雷杰喻，高芳芳，黃劍林，段旺旺

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

輔助用藥是指通過影響治療藥物的吸收、分布、代謝和排泄，有助于增加治療藥物療效的藥物[1]。輔助用藥在為患者帶來治療效益的同時(shí)加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，合理應(yīng)用輔助用藥以使患者達(dá)到效益最大化是目前臨床治療監(jiān)控的重點(diǎn)。近年來，我國對(duì)輔助類用藥的合理使用較為重視。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》中就明確提出為規(guī)范輔助用藥臨床應(yīng)用行為，提高合理用藥水平，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)輔助用藥臨床應(yīng)用加強(qiáng)管理；2019年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》(以下簡稱《目錄》)是由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)會(huì)同國家中醫(yī)藥管理局在各地報(bào)送的省級(jí)輔助用藥目錄基礎(chǔ)上遴選而來。本文對(duì)延安大學(xué)附屬醫(yī)院2017-2019年輔助用藥的使用情況進(jìn)行回顧性分析，以了解輔助用藥的應(yīng)用現(xiàn)狀和趨勢，為設(shè)置管控目標(biāo)及制定管控措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

延安大學(xué)附屬醫(yī)院在《目錄》涉及的輔助藥品中共有10種普遍使用，因此，本文從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中調(diào)取該院2017年1月1日至2019年12月31日輔助用藥的使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、科室、用藥人數(shù)、使用數(shù)量、銷售金額等。用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(見表1)。

表1 輔助用藥注射劑目錄

1.2 數(shù)據(jù)分析

評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用金額、處方數(shù)、用藥人次、用藥頻度(DDDs)、限定日費(fèi)用(DDC)、藥品利用指數(shù)(DUI)等指標(biāo)對(duì)輔助用藥的使用情況進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。

DDDs=藥品用藥量/該藥品DDD值；DDC=藥品使用金額/藥品DDDs；DUI=藥品DDDs/用藥天數(shù)。DDD值參考藥品說明書、《中華人民共和國藥典》(2015版)[2]、《新編藥物學(xué)》(第18版)[3]、《中國國家處方集》[4]并結(jié)合臨床用藥實(shí)際情況確定本研究中輔助用藥的限定日劑量(DDD)，對(duì)于日劑量以范圍表示的藥物，DDD值取中間值。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：DDDs越大，說明臨床使用該藥物的頻度越高；DDC值越大，表示患者使用該藥物的日均費(fèi)用越高，負(fù)擔(dān)越重；DUI判斷使用該藥物劑量的合理性，DUI值越接近1，表示使用藥物劑量越合理，若日劑量是某一范圍(丹參川芎嗪、鼠神經(jīng)生長因子、磷酸肌酸鈉、小牛血清去蛋白、神經(jīng)節(jié)苷脂、骨肽、小牛血去蛋白提取物)，0.5≤DUI≤1.5判斷為合理。

2 結(jié)果分析

2.1 輔助用藥處方數(shù)占醫(yī)院總處方數(shù)比例

2017-2019年輔助用藥的年平均處方占比4.33%，呈逐年下降趨勢(見表2)。

表2 輔助用藥處方數(shù)占醫(yī)院總處方數(shù)

2.2 輔助用藥使用人次占醫(yī)院住院人次比例

2017-2019年年平均使用人次占比為54.32%，呈逐年下降趨勢(見表3)。

表3 輔助用藥使用人次占醫(yī)院住院人次

2.3 10種輔助用藥處方構(gòu)成比

2017-2019年，丹參川芎嗪的處方占比逐年增長，且2018與2019年穩(wěn)居第一；轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、鼠神經(jīng)生長因子和磷酸肌酸鈉的處方占比的排名中均有提升，其中磷酸肌酸鈉和鼠神經(jīng)生長因子上升最快；而小牛血清去蛋白、小牛血去蛋白提取物和骨肽反而下降(見表4)。

表4 輔助用藥處方構(gòu)成比及排名

2.5 輔助用藥住院患者使用率、DDDs、DDC及DUI情況

DDDs分析結(jié)果顯示，2017年至2019年期間，丹參川芎嗪的DDDs最大；鼠神經(jīng)生長因子、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、磷酸肌酸鈉和前列地爾的DDDs排名中均有明顯提升；而神經(jīng)節(jié)苷脂、小牛血清去蛋白提取物和骨肽的DDDs值逐年下降。以上結(jié)果表明，丹參川芎嗪在該院的使用頻度較高，骨肽神經(jīng)節(jié)苷脂和小牛血清去蛋白提取物的使用頻度有所降低，但鼠神經(jīng)生長因子、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、磷酸肌酸鈉和前列地爾有所增加。

DDC方面，前列地爾DDC穩(wěn)居第一，其次為鼠神經(jīng)生長因子、小牛血清去蛋白。

根據(jù)DUI判定，依達(dá)拉奉、軟化糖電解質(zhì)、鼠神經(jīng)生長因子、小牛血清去蛋白、小牛血去蛋白提取物的用藥較合理，前列地爾的用藥劑量偏低，而丹參川芎嗪的用藥劑量偏高(見表5)。

