李強(qiáng) 曹敏 李凱

【摘要】 目的：通過(guò)觀察腹透、血透兩種透析方式聯(lián)合治療對(duì)尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況、心腎功能及微炎癥狀態(tài)的影響，深入探討腹透、血透聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)、臨床效果及應(yīng)用前景。方法：選取2016年1月-2018年12月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū)收治的80例尿毒癥患者，根據(jù)不同的透析方案，將80例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組行腹膜透析治療，觀察組行腹膜透析聯(lián)合血液透析治療，均持續(xù)治療3個(gè)月。治療前及治療3個(gè)月后，分別采取兩組患者的空腹靜脈血檢測(cè)血清炎癥介質(zhì)水平變化，檢測(cè)血紅蛋白、血清白蛋白水平評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，檢測(cè)尿素氮、血肌酐水平評(píng)估患者殘腎功能，行心臟彩超檢查左心室相關(guān)指數(shù)評(píng)估患者心功能。結(jié)果：觀察組治療后血紅蛋白、血清白蛋白和LVEF均高于對(duì)照組，LVEDD短于對(duì)照組，尿素氮、血肌酐、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：聯(lián)合透析治療可有效改善尿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及心腎功能，并可有效降低炎癥介質(zhì)水平，因此在尿毒癥透析患者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 血液透析 腹膜透析 尿毒癥 心功能 腎功能 微炎癥狀態(tài)

Effects of Combined Dialysis Therapy on Nutritional Status， Cardio-renal Function and Microinflammatory Status in Patients with Uremia/LI Qiang， CAO Min， LI Kai. //Medical Innovation of China， 2021， 18（14）： 0-034

[Abstract] Objective： To observe the effect of peritoneal dialysis combined with hemodialysis on nutritional status， cardiac and renal function and microinflammatory state in uremic patients with chronic renal failure， and to further explore the advantages， clinical effects and application prospects of combined dialysis. Method： A total of 80 patients with uremia who were admitted to Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences （CACMS） from January 2016 to December 2018 were selected， they were divided into control group and observation group according to different dialysis regimen， with 40 patients in each group. The observation group was treated with peritoneal dialysis combined with hemodialysis， while the control group was only treated with peritoneal dialysis for 3 months. Before and after treatment， fasting venous blood was taken to detect the changes of serum inflammatory mediators， hemoglobin and serum albumin were detected to evaluate nutritional status， urea nitrogen and serum creatinine were detected to evaluate renal function， and left ventricular correlation index was used to evaluate cardiac function. Result： After treatment， hemoglobin， serum albumin and LVEF in the observation group were higher than those in the control group， LVEDD was shorter than that in the control group， urea nitrogen， serum creatinine， interleukin-6 （IL-6） and hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Peritoneal dialysis combined with hemodialysis can effectively improve the nutritional status and cardiac and renal functions of uremic patients， and can effectively reduce the level of inflammatory mediators， so it has high application value in uremic patients.

[Key words] Hemodialysis Peritoneal dialysis Uremia Cardiac function Renal function Microinflammatory state

First-authors address： South District of Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 102600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.14.008

尿毒癥作為各種慢性腎臟疾病的終末階段，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。尿毒癥患者腎功能明顯衰退，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并威脅患者生命安全。長(zhǎng)期、大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者5年存活率不足35%[1]，綜合性治療后病情緩解率不足50%[2]。臨床上治療尿毒癥，除常規(guī)藥物治療外，主要通過(guò)腎臟替代的方式，目前常用的腎臟替代方式為腎移植和透析治療。腎移植作為腎臟替代治療的最佳選擇，可成功恢復(fù)腎功能;但因腎源有限、匹配困難，且價(jià)格昂貴，故未能廣泛開(kāi)展，患者接受度較低。因此，透析治療仍是當(dāng)前腎臟替代治療的首選。透析治療包括腹膜透析和血液透析兩種透析方式[3]，在臨床應(yīng)用過(guò)程中各具其優(yōu)勢(shì)，也各有其缺點(diǎn)[4]。本研究通過(guò)觀察腹透、血透聯(lián)合治療對(duì)尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況、心腎功能及微炎癥狀態(tài)的影響，進(jìn)一步探討兩者聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)、臨床效果及應(yīng)用前景，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年12月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū)收治的尿毒癥患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《慢性腎臟病定義、診斷及分期的新探討》中慢性腎臟病5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②治療依從性好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病;②合并精神障礙疾病;③合并嚴(yán)重感染性疾病、惡性腫瘤者;④不能耐受透析治療者;⑤無(wú)法堅(jiān)持完成本研究隨訪者。根據(jù)不同的透析方案，將最終選取的80例尿毒癥患者分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。患者及家屬均知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)，該研究已經(jīng)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用美國(guó)Baxter公司生產(chǎn)的雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析裝置及配套的透析液進(jìn)行腹膜透析治療：行腹腔置管術(shù)，取恥骨聯(lián)合上10 cm、腹中線左側(cè)旁開(kāi)4～5 cm處切開(kāi)皮膚，逐層分離腹壁及腹膜，將雙滌綸套腹透管經(jīng)腹膜切口插入腹腔道格拉斯窩，于腹膜切口下1 cm處進(jìn)行荷包縫合，確保透析管引流通暢，無(wú)擠壓、折疊及漂管。術(shù)后7 d開(kāi)始規(guī)律腹膜透析治療，使用1.5%濃度腹透液，4次/d，2 000 mL/次，透析液留腹至少4 h;每周行5～6 d腹膜透析治療，1周為1個(gè)治療周期。

