李鵬 沈忠達(dá)

【摘要】 目的：探討脊柱內(nèi)鏡下單側(cè)椎板間入路雙側(cè)椎管減壓（Endo-ULBD）在老年性腰椎管狹窄患者中的臨床療效及對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。方法：選取2018年1月-2019年8月70例老年性腰椎管狹窄癥患者為研究對(duì)象。采用抽簽方法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組35例。對(duì)照組采用側(cè)棘突旁小切口入路雙側(cè)減壓術(shù)治療，觀(guān)察組采用Endo-ULBD治療，兩組治療后2周對(duì)患者效果進(jìn)行評(píng)估，并完成6個(gè)月隨訪(fǎng)。比較兩組治療效果、手術(shù)指標(biāo)、視覺(jué)模擬疼痛（VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀(guān)察組術(shù)后總有效率為97.1%，高于對(duì)照組的71.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量、引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組的VAS、ODI評(píng)分均低于手術(shù)前，且觀(guān)察組上述評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：Endo-ULBD用于老年性腰椎管狹窄癥患者中能獲得較高的近期療效，手術(shù)創(chuàng)傷較小，能減輕患者疼痛，改善患者肢體功能，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 單側(cè)椎板間入路雙側(cè)椎管減壓術(shù) 老年性腰椎管狹窄癥 并發(fā)癥 功能障礙指數(shù)

Effect of Endo-ULBD Treatment on the Clinical Efficacy and Complications of Elderly Patients with Lumbar Spinal Stenosis/LI Peng， SHEN Zhongda. //Medical Innovation of China， 2021， 18（14）： 0-039

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy and complications of endoscopy-unilateral laminectomy for bilateral decompression （Endo-ULBD） in elderly patients with lumbar spinal stenosis. Method： A total of 70 patients with senile lumbar spinal stenosis from January 2018 to August 2019 were selected as the research subjects. By drawing lots， they were divided into control group and observation group， 35 cases in each group. The control group was treated with bilateral decompression through a small incision through the lateral paraspinous process， and the observation group was treated with Endo-ULBD. The efficacy of the two groups was evaluated 2 weeks after treatment， and the 6-month follow-up was completed. The therapeutic effect， surgical parameters， visual analog pain （VAS） score， Oswestry disability index （ODI） and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the observation group was 97.1%， which was higher than 71.4% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， and the amount of blood loss and drainage volume were less than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 6 months after surgery， the VAS and ODI scores of both groups were lower than those before surgery， and the above scores of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the observation group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Endo-ULBD can achieve high short-term efficacy in patients with senile lumbar spinal stenosis， with less surgical trauma， relieve pain， improve limb function， and lower incidence of postoperative complications， which is worthy of promotion and application.

[Key words] Unilateral laminectomy for bilateral decompression Senile lumbar spinal stenosis Complication Oswestry disability index

First-authors address： Jiamusi Chinese Medicine Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.14.009

