程 敏

冠心病已成為威脅人類生命健康的重要原因，盡早確診和治療冠心病具有重要的臨床意義[1]。隨著影像學技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，顯著增強了CT的診斷能力，多層螺旋CT掃描時間及空間分辨率明顯提高[2-3]。CT冠狀動脈成像作為檢查人體動脈血管疾病的重要檢查方法，對診斷冠心病具有重要的作用，但CT冠狀動脈成像存在局限性，在檢查過程中出現(xiàn)嚴重鈣化、運動偽影等，降低了診斷準確性，且相較于有創(chuàng)冠狀動脈造影，時間分辨率較低[4]。為排除不同因素對CT冠狀動脈成像診斷冠心病的影響，提高檢查準確性，本研究選取我院接受CT冠狀動脈成像診斷的疑似或確診冠心病病人，分析心率波動、鈣化積分、心率及性別對疾病診斷準確性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月我院接受64排CT冠狀動脈成像檢查的確診或疑似冠心病病人68例。其中男45例，女23例；年齡52～76(59.62±7.62)歲；冠狀動脈鈣化Agatston評分0～100分38例，101～400分17例，>400分13例；心率(66.89±9.63)次/min；心率波動≤15次/min 58例，>15次/min 10例。所有病人均知曉研究內(nèi)容并自愿參與本研究。排除標準：冠狀動脈成像存在嚴重呼吸、心臟運動偽影；既往接受冠狀動脈旁路移植術(shù)或冠狀動脈支架植入術(shù)；對比劑充盈不佳。

1.2 檢查方法

1.2.1 64排CT冠狀動脈成像 采用64排螺旋CT儀對病人進行檢查，檢查前實施碘過敏試驗，并指導病人正確的屏氣方法。存在過度緊張或心率>70次/min的病人，于檢查前0.5～1.0 h給予地西泮(遼寧格林生物藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H21022886)10 mg、美托洛爾(廣州白云山醫(yī)藥集團股份有限公司白云山何濟公制藥廠生產(chǎn)，國藥準字H44022939)50 mg。之后放置電極于病人胸部標準位置，掃描過程中保持心電圖連續(xù)記錄并存儲數(shù)據(jù)。指導病人屏氣后接受掃描，首先實施冠狀動脈鈣化積分掃描，重建層厚為3.0 mm，再實施冠狀動脈成像掃描，以5.5 mL/s速度靜脈注射70 mL造影劑(濃度為350 mgI/mL碘海醇)，并以5.5 mL/s速度靜脈注射0.9%氯化鈉溶液50 mL，使用對比劑自動追蹤技術(shù)掃描。冠狀動脈成像重建層厚0.625 mm，間距0.5 mm，采用回顧性心電門控技術(shù)，心率≤70次/min實施單扇區(qū)重建模式，心率>70次/min實施雙扇區(qū)重建模式，以間隔2%對50%～70% 的R-R間期時相實施圖像預覽，并以冠狀動脈顯示清晰的圖像確定最佳重建時相，并實施容積再現(xiàn)(VR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)。詳見圖1。

圖1 64排CT冠狀動脈成像檢查圖像(冠狀動脈多處狹窄、鈣化)

1.2.2 冠狀動脈造影 使用數(shù)字減影血管造影(DSA)血管造影機，以橈動脈入路，術(shù)前實施Allen試驗，若穿刺失敗或橈動脈及尺動脈之間側(cè)支循環(huán)不通暢，則另選股動脈實施穿刺。對比劑采用濃度為350 mgI/mL碘海醇，參考左冠狀動脈及右冠狀動脈投照常規(guī)體位。詳見圖2。

圖2 冠狀動脈造影檢查圖像(冠狀動脈多處狹窄)

1.3 判斷標準及數(shù)據(jù)分析 64排CT冠狀動脈成像及冠狀動脈造影根據(jù)美國心臟病協(xié)會[5]劃分冠狀動脈，分為左前降支近端、中端、遠端，左主干段，左回旋支近端、遠端，右冠狀動脈近端、中端、遠端。通過目測直徑法對冠狀動脈直徑>1.5 mm實施評估，即血管狹窄程度=(狹窄部位近心端正常血管直徑-狹窄處血管直徑)/狹窄部位近心端正常血管直徑×100%。以冠狀動脈造影存在至少1處冠狀動脈病變狹窄≥50%確診為冠心病。評估結(jié)果由兩名專業(yè)醫(yī)師共同判定，若存在分歧則協(xié)商討論后得到最終結(jié)果。采用Agatston評分評估鈣化積分，無或輕度鈣化：0～100分，中度鈣化：101～400分，重度鈣化：>400分。根據(jù)掃描時同步心電圖數(shù)據(jù)，平均心率為掃描時心率平均值，心率波動=掃描時最高心率-掃描時最低心率，并將平均心率70次/min及心率波動15次/min作為心率臨界值進行分組。冠狀動脈造影為診斷的金標準，根據(jù)冠狀動脈鈣化積分分為無或輕度鈣化組、中度鈣化組及重度鈣化組；根據(jù)心率分為≤70次/min組、>70次/min組；根據(jù)心率波動分為≤15次/min組、>15次/min組；根據(jù)性別分為男性組和女性組。計算各組陽性預測值、陰性預測值、靈敏度、特異度及診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 圖像質(zhì)量結(jié)果 64排CT冠狀動脈成像診斷結(jié)果顯示，592節(jié)段在64排CT冠狀動脈成像、冠狀動脈造影同時顯影和評估，其中男性402節(jié)段，女性190節(jié)段。

