韓 文，張 錦，郝立婷，孟存英，戴光榮，劉鵬飛，古巧燕，郝婷婷，李元霞，李紅梅，鄭 軍

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)部；3.延安大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，陜西 延安 716000)

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療模式的變革，以往的醫(yī)學(xué)高等教育模式已不能滿足目前我國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀。2013年我國(guó)逐步開始實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，并將統(tǒng)招醫(yī)學(xué)研究生列入規(guī)范化培訓(xùn)行列，使其接受系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)。但參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師需要輪轉(zhuǎn)的科室比較多，而每個(gè)專業(yè)輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短，同時(shí)醫(yī)學(xué)是一個(gè)對(duì)操作技能、思辨能力，包括溝通能力、人文關(guān)懷等方面要求非常高的專業(yè)。如何改進(jìn)消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模式，使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)充分提高其臨床綜合能力，提高培訓(xùn)效率，就成為目前急需探索解決的問題[1]。

迷你臨床演練(Mini-Clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX)[2]是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(ABIM)推薦的一種在培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)考核中評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的測(cè)評(píng)工具，其信度和效度較高[3-4]，適用于住院醫(yī)生和臨床醫(yī)學(xué)生。在門診、急診或住院部工作中，由一位主治醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師對(duì)病人例行的醫(yī)療行為，結(jié)束后詢問學(xué)員有關(guān)病人的診斷和治療計(jì)劃，再通過結(jié)構(gòu)式表格項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，并向帶教老師和住院醫(yī)師及時(shí)反饋，從而指導(dǎo)下一階段的教學(xué)。所以Mini-CEX既是一種教學(xué)模式，又是一種形成性評(píng)價(jià)的手段，重在過程，重于反饋[5-6]。國(guó)外很多醫(yī)學(xué)院校采用Mini-CEX進(jìn)行醫(yī)學(xué)生的臨床帶教，國(guó)內(nèi)也逐步開始興起。本研究設(shè)計(jì)了多站式Mini-CEX，通過反復(fù)的帶教-考核-反饋，探討其在消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年10月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師104人作為研究對(duì)象，其中隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。

實(shí)驗(yàn)組54人，其中男26人，女28人，年齡(24.8±0.8)歲；對(duì)照組50人，其中男24人，女26人，年齡(25.5±0.7)歲。兩組學(xué)生在年齡、性別及前一學(xué)年主干課程考試的平均成績(jī)的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均于我院消化內(nèi)科進(jìn)行規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)，時(shí)間不少月2個(gè)月；②同意入組研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同意入組研究，培訓(xùn)時(shí)間不足2個(gè)月；②預(yù)期不能完成整個(gè)培訓(xùn)計(jì)劃者。

1.2 方法

1.2.1 教師選擇 選取消化內(nèi)科教研室主治醫(yī)師以上職稱有經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)秀教師，且通過規(guī)范化教師培訓(xùn)并取得證書及帶教資格，有2年以上規(guī)培帶教經(jīng)歷，所有考核老師經(jīng)過統(tǒng)一的Mini-CEX評(píng)估量表培訓(xùn)，并進(jìn)行多次模擬評(píng)分訓(xùn)練以減少主觀差異。兩組教師在年齡、學(xué)歷、職稱、教齡等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.2 分組與教學(xué)設(shè)置 對(duì)照組(傳統(tǒng)教學(xué)方法組)：采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行病人管理，每?jī)芍苓M(jìn)行一次小講課和教學(xué)查房，同時(shí)在老師指導(dǎo)下進(jìn)行符合大綱要求的臨床技能操作。在住培醫(yī)師入科和出科時(shí)分別進(jìn)行一次考核。

實(shí)驗(yàn)組(教學(xué)改革組)：在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，在住培醫(yī)師入科時(shí)、入科后第一個(gè)月底、第二個(gè)月底各進(jìn)行一次考核，分別為入科考核、中期考核和出科考核，每次考核后都及時(shí)將考核結(jié)果反饋給帶教老師和住院醫(yī)師，雙方根據(jù)反饋的考核結(jié)果進(jìn)行溝通，及時(shí)調(diào)整下一階段的教學(xué)內(nèi)容、重點(diǎn)和方法，以及相關(guān)的注意事項(xiàng)，以優(yōu)化下一階段的教學(xué)效果。其考核內(nèi)容為教學(xué)大綱要求的病種，且每次考核所選患者的年齡、文化程度、疾病嚴(yán)重程度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

