朱雪萍，胡元會，師 帥，袁果真，吳華芹，陳 婷

手足口病是由腸道病毒感染引起的一種常見兒童傳染病，是我國法定的丙類傳染病。2018年我國兒童共發(fā)生手足口病2 353 310例，死亡35例，發(fā)病數(shù)量較2017年增長21.96%，約占2018年丙類傳染病發(fā)病總數(shù)的49.99%[1-2]。2015年—2018年手足口病居我國法定傳染病首位[1-4]。

手足口病具有較強的傳染性和流行性，發(fā)病人群年齡小，抵抗力低，病毒在體內(nèi)廣泛傳播，侵入循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，導致心肌損害、心力衰竭、腦炎、腦膜炎等嚴重并發(fā)癥[5]。心肌損害是手足口病的重要并發(fā)癥，若不及時治療，可能引發(fā)暴發(fā)性心肌炎、心源性休克，甚至死亡[6-7]。乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)和肌鈣蛋白是小兒手足口病并發(fā)心肌損傷的早期重要診斷指標[8-11]。

穿心蓮具有廣譜的抗炎及抗病毒作用[12-13]，顯著降低LDH、CK活性，有效改善心肌酶譜，抑制心肌肥厚[14]，抗心肌缺血再灌注損傷、抗血栓、提高機體免疫力等作用[15]。因此，穿心蓮制劑廣泛應用于小兒手足口病的治療，如喜炎平、炎琥寧等。目前雖有關于喜炎平和炎琥寧系統(tǒng)評價的報道，但多側(cè)重于總療效和安全性。關于穿心蓮制劑對手足口病患兒心肌酶譜及肌鈣蛋白影響的相關報道較少，本研究系統(tǒng)評價穿心蓮制劑對手足口病患兒心肌酶譜及肌鈣蛋白轉(zhuǎn)陰率的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。盲法不限，語言限定為中文或英文。

1.1.2 研究對象 明確診斷為手足口病，參照《手足口病診療指南》《手足口病預防控制指南》或《實用兒科學》。性別不限，種族不限，年齡<14歲。

1.1.3 干預措施 對照組采用利巴韋林、阿昔洛韋或干擾素抗病毒治療及退熱、補液、營養(yǎng)支持等對癥治療；試驗組單一采用穿心蓮制劑治療或在對照組基礎上聯(lián)合應用穿心蓮制劑，對癥治療同對照組。穿心蓮制劑包括喜炎平、炎琥寧等。

1.1.4 結局指標 包括總有效率、心肌酶譜、肌鈣蛋白轉(zhuǎn)陰率、不良反應發(fā)生率。

1.1.5 排除標準 回顧性分析；重復發(fā)表；干預措施不符；結局指標不符等。

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞包括：hand foot and mouth disease、HFMD、Xiyanping、Yanhuning、Potassium Sodium Dehydroandrographolide Succinate、Chuanhuning、Andrographis paniculata、andrographisherba、 myocardial enzyme、Cardiac enzymes、lactatedehydrogenase、 lactic dehydrogenase、LDH、creatine kinase、aspartate aminotransferase、AST、troponin、randomized controlled trial、trials、randomized clinical、RCT等。中文檢索詞包括：手足口病、喜炎平、炎琥寧、穿琥寧、蓮必治、穿心蓮、心肌酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、羥丁酸脫氫酶、肌鈣蛋白、隨機對照試驗等。檢索時間從建庫至2020年3月1日。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，具體檢索策略如下：

#1 Hand-foot-mouth disease OR hand foot mouth disease OR hand foot and mouth disease OR HFMD[Title/Abstract]

#2 Xiyanping OR Potassium Sodium Dehydroandrographolide Succinate OR Yanhuning OR Potassium Dehydroandrograpolide succinate OR Chuanhuning OR Lianbizhi OR Andrographis Paniculata OR Andrographis Herba[Title/Abstract]

#3 Myocardial enzyme OR Cardiac enzymes OR aspartate aminotransferase OR aspartate amino transferase OR AST OR Lactate dehydrogenase OR Lactic dehydrogenase OR LD OR LDH OR Creatine kinase OR Creatine kinase isoenzyme OR CK OR α-hydroxybutyrate dehydrogenase OR α-HBDH OR Troponin OR Tn [Title/Abstract]

#4 randomized controlled trial OR trials, randomized clinical OR clinical trial, randomized OR controlled clinical trials, randomized OR RCT[Title/Abstract]

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2.2 資料提取 兩名研究員根據(jù)Cochrane Handbook指南獨立進行文獻提取和質(zhì)量評估，并進行交叉核對。若存在爭議，與第三方協(xié)商討論決定。提取文獻內(nèi)容包括：研究題目、作者、時間、隨機序列的產(chǎn)生方式、分配隱藏、盲法、對照組和試驗組干預措施、結局指標和結果測量數(shù)據(jù)。