表5 輔助用藥住院患者使用率、DDDs、DDC及DUI

2.6 輔助用藥科室使用金額占比情況

丹參川芎嗪使用科室占比較分散，主要在骨科、呼吸內(nèi)科；鼠神經(jīng)生長因子主要用在神經(jīng)外科、耳鼻喉科、骨科，近兩年耳鼻喉科使用尤其突出，占比達(dá)31.61%以上；磷酸肌酸鈉主要在兒科，平均使用金額占比91.59%，2019年高達(dá)94.01%；依達(dá)拉奉主要在神經(jīng)內(nèi)外科，達(dá)76.77%以上；轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)在主要在普外科和婦產(chǎn)科使用；前列地爾使用科室占比較分散，近年來內(nèi)分泌代謝科使用占比增加，達(dá)23.81%以上；神經(jīng)節(jié)苷脂主要在神經(jīng)外科、骨科和兒科，構(gòu)成比達(dá)79%以上(見表6)。

表6 輔助用藥科室使用金額比(%)

3 討論

通過對(duì)該院10種輔助用藥進(jìn)行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，丹參川芎嗪的使用頻度最高，與董寧霞[7]的研究結(jié)果一致，通過對(duì)丹參川芎嗪使用的科室分布進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其使用主要集中于骨科和呼吸內(nèi)科。丹參川芎嗪是一種應(yīng)用于腦血管疾病的中成藥，丹參川芎嗪注射液說明書明確指出適用于閉塞性腦血管疾病，如腦供血不全、腦血栓形成、腦栓塞及其他缺血性心腦血管疾病。而骨科使用主要用于預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成，改善微循環(huán)，呼吸內(nèi)科主要用于預(yù)防深靜脈血栓形成和治療肺栓塞，上述均屬于無適應(yīng)證用藥，提示中藥注射劑合理使用應(yīng)嚴(yán)格把握使用指征，辨證論治，不宜超適應(yīng)證用藥。

本調(diào)查中磷酸肌酸鈉的處方構(gòu)成比、DDDs排名逐年升高，其使用主要集中在兒科。磷酸肌酸鈉說明書明確指出適用于心臟手術(shù)時(shí)加入心臟停搏液中保護(hù)心肌，缺血狀態(tài)下的心肌代謝異常，但根據(jù)國家醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的《關(guān)于兒童心肌損害的防治知識(shí)》中指出磷酸肌酸鈉可用于預(yù)防或治療心肌損害，在數(shù)據(jù)收集過程中發(fā)現(xiàn)該院兒科無指征用藥現(xiàn)象普遍存在，急需合理規(guī)范用藥。

與李歡[8]的分析結(jié)果有所不同，本研究發(fā)現(xiàn)，鼠神經(jīng)生長因子和前列地爾近幾年的使用仍在增長，而這兩種藥物均屬于神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥，對(duì)神經(jīng)損傷的防治具有一定修復(fù)與營養(yǎng)作用，臨床多應(yīng)用于腦梗死、腦挫傷、老年癡呆、神經(jīng)衰弱等疾病，然而循證醫(yī)學(xué)研究顯示，二者對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的防治并無確切效果。因此，應(yīng)用這些藥物無疑會(huì)使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液處方構(gòu)成比、用藥人次、DDDs隨著年份增長顯著上升，而該藥的使用主要集中在婦產(chǎn)科和普外科。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液是一種新型的糖電解質(zhì)輸液，臨床主要用于需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源及電解質(zhì)的患者的補(bǔ)液治療，根據(jù)《急性胰腺炎診治指南(2014)》[9]、《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)2014》[10]、《外科病人圍手術(shù)期液體治療專家共識(shí)(2015)》[11]等相關(guān)指南及專家共識(shí)，參考相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均未推薦轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液用于液體復(fù)蘇/治療，且絕大多數(shù)使用患者并無高血糖或糖尿病史，或?yàn)槠帐碃顟B(tài)、未使用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)液，且住院期間電解質(zhì)均正常，因此該藥在婦產(chǎn)科和普外科的臨床使用缺乏相應(yīng)的適應(yīng)證，存在過度使用現(xiàn)象，該現(xiàn)象與朱婷等[12-13]調(diào)查分析結(jié)果一致。且該藥價(jià)格高昂，因此在無絕對(duì)禁忌情況下推薦選用更為安全和經(jīng)濟(jì)的葡萄糖作為溶媒或液體復(fù)蘇/治療。

綜上所述，該院近幾年在輔助用藥管控方面取得一定成績，如小牛血清去蛋白、小牛血去蛋白提取物、骨肽等藥物使用在逐年下降，但目前該院不合理應(yīng)用輔助用藥的現(xiàn)象仍比較普遍，這不僅阻礙臨床取得良好療效，還極大浪費(fèi)了醫(yī)療資源，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此應(yīng)該采取積極措施，進(jìn)一步規(guī)范輔助用藥的使用。