經(jīng)血管損傷、手術(shù)固定方式、骨折復(fù)位質(zhì)量是肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)療效的影響因素（P<0.05）;而年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、致傷原因、骨折側(cè)別尚不能作為肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)療效的影響因素（P>0.05）。見表1。

2.3 多因素分析情況 神經(jīng)血管損傷、手術(shù)固定方式、骨折復(fù)位質(zhì)量是肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)療效的獨(dú)立影響因素（P<0.05），而骨折分型尚不能作為獨(dú)立影響因素（P>0.05）。見表2、3。

3 討論

影響肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)療效的因素較多，首先，良好復(fù)位是骨折愈合、功能恢復(fù)的前提和關(guān)鍵[9-10]。本研究中，解剖復(fù)位者以82.81%的優(yōu)良率高于功能復(fù)位的61.54%（P<0.05），筆者認(rèn)為肱骨髁上骨折無需強(qiáng)求解剖復(fù)位，但髁間骨折不同，后者解剖位置關(guān)系復(fù)雜，骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)且呈粉碎性，其復(fù)位不僅包括肱骨小頭關(guān)節(jié)面、滑車關(guān)節(jié)面、滑車寬度，而且還有肱骨遠(yuǎn)端尺骨鷹嘴窩、冠狀窩、前傾角，解剖復(fù)位是促進(jìn)骨折愈合、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的必備條件。

其次，牢靠骨折固定是骨折愈合、功能恢復(fù)的保障，與克氏針固定相比，鎖定鋼板的優(yōu)勢有：（1）克氏針通過骨皮質(zhì)和針之間的摩擦力來實(shí)現(xiàn)斷端固定，而鎖定鋼板則依靠鎖定釘和接骨板間的成角穩(wěn)定性、骨皮質(zhì)和螺釘間的把持力使釘、鋼板、骨成為一體，從而牢靠固定骨折端[11-13]。（2）目前所用鎖定鋼板多依據(jù)骨解剖形狀而設(shè)計(jì)，無需進(jìn)行額外的塑形置彎，另外，其釘孔分布、角度設(shè)計(jì)較為科學(xué)，有助于維持軸向穩(wěn)定和成角穩(wěn)定。（3）鎖定鋼板釘孔設(shè)計(jì)多有動(dòng)力加壓螺釘孔，呈斜坡分布，其對應(yīng)圓錐形螺紋螺釘可與鎖定釘產(chǎn)生鎖扣效應(yīng)，進(jìn)而轉(zhuǎn)移螺釘與接骨板之間的力矩，促使縱向應(yīng)力向骨折端傳遞，達(dá)到軸向加壓作用。此外，該釘孔還可通過拉力螺釘來對移位的骨折塊產(chǎn)生加壓固定作用。（4）鎖定鋼板不強(qiáng)求接骨板和骨皮質(zhì)之間精確貼敷，可顯著減少骨膜剝離和骨折端血運(yùn)損傷，更符合生物學(xué)固定理念。（5）鎖定鋼板材質(zhì)多為鈦合金，其彈性模量低，生物相容性較好，其內(nèi)固定失效、皮膚刺激等不良現(xiàn)象發(fā)生率遠(yuǎn)低于克氏針固定。另外，滑車?yán)β葆敗?nèi)固定釘在保證滑車寬度的同時(shí)，還不可影響肱橈、肱尺關(guān)節(jié)活動(dòng)。本研究中，鎖定鋼板固定療效優(yōu)良率為78.49%，高于克氏針固定55.56%（P<0.05），與以上觀點(diǎn)吻合。因此，除去骨折塊較小僅能使用克氏針固定者外，閉合性肱骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)首選鎖定鋼板固定。

再次，神經(jīng)血管損傷亦可顯著影響療效。肱二頭肌腱膜起自二頭肌內(nèi)側(cè)向下斜行至前臂筋膜、肱骨內(nèi)上髁，正中神經(jīng)、肱動(dòng)靜脈穿過腱膜形成的套環(huán)經(jīng)肱二頭肌腱深層延伸至前臂;橈神經(jīng)經(jīng)三角肌止點(diǎn)后方肌間隔延伸至肱骨外髁前外方[14-16];肱骨內(nèi)髁的尺神經(jīng)溝內(nèi)有尺神經(jīng)行走，被尺側(cè)腕屈肌二頭間的腱膜固定，位置表淺。肱骨遠(yuǎn)端骨折的形成、手法整復(fù)、術(shù)中操作不當(dāng)極易造成以上血管神經(jīng)損傷，其影響骨折療效的機(jī)制有：（1）骨膜等處血管損傷不僅可減少斷端血供，而且可使斷端大量瘀血形成，導(dǎo)致骨愈合異常、異位骨化、關(guān)節(jié)粘連、骨筋膜間隔室綜合征等異常[17-18]。（2）神經(jīng)損傷時(shí)，感覺神經(jīng)節(jié)后纖維釋放降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、神經(jīng)肽P物質(zhì)（SP）、神經(jīng)生長因子等顯著減少。CGRP是機(jī)體內(nèi)最強(qiáng)的內(nèi)源性擴(kuò)血管肽，其與SP均可刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖及其釋放一氧化氮，促進(jìn)血管形成，從而改善局部血供。此外，二者與肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞結(jié)合生成的成纖維細(xì)胞生長因子、細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長因子2α/β等均參與骨折愈合調(diào)控。神經(jīng)生長因子不僅可促進(jìn)骨細(xì)胞增殖分化及骨痂內(nèi)神經(jīng)纖維的生長，而且加速CGRP、SP釋放及骨組織對維生素D的吸收。此外，有研究還表明，CGRP還可促進(jìn)骨先質(zhì)細(xì)胞分化、骨干細(xì)胞有絲分裂[19-20];可與破骨細(xì)胞上的降鈣素受體結(jié)合從而抑制骨吸收;通過上調(diào)胰島素樣生長因子的轉(zhuǎn)錄、翻譯而促進(jìn)骨愈合。本研究中，合并血管損傷者以33.33%的優(yōu)良率低于無血管神經(jīng)損傷者的80.95%（P<0.05），與以上觀點(diǎn)并不矛盾，因此，肱骨遠(yuǎn)端骨折患者既要充分修復(fù)損傷的血管神經(jīng)，而且治療前后均應(yīng)高度警惕血管神經(jīng)異常。

綜上所述，成人肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)療效的非感染因素中，合并神經(jīng)血管損傷是危險(xiǎn)因素，骨折解剖復(fù)位、鎖定鋼板固定是保護(hù)因素，臨床中需給予重視。

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（收稿日期：2020-12-29） （本文編輯：張爽）