王志先，丁 祺，王仲敏，何曉嬋，孫亞楠

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050082)

宮頸癌是最為常見的婦科惡性腫瘤，也是發(fā)展中國家女性第三大死亡原因。宮頸癌的發(fā)病率和病死率正在趨于年輕化，發(fā)病率呈增長趨勢[1]。宮頸病變是育齡婦女最常見的疾病，主要包括炎癥、損傷、畸形、癌前病變以及腫瘤等，其中宮頸癌的危害最大，已成為僅次于乳腺癌的惡性腫瘤。宮頸癌通常是由人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染引起的， HPV是一種球形DNA病毒，能夠引發(fā)人體皮膚黏膜鱗狀上皮增殖，進(jìn)一步繁殖可能會導(dǎo)致各種宮頸疾病。HPV成為引發(fā)宮頸上皮瘤變(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)及宮頸癌的必要條件[2]，其在宮頸病變甚至宮頸癌的發(fā)展過程中，有著至關(guān)重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)可將其作為宮頸癌篩查的手段，便于識別高危人群對其進(jìn)行早期診斷及預(yù)防。現(xiàn)如今宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析已成為宮頸病變的一種常規(guī)篩查方法，但關(guān)于HPV的負(fù)荷量與宮頸病變的關(guān)系存在很多爭議[3]。本研究選取我院門診就診均行宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)篩查(thinprep cytologic test, TCT)、HPV的體檢者1 169例，以組織病理結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對宮頸病變陽性率進(jìn)行回顧性分析，分析HPV DNA負(fù)荷載量與宮頸病變的關(guān)系，比較TCT、HPV篩查方法在診斷宮頸病變的應(yīng)用價值，為今后開展宮頸疾病防治和健康教育工作提供理論依據(jù)。結(jié)果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月1日—12月31日在聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院婦科門診就診者1 169例，均行TCT、HPV檢查，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有性生活史；② 3 d內(nèi)未有陰道用藥史，24 h內(nèi)無性生活史。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、月經(jīng)期、宮頸手術(shù)史、子宮切除術(shù)史、宮頸上皮內(nèi)病變史、盆腔放射治療史患者。

1.2研究方法 行TCT和HPV檢查前體檢者需要禁止性生活1 d,同時禁止對陰道進(jìn)行上藥或者清洗。TCT檢查需使用專用的宮頸刷，采用的為新柏式液基薄層細(xì)胞檢測技術(shù)，操作規(guī)范，先將宮頸刷置于宮頸管中，旋轉(zhuǎn)3～5 圈，然后將獲取分泌物的宮頸刷放置于試管中，獲取樣本。將刷頭進(jìn)行洗涮，收集宮頸表面和頸管的脫落細(xì)胞，蓋好瓶蓋做好登記，送檢。TCT診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2001年修訂國際癌癥協(xié)會TBS診斷系統(tǒng)[4]：分別為正常范圍、炎癥反應(yīng)性改變、非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cell，ASC) [包括意義不明的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)和不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade squamous intraepithelial lesions,HSIL)的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(atypical squamous cells that cannot exclude HSIL，ASC-H)]、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low grade squamous intraepithelial lesions，LSIL)、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade squamous intraepithelial lesions，HSIL)、鱗癌和腺癌。TCT≥ASC檢查結(jié)果為陽性。

HPV 采樣將采樣刷置于宮頸管，逆時針旋轉(zhuǎn)3～5 圈，將采樣刷置于標(biāo)本存儲瓶里，置于4 ℃環(huán)境中保存待檢。HPV DNA 采用HC2技術(shù)，嚴(yán)格按照基因試劑盒說明書進(jìn)行檢測，利用對抗體捕獲信號放大和化學(xué)發(fā)光信號的檢測，可同時檢測13種HPV并可檢測 HPV DNA 載量。判斷標(biāo)準(zhǔn)為： HPV DNA負(fù)荷量≥1.0 ng/L為陽性，HPV DNA負(fù)荷量1.0 ng/L以下則為陰性[5]。

對于HPV DNA陽性并且 TCT≥ASC或HPV DNA 陰性但 TCT≥LSIL者，建議經(jīng)陰道鏡下宮頸活組織病理檢查。采用電子陰道鏡，組織切片結(jié)果由2名以上病理科醫(yī)師閱片。組織病理診斷包括：①正常或者炎癥；②CINⅠ級；③CINⅡ級；④CINⅢ級(包括原位癌)；⑤浸潤癌或者腺癌。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1研究人群的人口學(xué)特征 資料完整樣本共1 169例，年齡20～75歲，平均(42.10±11.69)歲，年齡<35歲333例(28.49%)，35～44歲383例(32.76%)，45～54歲281例(24.04%)，55～64歲118例(10.09%)，65～75例(4.62%)。

