勞詩(shī)偉 張雨欣 湯慶 董文達(dá) 楊洪偉 何煉圖化州市人民醫(yī)院，廣東 5500；廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 500

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人民生活水平的提高，居民健康體檢意識(shí)也不斷加強(qiáng)。而甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的檢出率較高，其中惡性腫瘤占7%～15%［1-4］。超聲對(duì)甲狀腺疾病具有較高診斷價(jià)值，且方便易行、無(wú)輻射，是甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)辨別的首選影像學(xué)檢查方式。因此甲狀腺超聲檢查也成為了基層醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科的重要組成部分之一。而隨著三級(jí)診療制度的推進(jìn)與完善，基層醫(yī)院甲狀腺超聲診療技術(shù)的提高也顯得越來(lái)越重要。然后，盡管通過(guò)對(duì)如極低回聲、微鈣化、縱向生長(zhǎng)等灰階超聲惡性征象的識(shí)別，以及彈性超聲和超聲造影的輔助，使得超聲具有較高的甲狀腺疾病診斷效能［5-7］，但仍有部分甲狀腺結(jié)節(jié)難以判斷其良惡性。而超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢可提供甲狀腺內(nèi)病灶的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，為甲狀腺疾病的個(gè)體化精準(zhǔn)治療提供依據(jù)，是甲狀腺診治決策的關(guān)鍵［1］。并且既往所報(bào)道許多改良后的細(xì)針穿刺方法也顯示了較高的臨床價(jià)值［8-9］。

但細(xì)針穿刺活檢在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較晚，目前甲狀腺細(xì)針穿刺活檢技術(shù)在許多基礎(chǔ)醫(yī)院仍未順利開(kāi)展。而本研究的目的就是探討廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科所改良設(shè)計(jì)的超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢法在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的臨床價(jià)值、可行性及其學(xué)習(xí)曲線。

1 資料與方法

1.1 兩家單位穿刺病例數(shù)及患者基本資料 2018年10月至2020年月1月化州市人民醫(yī)院對(duì)77例患者完成了77次改良法超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢。患者年齡為（38.9±11.1）歲，結(jié)節(jié)最大徑為（13.5±4.4）mm。第1～25例患者作為A組，第26～50例患者作為B組，第51～77例患者作為C組。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年10月至2020年月1月時(shí)間段內(nèi)由中級(jí)職稱超聲介入醫(yī)師對(duì)104例患者進(jìn)行了109次改良法超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢，其中5例患者進(jìn)行了第2次的活檢，對(duì)于此5例患者，僅選擇第1次穿刺活檢資料作統(tǒng)計(jì)分析?；颊吣挲g為（38.1±12.0）歲，結(jié)節(jié)最大徑為（11.6±4.7）mm，將104例患者作為D組。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科穿刺結(jié)節(jié)大小明顯小于化州市人民醫(yī)院超聲科穿刺結(jié)節(jié)大?。≒＜0.05），但年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。記錄化州市人民醫(yī)院超聲科實(shí)行的每次改良法超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活操作時(shí)間及兩家醫(yī)院細(xì)針穿刺活檢樣本的診斷結(jié)果。

1.2 基層醫(yī)院選擇及技術(shù)培訓(xùn) 選取化州市人民醫(yī)院超聲科作為基層醫(yī)療單位對(duì)象。在開(kāi)展改良法超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢前，化州市人民醫(yī)院超聲科派駐兩名具有中級(jí)職稱的超聲醫(yī)師到廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲介入室進(jìn)行為期3個(gè)月的改良法超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢的培訓(xùn)。并且化州市人民醫(yī)院超聲科所開(kāi)展的前3例改良法超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢均在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科介入組專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下完成。

1.3 超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢法操作流程

1.3.1 設(shè)備儀器 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用意大利百勝公司的Mylab90超聲診斷儀，探頭選用電子線陣變頻探頭LA523（頻率為4～13 MHz），采用外置型穿刺架裝備22 G孔心。化州市人民醫(yī)院采用佳能Aplio 400超聲診斷儀，探頭選用1005BT探頭（頻率5～14 MHz），采用外置型穿刺架裝備22 G孔心。