1.2.2 觀察組 采用腹膜透析聯(lián)合血液透析治療：腹透治療方案同對(duì)照組。采用德國(guó)貝朗B.Braun血液透析機(jī)Diapact、德國(guó)貝朗HIPS-15透析器進(jìn)行血液透析治療，透析液選用碳酸氫鹽，采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路，設(shè)置血流量200 mL/min，透析液流量500 mL/min，3.5～4 h/次，每周進(jìn)行1～2 d，血液透析當(dāng)天暫停腹膜透析治療。

兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。根據(jù)患者具體病情進(jìn)行降壓、降糖、糾正貧血、糾正酸中毒、糾正鈣磷代謝紊亂等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前及治療3個(gè)月后，分別采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘部靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min后取上層血清;使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清炎癥介質(zhì)水平，包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）;使用全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測(cè)血紅蛋白及血清白蛋白水平，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況;檢測(cè)尿素氮和血肌酐水平，評(píng)估患者殘余腎功能。采用東芝880型彩色多普勒超聲對(duì)患者左心室相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），評(píng)估患者左心功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組，男20例、女20例，平均年齡（56.11±8.65）歲，原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎12例、高血壓腎病7例、糖尿病腎病14例、其他7例;觀察組，男22例、女18例，平均年齡（55.15±8.91）歲，原發(fā)疾?。耗I小球腎炎10例、高血壓腎病8例、糖尿病腎病16例、其他6例。兩組患者基本資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 治療前，兩組患者尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、白蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者尿素氮、血肌酐水平均明顯低于對(duì)照組，血紅蛋白、血清白蛋白水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組微炎癥指標(biāo)比較 治療前，兩組患者IL-6、hs-CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者IL-6、hs-CRP水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組的心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者LVEF、LVEDD比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者LVEF高于治療前，LVEDD短于治療前，且觀察組LVEF高于對(duì)照組，LVEDD短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

尿毒癥作為各種慢性腎臟疾病發(fā)展的終末階段，不僅能導(dǎo)致患者病情短期內(nèi)快速進(jìn)展，而且還增加患者心腦血管意外的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命安全[6]。近年來(lái)我國(guó)尿毒癥的患病率逐年攀升。尿毒癥因其治療費(fèi)用高、療程長(zhǎng)、預(yù)后差，已成為加重國(guó)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、威脅民眾健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前臨床上治療尿毒癥，除了常規(guī)的藥物治療外，以腎臟替代治療為主要方法。腎臟替代治療的方式包括透析療法和腎臟移植。腎臟移植雖然能夠成功地恢復(fù)腎功能，但由于腎源稀缺，腎臟匹配度低，加之價(jià)格昂貴，故而無(wú)法滿足大部分尿毒癥患者的治療需求[7]，因此透析療法仍是當(dāng)前腎臟替代治療的首選。