Mini-CEX評(píng)估量表從問診技巧、體格檢查、人文關(guān)懷、健康宣教、組織效能、臨床判斷能力、整體評(píng)價(jià)等7個(gè)維度對(duì)住培醫(yī)師進(jìn)行全方位考核?？己私Y(jié)果分為不合格(1～3分)、合格(4～6分)、優(yōu)異(7～9分)，考核老師現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分并記錄具體分值。每次考核設(shè)置4個(gè)考站(即不同的4個(gè)病種)，4個(gè)站點(diǎn)同時(shí)開放，每站15 min，由固定的老師進(jìn)行考核，每位住培醫(yī)師均需接受4個(gè)考站的考核，以每個(gè)站點(diǎn)各個(gè)維度的平均成績(jī)作為該站的考核分?jǐn)?shù)。課后向帶教老師、住培醫(yī)師和配合考核的患者發(fā)放調(diào)查問卷，帶教老師8份，住培醫(yī)師104份，患者4份，每次調(diào)查發(fā)放問卷116份，回收有效問卷116份，有效問卷回收率100%。所有問卷各條目評(píng)價(jià)選項(xiàng)均采用3級(jí)評(píng)分法進(jìn)行，即不滿意(1～3分)、滿意(4～6分)、非常滿意(7～9分)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察實(shí)驗(yàn)組三次考核各個(gè)維度間及兩組間出科考核Mini-CEX評(píng)分情況；兩組間和住培醫(yī)師對(duì)教學(xué)方式、教學(xué)效果滿意度評(píng)分情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組

入科考核、中期考核及出科考核各個(gè)維度間Mini-CEX評(píng)分比較實(shí)驗(yàn)組入科考核、中期考核及出科考核各個(gè)維度間Mini-CEX評(píng)分均顯著高于前一次考核，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組采用Mini-CEX的帶教模式，實(shí)時(shí)反饋，帶教老師和住培醫(yī)師及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)方案、學(xué)習(xí)重點(diǎn)和學(xué)習(xí)方法，查漏補(bǔ)缺，持續(xù)改進(jìn)，從而達(dá)到良好的教學(xué)效果(見表1)。

表1 實(shí)驗(yàn)組3次考核Mini-CEX評(píng)分比較

2.2 兩組間出科考核各個(gè)維度Mini-CEX評(píng)分比較

兩組間出科考核各個(gè)維度Mini-CEX評(píng)分比較中，實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過不斷地考核-反饋-考核，對(duì)教學(xué)方案的調(diào)整和改進(jìn)起到指導(dǎo)作用，使教學(xué)的目標(biāo)更加明確，同時(shí)住培醫(yī)師通過考核、反饋的內(nèi)容及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)方向，在實(shí)踐中各個(gè)方面的能力可以得到不斷提高，教學(xué)效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(見表2)。

表2 兩組間出科考核Mini-CEX評(píng)分比較

2.3 兩組間住培醫(yī)師對(duì)教學(xué)模式及教學(xué)效果滿意度比較

兩組間住培醫(yī)師對(duì)教學(xué)模式及教學(xué)效果滿意度評(píng)分比較中，實(shí)驗(yàn)組住培醫(yī)師對(duì)學(xué)習(xí)興趣、溝通能力、應(yīng)變力、組織能力、所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通效果及對(duì)教學(xué)模式的滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過住培醫(yī)師的反饋、評(píng)價(jià)，更進(jìn)一步說明了實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)模式能夠大大激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并在實(shí)踐中將理論知識(shí)融會(huì)貫通，同時(shí)使自己各方面的能力都得到很好的鍛煉，教學(xué)模式和教學(xué)效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(見表3)。

表3 住培醫(yī)生對(duì)兩組間教學(xué)模式及效果滿意度評(píng)分比較

3 討論

Mini-CEX與傳統(tǒng)的帶教及考核模式相比更側(cè)重于臨床綜合能力的培養(yǎng)，重在過程和反饋。在門診、急診、住院部、手術(shù)室等都可以進(jìn)行，通過問診技巧、體格檢查、人文關(guān)懷、健康宣教、組織效能、臨床判斷能力、整體評(píng)價(jià)等7個(gè)維度形成結(jié)構(gòu)式表格予以全方位的評(píng)價(jià)，兼具教學(xué)與評(píng)估功能[7-8]，通過老師和學(xué)生的實(shí)時(shí)反饋對(duì)教學(xué)起到指揮棒的作用。自1998年起，Mini-CEX陸續(xù)經(jīng)美國(guó)21所醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)用和研究后，獲得好評(píng)，逐漸成為ABIM評(píng)估醫(yī)學(xué)生臨床技能的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)評(píng)工具之一[9]。