1.3.2 操作流程 兩家醫(yī)院的操作方式相同［8］。選取一次性無(wú)菌注射細(xì)針（22 G，8 cm）及10 ml注射器。操作均由兩位超聲醫(yī)生共同承擔(dān)，一人持探頭引導(dǎo)，另一人持帶注射器細(xì)針穿刺抽吸活檢。患者取仰臥位，墊肩，頸部過(guò)伸，充分暴露頸部。通過(guò)二維灰階及彩色多普勒超聲對(duì)整個(gè)甲狀腺區(qū)域進(jìn)行橫切面、縱切面掃查，選擇可疑惡性程度較高的結(jié)節(jié)作為穿刺目標(biāo)，并判斷其與周圍正常組織的關(guān)系，避開(kāi)血管及氣管，確定目標(biāo)結(jié)節(jié)穿刺路徑。穿刺前頸前區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾。穿刺部位用2%利多卡因表皮麻醉5 min。7號(hào)針頭經(jīng)酒精燈高溫滅菌，將10 ml一次性22 G細(xì)針頭注射器的活塞拉到5 ml刻度水平，利用灼熱的7號(hào)針頭將針桿與針管尾部平行處扎穿形成一小孔，然后將7號(hào)針頭取出，留作備用。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，22 G細(xì)針頭通過(guò)穿刺架引導(dǎo)快速到達(dá)結(jié)節(jié)內(nèi)部后，提拉注射器針桿，使針桿達(dá)針筒刻度6～10 ml處，用之前備好的經(jīng)高溫滅菌的7號(hào)針頭穿過(guò)針桿標(biāo)志孔，使針桿固定而保持針管內(nèi)的負(fù)壓穩(wěn)定狀態(tài)。手持針筒，間斷地左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，利用針尖銳利剖面切割病灶組織，利用針管內(nèi)固定負(fù)壓自動(dòng)持續(xù)抽吸組織碎塊液，待見(jiàn)針筒內(nèi)抽吸到足量組織碎塊液后，迅速拔針，用9%無(wú)菌生理鹽水將針筒及針頭內(nèi)的組織碎塊液收集到無(wú)菌離心管內(nèi)。對(duì)目標(biāo)結(jié)節(jié)重復(fù)上述操作2次，每次均換無(wú)菌細(xì)針頭及負(fù)壓針筒。操作結(jié)束后對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒、壓迫止血10～15 min后再行常規(guī)超聲掃查。

1.3.3 改良法超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢標(biāo)本處理 將含抽吸標(biāo)本的上述離心管內(nèi)組織置離心機(jī)及時(shí)離心，棄去上清液，取組織沉積物凝塊包入濾紙中，常規(guī)包埋、連續(xù)薄層切片、染色，部分標(biāo)本進(jìn)行免疫組化進(jìn)一步檢測(cè)。

1.4 標(biāo)本病理學(xué)診斷及穿刺合格標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定 參照甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)分為6類［10］：（1）Ⅰ類為不能診斷或標(biāo)本不滿意；（2）Ⅱ類為良性；（3）Ⅲ類為意義不明確的非典型病變或?yàn)V泡性病變；（4）Ⅳ類為濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；（5）V類為可疑惡性；（6）Ⅵ類為惡性。設(shè)定Ⅰ類為活檢標(biāo)本不合格，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ類為穿刺活檢合格標(biāo)本。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組標(biāo)本病理學(xué)診斷及穿刺合格率對(duì)比 A組不合格（Ⅰ類）標(biāo)本有5例，合格（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ）標(biāo)本有20例（如圖1），合格率為80.0%；B組不合格標(biāo)本有4例，合格標(biāo)本有21例，合格率為84.0%；C組不合格標(biāo)本有3例，合格標(biāo)本有24例，合格率為88.9%；D組不合格標(biāo)本有12例，合格標(biāo)本有92例，合格率為88.5%。A組至C組穿刺活檢標(biāo)本合格率依次升高。但各組間穿刺標(biāo)本合格率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 改良法超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢（A為甲狀腺右葉內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)、內(nèi)見(jiàn)可疑鈣化灶；B為結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺，紅色箭頭為穿刺針；C為穿刺后得到合格標(biāo)本，診斷為甲狀腺乳頭狀癌，HE×100）

2.2 化州市人民醫(yī)院超聲科各組改良法超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢操作時(shí)間對(duì)比 A組操作用時(shí)為（36.9±4.6）min，B組操作用時(shí)為（30.1±3.8）min，C組操作用時(shí)為（27.7±3.9）min。B組用時(shí)低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；C組用時(shí)低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。

2.3 并發(fā)癥 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病例中出現(xiàn)1例包膜下血腫患者，隨后對(duì)患者行局部壓迫止血，并未使用藥物止血或外科止血方法，在隨后復(fù)查過(guò)程中血腫減少和吸收。也有少數(shù)患者出現(xiàn)輕度的疼痛?；菔腥嗣襻t(yī)院病例中出現(xiàn)了2例甲狀腺內(nèi)少量出血以及1例的包膜下少量血腫和輕微疼痛。