1.2.3 偏倚風險評價 兩名研究員根據(jù)Cochrane Handbook推薦的RCT偏倚風險評估工具獨立評價納入文獻的偏倚風險，對結果進行交叉核對。采用倒漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析，定性資料以比值比(odds ratio，OR)表示，定量資料以加權均方差(weighted mean difference，WMD)作為療效分析統(tǒng)計量，各效應量均提供95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。納入研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗(檢驗水準為α=0.1)。各研究間異質(zhì)性較小(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型分析；各研究間存在明顯異質(zhì)性(P≤0.1，I2≥50%)，進一步分析可能導致異質(zhì)性原因，并采用隨機效應模型合并效應量。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻基本特征 初步檢索到165篇文獻，經(jīng)逐層篩選后納入17篇研究[16-32]，均為中文文獻，涉及1 800例手足口病患兒，其中試驗組907例，對照組893例。文獻檢索流程及結果見圖1。納入文獻基本特征見表1。

圖1 文獻檢索流程及結果

表1 納入文獻基本特征

2.2 文獻質(zhì)量評價(見圖2、圖3)

圖2 納入文獻偏倚風險圖

圖3 納入文獻質(zhì)量評價圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總有效率比較 共15項研究[17-26，28-32]報道了手足口病總有效率，異質(zhì)性檢驗顯示，P=0.98，I2=0%，故采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示：試驗組治療手足口病總有效率優(yōu)于對照組[OR=5.71，95%CI(4.02，8.11)，P<0.000 01]。詳見圖4。敏感性分析未對結果及異質(zhì)性產(chǎn)生明顯影響。

圖4 兩組總有效率比較的森林圖

2.3.2 治療后LDH水平比較 共6項研究[16-17，22-23，30，32]報道了LDH水平，各研究間存在明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=99%)，故采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示：試驗組治療后LDH水平低于對照組[WMD=-29.37，95%CI(-41.33，-17.41)，P<0.000 01]。根據(jù)對照組藥物不同進行亞組分析，但亞組異質(zhì)性無顯著變化。詳見圖5。敏感性分析顯示：剔除李占忠[17]和谷穎偉等[22]后，整體異質(zhì)性明顯降低(P=0.57，I2=0%)。剔除李占忠[17]后，干擾素亞組異質(zhì)性明顯降低(P=0.57，I2=0%)。

圖5 兩組治療后LDH水平比較的森林圖

2.3.3 治療后CK水平比較 共6項研究[16，21-23，30，32]報道了治療后CK水平，各研究間存在明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=100%)，故采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示：試驗組治療后CK水平低于對照組[WMD=-18.49，95%CI(-26.81，-10.16)，P<0.000 1]。根據(jù)對照組藥物不同進行亞組分析，結果顯示：干擾素亞組異質(zhì)性降低(P=0.04，I2=63%)。詳見圖6。敏感性分析顯示，剔除谷穎偉等[22]后，異質(zhì)性降低(P=0.07，I2=54%)；剔除谷穎偉等[22]和楊運等[23]后，異質(zhì)性較小(P=0.41，I2=0%)；剔除楊運等[23]后，干擾素亞組異質(zhì)性較小(P=0.31，I2=14%)。

圖6 兩組治療后CK水平比較的森林圖

2.3.4 治療后CK-MB水平比較 共8項研究[16，18-19，21-23，30，32]報道了CK-MB水平，各研究間存在明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=89%)，故采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示：試驗組治療后CK-MB水平低于對照組[WMD=-5.77，95%CI(-7.81，-3.74)，P<0.000 01]。根據(jù)對照組藥物不同分為兩個亞組，干擾素亞組異質(zhì)性較小(P=0.53，I2=0%)。詳見圖7。敏感性分析未對結果及異質(zhì)性產(chǎn)生明顯影響。

圖7 兩組治療后CK-MB水平比較的森林圖

2.3.5 治療后AST水平比較 4項研究[16，18，20，22]報道了AST水平，各研究間存在明顯異質(zhì)性(P< 0.000 01，I2=99%)，故采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示：試驗組治療后AST水平低于對照組[WMD=-9.47，95%CI(-16.75，-2.19)，P=0.01]。根據(jù)穿心蓮制劑種類不同分為兩個亞組，喜炎平亞組異質(zhì)性較小，未見明顯改變。詳見圖8。敏感性分析未對結果及異質(zhì)性產(chǎn)生明顯影響。

圖8 兩組治療后AST水平比較的森林圖

2.3.6 治療后肌鈣蛋白轉(zhuǎn)陰率比較 共7項研究[24-29，31]報道了肌鈣蛋白轉(zhuǎn)陰率，各研究間異質(zhì)性較小(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示：試驗組肌鈣蛋白轉(zhuǎn)陰率高于對照組[OR=12.52，95%CI(4.45，35.21)，P<0.000 01]。詳見圖9。敏感性分析未對結果及異質(zhì)性產(chǎn)生明顯影響。