本研究將多站式Mini-CEX應(yīng)用于消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，旨在探索如何優(yōu)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式，以提高教學(xué)質(zhì)量。研究顯示，實(shí)驗(yàn)組住培醫(yī)師出科考核中各個(gè)維度的Mini-CEX評(píng)分均顯著高于入科考核，實(shí)驗(yàn)組出科考核各個(gè)維度的Mini-CEX評(píng)分亦顯著高于對(duì)照組，而實(shí)驗(yàn)組住培醫(yī)師對(duì)教學(xué)模式及教學(xué)效果滿意度評(píng)分亦顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析多站式Mini-CEX由傳統(tǒng)“師做徒看”轉(zhuǎn)變?yōu)椤巴阶鰩熆础钡膸Ы棠Ｊ礁⒅嘏R床綜合能力培養(yǎng)，這種教學(xué)和考核模式不但可以強(qiáng)化住培醫(yī)師的實(shí)戰(zhàn)效應(yīng)，還可以從中發(fā)現(xiàn)問題和不足，及時(shí)反饋給帶教老師和住培醫(yī)師，使帶教老師更全面地掌握住培醫(yī)師存在的知識(shí)盲點(diǎn)和技能弱點(diǎn)，從而有重點(diǎn)、有計(jì)劃地調(diào)整培養(yǎng)方案和教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)住培醫(yī)師也可以根據(jù)反饋情況及時(shí)了解學(xué)習(xí)中存在的問題，調(diào)整學(xué)習(xí)方案，彌補(bǔ)自身存在的不足，持續(xù)改進(jìn)，不斷提升。本研究還顯示，實(shí)驗(yàn)組出科考核和中期考核Mini-CEX評(píng)分均顯著高于前一次考核情況，每一次考核測(cè)評(píng)后所暴露的問題經(jīng)過積極反饋和反復(fù)訓(xùn)練后在下一次的考核中都可以得到改善，說明多站式Mini-CEX考核模式中帶教老師和學(xué)生之間的實(shí)時(shí)互動(dòng)反饋對(duì)教學(xué)管理具有導(dǎo)向性作用，隨時(shí)調(diào)整教學(xué)方案使住培醫(yī)生的各項(xiàng)能力得到均衡培養(yǎng)，從而可以更好地提高住培醫(yī)生出科考試成績(jī)[10]。實(shí)驗(yàn)組住培醫(yī)師對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)中學(xué)習(xí)興趣、溝通能力、應(yīng)變能力、組織能力和對(duì)所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通的效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)教學(xué)模式評(píng)分也顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多站Mini-CEX教學(xué)模式中滲透了情景式教學(xué)，充分實(shí)現(xiàn)了以學(xué)生為主體，重在培養(yǎng)學(xué)生邏輯思維和臨床綜合能力，更能激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式所存在的教師與學(xué)生背離、理論與實(shí)踐脫節(jié)、學(xué)生死記硬背的應(yīng)試教育的缺陷。

本研究結(jié)果顯示多站式Mini-CEX考核模式在消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中取得良好的效果，并得到帶教老師、住培醫(yī)師的認(rèn)可。但在本次研究中仍存在一些不足之處有待進(jìn)一步完善和改進(jìn)。首先，患者疾病的嚴(yán)重程度、文化程度及表達(dá)能力，可能對(duì)考核結(jié)果造成一定影響，在以后的教學(xué)中可以利用標(biāo)準(zhǔn)化病人來彌補(bǔ)這一點(diǎn)；其次，由于帶教老師和住培醫(yī)師溝通能力、表達(dá)方式及理解力的不同可能造成反饋效果的差異而影響下一階段的學(xué)習(xí)，這更加要求我們帶教老師和住培醫(yī)師綜合素質(zhì)的進(jìn)一步提高；第三，考核量表中的測(cè)評(píng)方法采用3級(jí)評(píng)價(jià)法，缺乏具體標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則和得分要點(diǎn)，不夠客觀、細(xì)致，針對(duì)這一點(diǎn)我們可以在今后的教學(xué)中借鑒客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核的評(píng)分要點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)我們還應(yīng)在教學(xué)過程中針對(duì)住培醫(yī)師的具體情況探討、制定適合的反饋方式和培訓(xùn)方案，例如針對(duì)性的病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、溝通能力及臨床思維能力的專題訓(xùn)練，而這些需要我們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床教學(xué)過程中根據(jù)各科室專業(yè)特色的不同不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。

總之，多站式Mini-CEX教學(xué)考核模式在消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中取得良好效果，值得在臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用，但應(yīng)該結(jié)合各個(gè)專業(yè)的實(shí)際情況設(shè)計(jì)符合?？铺厣那榫鞍咐敖虒W(xué)方法，不斷完善，持續(xù)改進(jìn)，提高教學(xué)效果。