3 討 論

超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢可以分為有負(fù)壓以及無(wú)負(fù)壓類型。臨床上術(shù)者可以根據(jù)不同的情況以及環(huán)境酌情選擇［1］。而傳統(tǒng)有負(fù)壓類型的細(xì)針穿刺多在超聲引導(dǎo)下采用一定規(guī)格的注射器，將22 G針頭穿刺進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部，一手固定針管，另一手拉動(dòng)針桿給予負(fù)壓，進(jìn)行反復(fù)提插后抽吸樣本。本研究所采用的改良法超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢與傳統(tǒng)負(fù)壓有所不同，我們利用注射器針筒所產(chǎn)生的穩(wěn)定、持續(xù)的負(fù)壓，同時(shí)針頭在結(jié)節(jié)內(nèi)做“旋轉(zhuǎn)切割”動(dòng)作。本研究結(jié)果顯示，在病例多為小結(jié)節(jié)的情況下，D組合格率為88.5%，此穿刺標(biāo)本合格率處于既往研究報(bào)道的上游水平［10-11］。因此我們認(rèn)為這種改良方式有利于提高抽吸的標(biāo)本細(xì)胞量，特別是對(duì)小結(jié)節(jié)更具有優(yōu)勢(shì)。并且在104例患者中僅出現(xiàn)1例包膜下少量血腫及個(gè)別輕微疼痛。結(jié)果顯示改良法超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值以及推廣前景。

為解決看病難、醫(yī)療資源不足以及醫(yī)療水平分布不均等問(wèn)題，現(xiàn)國(guó)家大力推行三級(jí)診療制度。而經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的共同努力，三級(jí)診療體系也解決許多群眾看病難以及上級(jí)醫(yī)療單位任務(wù)重等問(wèn)題［12］。而隨著國(guó)內(nèi)科技發(fā)展，包括5G等遠(yuǎn)程診療方式也已經(jīng)應(yīng)用于超聲醫(yī)學(xué)界［13-14］。但對(duì)于如細(xì)針穿刺等超聲介入類需靠實(shí)際操作的技術(shù)而言，基層超聲醫(yī)師本身的技術(shù)水平提升以及上級(jí)醫(yī)療單位的新技術(shù)推廣指導(dǎo)也十分關(guān)鍵。有鑒于國(guó)家政策布局、基層群眾對(duì)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)需求以及該改良細(xì)針穿刺的良好臨床效果，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科選擇了1間基層醫(yī)療單位（化州市人民醫(yī)院超聲科）作為改良法超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢技術(shù)的培訓(xùn)、幫扶以及推廣對(duì)象。而經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)以及專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)后，改良法超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢現(xiàn)也正順利應(yīng)用于化州市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科。通過(guò)總結(jié)化州市人民醫(yī)院超聲科開(kāi)展此技術(shù)1年多時(shí)間的病例結(jié)果顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺的標(biāo)本合格率總體可達(dá)84.3%，且并發(fā)癥極少。總體說(shuō)明了改良法超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢在基層醫(yī)療單位具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可以為該地區(qū)疑難甲狀腺結(jié)節(jié)患者提供精準(zhǔn)高效的診斷手段，側(cè)面說(shuō)明了該技術(shù)有良好的基層推廣前景。

同時(shí)本研究通過(guò)對(duì)化州市人民醫(yī)院行改良法超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢的病例進(jìn)行了依時(shí)間先后的“三等分”分組，對(duì)比不同分組，發(fā)現(xiàn)盡管各組間穿刺的標(biāo)本合格率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以看出，隨著時(shí)間的推進(jìn)以及病例操作的經(jīng)驗(yàn)累積，標(biāo)本合格率不斷提高，在C組病例中，合格率達(dá)到88.9%，與D組的合格率相當(dāng)。而A、B、C組的穿刺操作時(shí)間也逐次縮短，且各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從3組的病例分析不難看出，在隨著操作經(jīng)驗(yàn)的累積，無(wú)論是穿刺的合格率還是穿刺操作的熟練程度都在不斷提升。因此說(shuō)明，改良法超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢可以在短時(shí)間以及極少的病例數(shù)經(jīng)驗(yàn)累積條件下達(dá)到較高穿刺滿意度，十分有利于在基層醫(yī)院實(shí)施，為許多地區(qū)的患者解決看病難的困難，為基層醫(yī)療單位甲狀腺診療水平的提高提供有力幫助。

對(duì)于許多超聲相關(guān)操作，基層醫(yī)療單位醫(yī)師在經(jīng)歷系統(tǒng)培訓(xùn)后?？梢允炀氄莆眨?5］。但應(yīng)該注意的，我們認(rèn)為超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺技術(shù)除了基層醫(yī)療單位醫(yī)務(wù)人員自身努力外，還是需要上級(jí)醫(yī)療單位的扶持和幫助。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科與化州市人民醫(yī)院超聲科建立了良好教學(xué)關(guān)系，在開(kāi)展改良法超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢前，化州市人民醫(yī)院的超聲醫(yī)師需要到上級(jí)單位進(jìn)行至少3個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，而且上級(jí)單位超聲介入專家也會(huì)按需親臨基礎(chǔ)單位現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)操作。

綜上所述，改良法超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢標(biāo)本合格率高、安全性高，且易學(xué)、快捷，適宜在基層醫(yī)療單位中推廣應(yīng)用。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。