2.2 64排CT冠狀動脈成像診斷不同鈣化組冠心病結(jié)果比較 無或輕度鈣化組特異度、陽性預測值均高于重度鈣化組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；無或輕度鈣化組、中度鈣化組診斷符合率高于重度鈣化組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 64排CT冠狀動脈成像診斷不同鈣化組冠心病結(jié)果比較

與無或輕度鈣化組比較，①P<0.05；與中度鈣化組比較，②P<0.05。

2.3 64排CT冠狀動脈成像診斷不同心率組冠心病結(jié)果比較 ≤70次/min組、>70次/min組靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 64排CT冠狀動脈成像診斷不同心率組冠心病結(jié)果比較

2.4 64排CT冠狀動脈成像診斷不同心率波動組冠心病結(jié)果比較 ≤15次/min組、>15次/min組靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 64排CT冠狀動脈成像診斷不同心率波動組冠心病結(jié)果比較

2.5 64排CT冠狀動脈成像診斷不同性別組冠心病結(jié)果比較 女性組陽性預測值低于男性組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 64排CT冠狀動脈成像診斷不同性別組冠心病結(jié)果比較

3 討 論

3.1 冠狀動脈鈣化對64排CT冠狀動脈成像診斷冠心病準確性的影響 本研究結(jié)果顯示，重度鈣化組特異度及陽性預測值低于無或輕度鈣化組，且重度鈣化組診斷符合率低于無或輕度鈣化組、中度鈣化組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明嚴重鈣化是導致64排CT冠狀動脈成像診斷冠心病準確性降低的重要因素，造成假性結(jié)果升高。分析產(chǎn)生的原因：①冠狀動脈發(fā)生嚴重鈣化后，CT冠狀動脈成像為高密度影，出現(xiàn)線束硬化偽影，與周圍血管出現(xiàn)容積效應[6-7]。②冠狀動脈發(fā)生鈣化后冠狀動脈血管重構(gòu)為正性，其存在未發(fā)生血流動力學狹窄的可能，因而可能出現(xiàn)診斷假陽性[8]。③冠狀動脈發(fā)生嚴重鈣化后，由于存在冠心病，因此，可能誤判血管狹窄情況。嚴重鈣化的冠狀動脈病變病人，采用64排CT冠狀動脈成像檢測特異度及陽性預測值不高，因而可能存在非冠心病病人誤診為冠心病的情況。

3.2 心率及心率波動對64排CT冠狀動脈成像診斷冠心病準確性的影響 本研究結(jié)果顯示，心率≤70次/min組、心率>70次/min組靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明64排CT冠狀動脈成像不受心率的影響，分析原因主要與64排螺旋CT機具有高機架旋轉(zhuǎn)速度，且心率較快病人接受雙扇區(qū)重建并使用心電門控技術(shù)相關(guān)[9-10]。心率波動≤15次/min組、心率波動>15次/min組各診斷指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但>15次/min組特異度、陽性預測值及診斷符合率較低，分析原因：①心率出現(xiàn)較大波動后，多個心動周期R-R期間增長、縮短不一等情況，基于心電門控圖像重建技術(shù)，將某一固定R-R期間比例選擇重建相位窗，采集的重建圖像相位不匹配[11]。②心率較慢的病人，心臟發(fā)生輕微或突然波動狀態(tài)下，均導致冠狀動脈劇烈運動，血管顯示模糊，部分病人檢查時出現(xiàn)錯層偽影或中斷現(xiàn)象，從而對冠狀動脈管腔顯影造成影響[12]。

3.3 性別對64排CT冠狀動脈成像診斷冠心病準確性的影響 女性組陽性預測值低于男性組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不同性別組陰性預測值、靈敏度、特異度及診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Dewey等[13]研究顯示，通過16層螺旋CT診斷女性冠心病病人靈敏度、診斷符合率及陽性預測值低于男性病人，表明不同性別病人診斷準確性存在差異。分析原因：①與冠狀動脈痙攣相關(guān)，實施冠狀動脈造影，女性較男性更易出現(xiàn)冠狀動脈痙攣[14-15]。②與冠狀動脈直徑相關(guān)，血管直徑越大管腔顯示率、診斷率越高。相關(guān)研究顯示，女性各支冠狀動脈直徑小于男性，平均直徑較男性小[16]。女性冠狀動脈直徑小于男性，血管橫截面積較小，因此，通過目測直徑法可影響對冠狀動脈狹窄情況的準確判斷[17]。臨床采用64排CT冠狀動脈成像對冠心病病人進行診斷時，需重點關(guān)注存在心肌缺血癥狀的女性病人。

綜上所述，嚴重冠狀動脈鈣化可影響64排CT冠狀動脈成像診斷冠心病，且女性冠心病病人較男性陽性預測值更低。