圖9 兩組治療后肌鈣蛋白轉(zhuǎn)陰率比較的森林圖

2.3.7 不良反應發(fā)生率比較 納入的17項研究中共7項研究[16，19-20，23-25，29]報道了不良反應，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.48，I2=0%)，故采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示：試驗組與對照組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.93，95%CI(0.52，1.67)，P=0.81]。詳見圖10。

圖10 兩組不良反應發(fā)生率比較的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚 對總有效率進行發(fā)表偏倚評價，結果顯示：各研究集中分布于漏斗圖中上部，均在95%CI，以中間豎線為中心呈不對稱分布，說明可能存在發(fā)表偏倚。詳見圖11。

圖11 臨床總有效率的漏斗圖

3 討 論

手足口病多發(fā)于5歲以下兒童，全球范圍內(nèi)發(fā)病率逐年上升，尤其在中國[33]。手足口病是由腸道病毒感染引起的，腸道病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，人體感染后主要與咽部和腸道上皮細胞表面受體結合，經(jīng)內(nèi)吞作用進入細胞，病毒基因組在細胞質(zhì)內(nèi)脫衣殼、轉(zhuǎn)錄、組裝成病毒顆粒。腸道病毒主要在扁桃體、咽部和腸道淋巴結大量復制后釋放進入血液、心臟等，心肌細胞受損導致LDH、CK、CK-MB、AST及肌鈣蛋白異常升高，嚴重者導致血管舒縮功能紊亂及炎性介質(zhì)大量釋放引起心肺衰竭。神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要死因[34]。

穿心蓮為爵床科植物，味苦、性寒，具有清熱燥濕、解毒消腫之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，以穿心蓮內(nèi)酯為代表的二萜類化合物是穿心蓮主要藥理活性成分，具有廣譜的抗病毒、抗炎、抗心血管疾病等作用。穿心蓮能有效抑制腸道病毒RNA復制和蛋白質(zhì)合成，阻止蛋白質(zhì)對DNA片段包裹[35]，劑量依賴性抑制心臟炎癥和氧化應激反應，減少心肌細胞凋亡，從而改善心肌纖維化和心肌肥厚[12]。

本研究納入的17篇RCTs均為中文文獻，8篇[17，19，22-23，25-26，28，32]采用隨機數(shù)字表法；1篇[21]按入院先后順序采用單雙號數(shù)字表法；其余文獻均提及隨機，但未提及具體方法。17篇RCTs數(shù)據(jù)完整，但均未提及分配隱藏、盲法、選擇性報道。倒漏斗圖顯示可能存在發(fā)表偏倚。納入文獻均為近10年發(fā)表的，研究地點均在國內(nèi)，對照組采用臨床常規(guī)抗病毒藥物。除個別研究[27-29，31]外，多數(shù)研究試驗組在對照組基礎上聯(lián)合使用穿心蓮制劑。各研究地點、時間、人群、藥物、劑量、療程不同，均可能增加異質(zhì)性。本研究根據(jù)對照組藥物不同進行亞組區(qū)分，并采用逐一剔除單個研究的方法對所有結局指標進行敏感性分析。

本研究Meta分析結果顯示，試驗組總有效率優(yōu)于對照組，且異質(zhì)性低，但由于文獻數(shù)量和質(zhì)量，本研究一定程度上認可穿心蓮制劑治療手足口病的療效，仍需更多高質(zhì)量的文獻補充。LDH水平方面，剔除李占忠[17]和谷穎偉等[22]后，各研究間異質(zhì)性較小，提示李占忠[17]和谷穎偉等[22]研究是造成異質(zhì)性的主要原因。CK水平方面，剔除谷穎偉等[22]研究后，各研究間異質(zhì)性顯著降低，提示利巴韋林使用方法和炎琥寧使用劑量較小可能是造成異質(zhì)性的原因。CK-MB水平方面，干擾素亞組異質(zhì)性低，結果較為可靠。4篇RCTs報道了治療后AST水平，分別按照不同對照組藥物和不同穿心蓮制劑類型進行亞組分析，但亞組異質(zhì)性未見明顯改變。心肌酶指標合并分析均提示試驗組療效更好，但整體異質(zhì)性較大，結論有待進一步證實。穿心蓮制劑能提高肌鈣蛋白轉(zhuǎn)陰率，且整體異質(zhì)性低，結論相對可靠。不良反應發(fā)生率異質(zhì)性低，認為穿心蓮制劑與其他治療方法比較安全性無明顯差異，但文獻數(shù)量較少，仍待補充。

現(xiàn)有證據(jù)表明：穿心蓮制劑治療手足口病療效明確，能有效改善心肌酶譜及肌鈣蛋白轉(zhuǎn)陽率，且未增加不良反應發(fā)生率，推薦聯(lián)合使用。本研究結論有待更多高質(zhì)量研究補充和支持。