2.2宮頸活組織病理檢查檢出情況 對于HPV DNA陽性并且 TCT≥ASC或HPV DNA 陰性但 TCT≥LSIL者，建議經(jīng)陰道鏡下宮頸活組織病理檢查。1 169例中有205例(17.54%)婦女行宮頸活組織病理檢查，其中病理結(jié)果陰性 89 例(43.41%)，陽性116例(56.59%)[包括CINⅠ 66例(56.90%)，CINⅡ 26 例(22.41%)，CINⅢ 17例(14.66%)，子宮頸癌 7例(0.06%)]。

2.3TCT與組織病理檢出情況 1 169例中共有258例(22.07%)TCT檢查結(jié)果為陽性。對于HPV DNA陽性并且 TCT≥ASC或HPV DNA 陰性但 TCT≥LSIL者，行經(jīng)陰道鏡下宮頸活組織病理檢查，行宮頸活組織病理檢查共有205例婦女，其中TCT檢查結(jié)果為ASC、LSIL、HSIL陽性率分別為49.47%(47/95)、57.69%(45/78)和75.00%(24/32)。與ASC與HSIL病理結(jié)果陽性率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 TCT與組織病理檢出情況

2.4HPV DNA負(fù)荷量與組織病理檢出情況 1 169例中共有296例(25.32%)HPV結(jié)果為陽性。對于HPV DNA陽性并且 TCT≥ASC或HPV DNA 陰性但 TCT≥LSIL者，行經(jīng)陰道鏡下宮頸活組織病理檢查，行宮頸活組織病理檢查共有205例婦女，將HPV DNA負(fù)荷量按照<1、1～<10、10～<100、100～<500、500～<1 000、>1 000進(jìn)行分組，各組病理結(jié)果陽性率分別為11.76%(4/34)、60.94%(39/64)、68.57%(24/35)、60.61%(20/33)、78.26%(18/23)和68.75%(11/16)。HPV DNA負(fù)荷量1～<10、10～<100、100～<500、500～<1 000、>1 000組與<1組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 HPV DNA負(fù)荷量與組織病理檢出情況

2.5TCT和HPV檢測結(jié)果 以TCT結(jié)果為ASC及以上作為活組織病理檢查的標(biāo)準(zhǔn)，則TCT在宮頸病變的敏感度為87.93%，特異度為28.09%。若以HPV陽性作為活檢的標(biāo)準(zhǔn)，則HPV在宮頸病變的敏感度為96.55%,特異度為33.71%。TCT和HPV檢測敏感度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.023，P<0.05)，特異度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。HPV在宮頸病變中的敏感度和特異度均高于TCT，見表3。

表3 TCT與HPV檢測情況比較

3 討 論

宮頸癌發(fā)病居婦科惡性腫瘤首位，是造成女性死亡的惡性腫瘤之一，病死率高達(dá)10%～15%[6]。全世界子宮頸癌新發(fā)病例約53萬，死亡病例約26.6萬，世界范圍內(nèi)2018年新增病例56.9萬例，新增死亡31.3萬人次， 95%以上宮頸癌歸因于HPV感染。我國作為發(fā)展中國家之一，宮頸癌發(fā)生屢見不鮮。報道顯示，2015年我國子宮頸癌新發(fā)病例為9.89萬，如果不加以預(yù)防和控制，預(yù)計到2050年，子宮頸癌新發(fā)病例數(shù)將增加到18.7萬[7]。同時隨著社會的發(fā)展，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)提示宮頸癌發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化的趨勢，同時年輕人缺乏對于子宮頸癌認(rèn)識[8]。宮頸癌演變過程比較漫長，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是其預(yù)防的重要手段。目前對于宮頸病變的篩查方式有很多種 ，其中HPV、TCT、陰道鏡下活檢都是幾種常用的檢查手段。宮頸病變的檢出率隨著宮頸癌篩查項目的發(fā)展和TCT的應(yīng)用不斷提升。HPV也被廣泛應(yīng)用于宮頸癌前病變的篩查，已成為主要的篩查方法[9]?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展使得宮頸癌的致病因素浮出水面，特別是HPV 病毒感染，90% 以上宮頸癌伴有HPV 感染。本研究HPV的感染率為25.32%,與國內(nèi)各省市比較處于中等水平[10-12]。分析HPV DNA負(fù)荷載量與宮頸病變的關(guān)系，比較TCT與HPV在診斷宮頸病變的應(yīng)用價值，對于今后開展宮頸疾病防治和健康教育工作有重要意義。