腰椎管狹窄癥好發(fā)于老年人群中，是由于椎管內(nèi)骨性結(jié)締組織或者是纖維結(jié)締組織發(fā)生異常增生而導(dǎo)致的神經(jīng)根、腰椎硬膜囊壓力，臨床多表現(xiàn)為間歇性跛行、腰腿痛等[1]。既往研究表明：腰椎管狹窄癥多發(fā)生在40歲以上人群中，且患者發(fā)病早期臨床癥狀缺乏典型性，隨著病情不斷發(fā)展或患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)后，將會(huì)引起下肢麻木、疼痛等，影響患者健康、生活[2-4]。側(cè)棘突旁小切口入路雙側(cè)減壓術(shù)是腰椎管狹窄癥患者中常用的治療方法，雖然能改善患者癥狀，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)性較高，導(dǎo)致患者治療預(yù)后較差。脊柱內(nèi)鏡下單側(cè)椎板間入路雙側(cè)椎管減壓（Endo-ULBD）屬于是一種微創(chuàng)治療方法，更加符合和遵循微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)的基本原則，保留了部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及脊柱后方韌帶復(fù)合體的完整性，且不會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性，達(dá)到廣泛的減壓效果，避免了內(nèi)固定。但是，Endo-ULBD手術(shù)對(duì)老年性腰椎管狹窄患者并發(fā)癥的影響研究較少。因此，本研究以腰椎管狹窄癥患者為對(duì)象，探討Endo-ULBD在老年性腰椎管狹窄患者中的臨床療效及對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年8月老年性腰椎管狹窄癥患者70例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腰椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)X線(xiàn)、CT檢查確診;（2）臨床的表現(xiàn)為間歇性跛行、腰腿痛;（3）符合Endo-ULBD/側(cè)棘突旁小切口入路雙側(cè)減壓術(shù)治療適應(yīng)證，且患者均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神異常、認(rèn)知功能異?；虬橛凶陨砻庖呦到y(tǒng)疾病者;（2）合并血液系統(tǒng)疾病、伴有自身免疫系統(tǒng)疾病或雙側(cè)椎間孔腹側(cè)位嚴(yán)重鈣化;（3）嚴(yán)重雙側(cè)椎間孔狹窄。采用抽簽方法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組35例?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?shū)，本研究均獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在其監(jiān)督下進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用雙側(cè)棘突旁小切口入路雙側(cè)減壓術(shù)治療。全麻后在俯臥位下進(jìn)行手術(shù)，在X線(xiàn)指導(dǎo)下對(duì)腰椎損傷節(jié)段進(jìn)行確認(rèn)，對(duì)上下椎弓根位置進(jìn)行明確，后在雙側(cè)棘突旁做手術(shù)切口（3～5 cm），對(duì)肌肉組織逐層剝離，讓患者患側(cè)椎板、相鄰組織進(jìn)行充分顯露。在X線(xiàn)指導(dǎo)下置入椎弓根螺釘，確認(rèn)位置較好，后依次將雙側(cè)上下椎板、黃韌帶增生組織進(jìn)行切除，將增生骨質(zhì)去除，使神經(jīng)根、硬脊膜得到充分緩解。將雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)去除，對(duì)椎間孔擴(kuò)大，對(duì)雙側(cè)神經(jīng)根減壓。將去除的骨塊狀材料放置到椎間融合器，X線(xiàn)確認(rèn)椎間融合內(nèi)固定效果。放置引流管后將傷口逐層縫合，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.2.2 觀(guān)察組 采用Endo-ULBD治療。所有患者術(shù)前完善有關(guān)檢查，評(píng)估患者身體狀態(tài)，制定詳細(xì)的手術(shù)治療方案。患者均擬行全身麻醉，待麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾。取俯臥位姿勢(shì)，完全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路，穿刺點(diǎn)正位中線(xiàn)旁1～1.5 cm部位作為手術(shù)切口，于后側(cè)黃韌帶、椎板間隙置入工作套管，充分暴露韌帶、關(guān)節(jié)突、棘突基底。采用高速磨鉆擺動(dòng)磨除上位椎板下緣、上位棘突基底、下位椎板上緣、下位棘突基底、對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)復(fù)側(cè)、同側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，并打開(kāi)椎管，常規(guī)減壓同側(cè)，潛行減壓對(duì)側(cè)，尤其是上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)及上位棘突基底。減壓對(duì)側(cè)側(cè)隱窩標(biāo)準(zhǔn)：探及對(duì)側(cè)椎弓根，神經(jīng)根游離;對(duì)于硬膜囊膨隆、頭尾無(wú)卡壓，神經(jīng)根雙側(cè)游離。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組療效，顯效：隨訪(fǎng)6個(gè)月后，患者相關(guān)癥狀，比如腰腿疼、下肢麻木癥狀消失，直抬腿試驗(yàn)>70°，正常生活與工作完全恢復(fù);有效：隨訪(fǎng)6個(gè)月后患者相關(guān)癥狀，比如腰腿疼、下肢麻木癥狀明顯減輕，直抬腿試驗(yàn)在60°～70°，基本恢復(fù)正常生活與工作;無(wú)效：沒(méi)有達(dá)到以上情況[5]?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組臨床相關(guān)指標(biāo)，記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、住院時(shí)間。（3）比較兩組疼痛情況，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用視覺(jué)模擬疼痛（VAS）量表對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，量表總分10分，分值越高，疼痛越重[6]。（4）比較兩組腰椎功能。兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）對(duì)患者腰椎功能進(jìn)行評(píng)估，主要有10個(gè)問(wèn)題，分別為旅游、社會(huì)生活、性生活、干擾睡眠、站立、坐位、步行、提物、生活自理、疼痛強(qiáng)度，每個(gè)問(wèn)題最高分為5分，滿(mǎn)分50分，分越低越好[7]。（5）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄兩組治療過(guò)程中心律失常、下肢靜脈血栓、肺部感染、神經(jīng)損傷發(fā)生情況[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組35例，男16例，女19例;年齡60～72歲，平均（66.6±1.4）歲;病程1～8年，平均（3.59±0.61）年;病變節(jié)段：L3～4為2例，L4～5為25例，L5～S1為8例。觀(guān)察組35例，男18例，女17例;年齡61～73歲，平均（67.1±1.8）歲;病程1～9年，平均（3.63±0.68）年;病變節(jié)段：L3～4為3例，L4～5為23例，L5～S1為9例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組的療效比較 觀(guān)察組術(shù)后總有效率為97.1%，高于對(duì)照組的71.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.723，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量、引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組疼痛情況及腰椎功能比較 術(shù)前，觀(guān)察組VAS、ODI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，兩組的VAS、ODI評(píng)分均低于手術(shù)前，且觀(guān)察組上述評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.127，P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