透析療法分為腹膜透析和血液透析兩種。腹膜透析是將人體腹膜作為半透膜，通過(guò)重力作用將一定濃度的腹膜透析液導(dǎo)入患者腹膜腔，利用腹膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度梯度的差異，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(dòng)（分散、對(duì)流），水分從低滲側(cè)移動(dòng)到高滲側(cè)（滲透），通過(guò)規(guī)律的更換腹膜透析液，以清除代謝產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂[8]。腹膜透析治療無(wú)需建立體外循環(huán)，有利于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，對(duì)中、大分子物質(zhì)清除率較高，更有利于保護(hù)患者殘腎功能。另外腹膜透析治療費(fèi)用相對(duì)較低，操作簡(jiǎn)單，可居家透析，無(wú)須長(zhǎng)時(shí)間住院[9]，對(duì)患者生活、工作影響相對(duì)較小。但腹膜透析治療經(jīng)常會(huì)受到多種因素的影響，如：患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、腹膜功能、治療依從性等，導(dǎo)致心腦血管不良事件發(fā)生，并加重殘腎功能的進(jìn)一步衰退[10]。另外，透析齡的延長(zhǎng)或腹膜炎的發(fā)生，均會(huì)造成患者腹膜結(jié)構(gòu)和功能的損傷，導(dǎo)致透析不充分，進(jìn)而引發(fā)尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[11]。血液透析是引流患者血液到體外，通過(guò)透析器濾過(guò)膜將血液與濃度相似的透析液進(jìn)行彌散、過(guò)濾、吸附，通過(guò)對(duì)流原理實(shí)現(xiàn)物質(zhì)交換，清除患者體內(nèi)的代謝廢物及多余的水分，糾正酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂，完成血液凈化，然后將凈化后的血液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)[12]。與腹膜透析相比，血液透析治療效率顯著提升，且具有對(duì)小分子物質(zhì)的清除率高、丟失蛋白少和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。但血液透析治療需提前建立透析通路，治療時(shí)需創(chuàng)建體外循環(huán)，多次穿刺可能導(dǎo)致血管通路功能喪失;中、大分子物質(zhì)清除能力較差;治療時(shí)需使用抗凝藥物，易造成機(jī)體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，引發(fā)心腦血管意外[13];并且血液透析過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、低血壓、肌肉痙攣等透析綜合征的表現(xiàn)。由此可見(jiàn)，對(duì)尿毒癥患者單獨(dú)應(yīng)用腹膜透析或血液透析進(jìn)行治療，均會(huì)導(dǎo)致一定程度的損傷，且易發(fā)生并發(fā)癥?；诖?，有效提高透析治療效果、保障治療安全性成為目前臨床工作的研究重點(diǎn)。當(dāng)前，腹膜透析與血液透析聯(lián)合治療已在臨床上逐漸開(kāi)展。研究顯示，聯(lián)合透析治療可顯著降低透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于取得更理想的治療效果，這對(duì)延緩尿毒癥患者病情進(jìn)展、提升患者生存質(zhì)量影響重大，已獲得國(guó)內(nèi)外諸多研究學(xué)者的廣泛關(guān)注與認(rèn)可[14-15]。

通過(guò)觀察筆者發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合透析治療后，觀察組血紅蛋白、血清白蛋白和LVEF均較治療前上升，且均高于對(duì)照組;LVEDD短于治療前，且短于對(duì)照組;炎癥介質(zhì)水平均低于治療前，且均低于對(duì)照組;尿素氮和血肌酐水平均較治療前明顯下降，且均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合透析治療有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及心、腎功能，同時(shí)可有效降低炎癥介質(zhì)水平。聯(lián)合透析治療具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：（1）聯(lián)合透析治療對(duì)于溶質(zhì)的選擇性更高，能夠有效清除大、中分子類(lèi)代謝廢物及小分子類(lèi)毒素，從而減輕毒素蓄積導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)破壞[16];（2）聯(lián)合透析治療能夠明顯提高患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)的清除程度，從而降低炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)心肌細(xì)胞收縮功能的障礙;（3）兩種透析方式優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，聯(lián)合治療能夠有效降低透析并發(fā)癥及心腦血管意外的發(fā)生率，治療安全性更高。段茜等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在采用聯(lián)合透析治療后，尿毒癥患者體內(nèi)的血紅蛋白濃度平均上升40%，同時(shí)心、腎功能也進(jìn)一步改善。

綜上所述，腹膜透析聯(lián)合血液透析治療可明顯改善尿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及心、腎功能，并有效降低炎癥介質(zhì)水平，從而降低透析并發(fā)癥的發(fā)生率，較單一的透析治療方式更具優(yōu)勢(shì)，具有良好的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-10-19） （本文編輯：張爽）