本研究宮頸活組織病理檢查陽性率為56.59%，HPV的感染在CIN各級病變轉(zhuǎn)歸中起著極其重要的作用。Arrossi等[13]回顧性分析了2010-2011年接受細(xì)胞學(xué)篩查的29 631例婦女中，236例檢測到CINⅡ+。在2012-2014年檢測的49 565例女性HPV中，693例在第1輪篩查后發(fā)現(xiàn)存在CINⅡ+。與細(xì)胞學(xué)篩查相比，在控制年齡后，HPV經(jīng)臨床醫(yī)生采集試驗診斷CINⅡ+病變的優(yōu)勢比為2.34。Arbyn等[14]研究相比較HPV的檢出率提高了1倍，但同樣指出HPV檢測對于CINⅡ+或CINⅢ+的準(zhǔn)確性與臨床醫(yī)生采集的宮頸樣本相似。Kelly等[15]也發(fā)現(xiàn)HPV DNA在CINⅡ以上級別的檢出率上有較高的敏感度和特異度，均高于TCT檢查。本研究TCT檢查結(jié)果陽性率為22.07%，HPV感染檢查結(jié)果陽性率為25.32%，處于較高水平。對于HPV DNA陽性并且 TCT≥ASC或HPV DNA 陰性但 TCT≥LSIL者，建議經(jīng)陰道鏡下宮頸活組織病理檢查，各TCT檢查結(jié)果以及各組HPV DNA負(fù)荷量病理檢查結(jié)果陽性率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)許多研究結(jié)果一致[3]。

有研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，HPV高病毒載量的會增加患者5年內(nèi)宮頸癌復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險[16]。使用HPV DNA檢測的隨機(jī)臨床試驗發(fā)現(xiàn)，HPV篩查可對宮頸癌提前起到保護(hù)作用，推薦對年齡≥30歲的婦女進(jìn)行HPV的篩查[17]。許多國內(nèi)外學(xué)者對宮頸病變的嚴(yán)重程度與高危型HPV的負(fù)荷量的關(guān)系做了深度分析探討，但仍存在一些爭議：部分學(xué)者認(rèn)為HPV的高負(fù)荷量與病毒不斷復(fù)制和持續(xù)感染有關(guān)，HPV感染檢查結(jié)果陽性率和病毒載量中位數(shù)與宮頸病變的病理程度相關(guān)，HPV的持續(xù)感染在宮頸病變的發(fā)展中起著重要的作用[18-19]；也有部分學(xué)者認(rèn)為，HPV DNA負(fù)荷量與宮頸病變的程度無關(guān)[6]。HPV DNA負(fù)荷量與宮頸病變的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。本研究HPV DNA負(fù)荷量由低到高各組病理結(jié)果陽性率分別為11.76%(4/34)、60.94%(39/64)、68.57%(24/35)、60.61%(20/33)、78.26%(18/23)和68.75%(11/16)，說明高病毒載量和宮頸病變的程度密切相關(guān)。

本研究使用TCT在宮頸病變的敏感度為87.79%，特異度為28.09%，HPV在宮頸病變的敏感度為96.55%,特異度為33.71%。HPV在宮頸病變中的敏感度和特異度均高于TCT。結(jié)果與一些學(xué)者的檢查結(jié)果一致[3]，但不符合宮頸細(xì)胞學(xué)敏感度不足(60%～80%),而特異度高(90%以上)的特點[4],可能與樣本選取有關(guān)。TCT實際檢測中敏感度不高，會產(chǎn)生較高的漏診率，主要與其容易受到液基細(xì)胞學(xué)試劑、技術(shù)人員等因素的影響有關(guān)。HPV的敏感度為96.55%，有一小部分宮頸癌對HPV呈陰性，可能與HPV檢測對反映宮頸病變過于敏感，在引起宮頸病變之前，HPV可以被免疫系統(tǒng)清除[10]，或有研究報道指出低百分比的宮頸癌是通過不依賴HPV途徑發(fā)生的。HPV陰性腫瘤在晚期被診斷，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高[20]。假陰性是干擾癌前病變或?qū)m頸癌診斷的重要原因之一，研究假陰性的檢出率可以有效獲得精準(zhǔn)的臨床數(shù)據(jù)，作為今后研究參考。本研究也存在不足之處，并未對TCT聯(lián)合HPV結(jié)果進(jìn)行對比，并未考慮HPV分型，研究結(jié)果仍需更大規(guī)模的前瞻性調(diào)查，在宮頸癌篩查的專家共識解讀中指出，對于HPV16/18陽性者均應(yīng)轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，即對于TCT陰性，但HPV16/18陽性者也應(yīng)該做了陰道鏡或?qū)m頸活組織病理檢查，能夠提高檢出率。同時應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注假陰性檢出率。

綜上所述，HPV在宮頸病變中的敏感度和特異度優(yōu)于TCT，HPV篩查和早期診斷有利于降低宮頸癌的發(fā)病率。宮頸病變程度與HPV DNA負(fù)荷載量等級呈正相關(guān)，負(fù)荷載量對初步診斷宮頸疾病類型具有重要的意義，可以幫助醫(yī)生有效管理或篩查，需要密切關(guān)注高病毒載量患者。