腰椎管狹窄癥是臨床中老年人群發(fā)生率較高的疾病，對(duì)患者的正常生活與活動(dòng)造成了較大的影響[9]。發(fā)生的原因與患者長(zhǎng)時(shí)間骨關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致腰椎間盤(pán)發(fā)生黃韌帶肥厚、椎間板增生、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、退行性改變有關(guān)，進(jìn)而使患者發(fā)生間歇性跛行、腰腿痛癥狀[10]。癥狀比較輕的患者可以保守治療，或者是中醫(yī)藥治療，但是對(duì)保守治療無(wú)效的患者，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[11]。手術(shù)治療有全椎板切除、半椎板切除、椎板開(kāi)窗等。常規(guī)的手術(shù)治療對(duì)患者造成的創(chuàng)傷比較大，術(shù)后患者身體恢復(fù)比較慢，預(yù)后較差，故在臨床使用中受到了較大的限制[12]。有報(bào)道顯示，在雙側(cè)減壓術(shù)治療中，不同的手術(shù)入路方式的預(yù)后效果不同[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)后總有效率為97.1%，高于對(duì)照組的71.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量、引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明在老年性腰椎管狹窄癥患者治療中，使用Endo-ULBD效果顯著，患者各項(xiàng)指標(biāo)較好。分析原因：Endo-ULBD治療對(duì)患者造成的創(chuàng)傷比較小，患者術(shù)后身體恢復(fù)速度更快，Endo-ULBD可對(duì)患者的各組織、神經(jīng)進(jìn)行減壓，操作期間還會(huì)有效防止對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)造成破壞，有效保留了棘上韌帶、棘間、棘突完整，維持了脊柱的穩(wěn)定性[14]。因此，在治療期間，與雙側(cè)棘突旁小切口入路雙側(cè)減壓術(shù)相比，效果更顯著。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組的VAS、ODI評(píng)分均低于術(shù)前，且觀(guān)察組上述評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明在老年性腰椎管狹窄癥患者的治療中，使用Endo-ULBD，患者的疼痛感更輕微。分析原因：該方法可以對(duì)患者雙側(cè)椎管進(jìn)行有效擴(kuò)大，這樣才能在保持腰椎功能穩(wěn)定的情況下達(dá)到充分減壓、松解神經(jīng)、減輕癥狀的目的，因此患者疼痛感更小[15]。老年人群本身就合并有多種基礎(chǔ)疾病，進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比較大，且手術(shù)治療也給家屬造成了一定的壓力[16]。而給予患者Endo-ULBD治療，不僅可以保證治療效果，而且還能充分減壓，維持脊柱穩(wěn)定，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[17]。Endo-ULBD治療老年性腰椎管狹窄癥的優(yōu)勢(shì)主要有：（1）常規(guī)的手術(shù)治療方法需要將棘上韌帶、棘間復(fù)合體去除，這就會(huì)使腰椎前屈穩(wěn)定性明顯下降，因此會(huì)導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定。有學(xué)者認(rèn)為缺少棘上韌帶、棘間復(fù)合體的支持，就需要腰椎附近肌肉對(duì)腰椎前屈穩(wěn)定性進(jìn)行維持，時(shí)間一長(zhǎng)就會(huì)使肌肉發(fā)生勞損，患者就會(huì)出現(xiàn)腰部疼痛。還有相關(guān)研究顯示，正常的棘上韌帶、棘間復(fù)合體可以抵消19%的前屈力量，棘上韌帶、棘間復(fù)合體的力學(xué)優(yōu)勢(shì)顯著，由于他們離脊柱旋轉(zhuǎn)軸比較遠(yuǎn)，在腰椎屈曲時(shí)首先會(huì)受到損傷[18]。而使用Endo-ULBD治療可以對(duì)兩側(cè)均進(jìn)行有效減壓，同時(shí)可以對(duì)棘上韌帶、棘間復(fù)合體進(jìn)行很好的保留，最終有利于加快術(shù)后腰椎穩(wěn)定性的恢復(fù)，特別是前屈穩(wěn)定性[19]。（2）Endo-ULBD不僅可以使患者的側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突保持完整，而且還能最大限度地對(duì)周?chē)窠?jīng)組織進(jìn)行保留，因此，患者的術(shù)中出血量更少，同時(shí)，Endo-ULBD治療可以防止術(shù)后肌肉瘢痕的形成，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后的疼痛感更輕微，在老年性腰椎管狹窄癥患者中非常適用，可以促使患者術(shù)后身體恢復(fù)速度加快，從一定程度上可以縮短患者住院時(shí)間，減輕患者心理壓力與經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)也節(jié)約了醫(yī)療資源[20]。因此，治療老年性腰椎管狹窄癥患者中使用Endo-ULBD，價(jià)值較高。

綜上所述，Endo-ULBD用于老年性腰椎管狹窄癥患者中能獲得較高的近期療效，手術(shù)創(chuàng)傷較小，能減輕患者疼痛，改善患者肢體功能，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-12-24） （本文編輯：姬思雨）