張 冰 姚 威 宋 濤

胃癌具有早期診斷困難，術(shù)后恢復(fù)緩慢，發(fā)病率和死亡率高的特點(diǎn)，是中國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。幽門(mén)螺桿菌感染和萎縮性胃炎與胃癌發(fā)展密切相關(guān)，胃蛋白酶原(PG)在胃癌的發(fā)展過(guò)程中都會(huì)發(fā)生一系列變化[2-3]。用放射免疫法檢測(cè)胃癌及其他胃病患者血清PG，具有簡(jiǎn)單、有效和經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)胃癌的早期診斷和術(shù)后復(fù)發(fā)的早期預(yù)測(cè)具有重要意義，有效提高胃癌治愈率和生存率，降低死亡率[4]。PG能反映胃粘膜不同部位的形態(tài)和分泌功能，主要進(jìn)入胃腔，根據(jù)免疫原性不同可分為PGⅠ和PGⅡ兩個(gè)亞組，胃粘膜中分泌細(xì)胞的分布不同，胃底腺粘膜的主要細(xì)胞和宮頸細(xì)胞主要分泌PGI和少量PGⅡ，門(mén)控腺、幽門(mén)腺和Burnner's可產(chǎn)生PGⅡ[5-6]。本次研究選取我院確診的擬實(shí)施胃癌根治性手術(shù)的患者90例，探討胃癌患者血清胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、PGⅡ及其相互間比值(PGR)在手術(shù)前后的變化及對(duì)患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2016年1月至2018年1月確診的擬實(shí)施胃癌根治性手術(shù)的患者90例作為觀察組、選取45例健康體檢對(duì)象作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡范圍79歲以?xún)?nèi)；②術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查確診為胃癌；③TNM分期：Ⅰ期～Ⅲ期；④具有手術(shù)適應(yīng)癥，在我院接受同一組醫(yī)護(hù)人員手術(shù)治療；⑤術(shù)后接受隨訪(fǎng)觀察；⑥復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的診斷以CT、超聲及病理學(xué)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)；⑦本研究符合《赫爾透辛基宣言》相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性胃癌；②既往手術(shù)后再次復(fù)發(fā)的胃癌患者；③合并其他部位的腫瘤；④免疫系統(tǒng)疾病；⑤不愿接受術(shù)后隨訪(fǎng)。觀察組，患者年齡39～72歲，平均(54.8±9.2)歲，男性50例、女性40例；TNM分期：Ⅰ期15例、Ⅱ期53例、Ⅲ期22例，腫瘤分化程度：高分化28例、中分化43例、低分化19例；發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移44例；其中實(shí)施胃大部切除62例、全胃切除28例；隨訪(fǎng)24個(gè)月，復(fù)發(fā)22例、轉(zhuǎn)移20例。對(duì)照組，年齡33～75歲，平均(56.1±12.0)歲，男性24例、女性21例。兩組研究對(duì)象的年齡、性別比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 指標(biāo)檢測(cè)方法

所有受試者均在早上6點(diǎn)空腹抽取3 ml靜脈血，高速離心分離血清，并在2 h內(nèi)完成試驗(yàn)。患者在術(shù)前10 h禁食，所有樣本檢測(cè)均使用LumiStation 1800Plus型化學(xué)發(fā)光酶標(biāo)儀(上海閃譜生物科技有限公司)，PGⅠ、PGⅡ檢測(cè)試劑盒(北京奧維亞生物技術(shù)有限公司)，應(yīng)用ELISA法來(lái)檢測(cè)血清中術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月的血清PGⅠ、PGⅡ水平，計(jì)算PGR值。檢測(cè)方法嚴(yán)格參照試劑盒內(nèi)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。常參考值范圍：PG I為67～200 μg/l，PGII為0～15 μg/l，PGR為≥7.5 μg/l。

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，依據(jù)24個(gè)月后是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移進(jìn)行分組比較，繪制工作曲線(xiàn)(ROC)分析手術(shù)前患者的PGⅠ、PGⅡ及PGR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組和觀察組血清PGⅠ、PGⅡ及PGR測(cè)定值比較

觀察組術(shù)前的血清PGⅠ、PGR測(cè)定值顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月的血清PGⅠ、PGR測(cè)定值均較本組術(shù)前顯著升高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和觀察組的血清PGⅠ、PGⅡ及PGR測(cè)定值比較

2.2 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移組與未復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移組患者的血清PGⅠ、PGⅡ及PGR測(cè)定值比較

復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移組術(shù)前的血清PGⅠ、PGR測(cè)定值顯著低于未復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移組與未復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移組患者的血清PGⅠ、PGⅡ及PGR測(cè)定值比較

2.3 血清PGⅠ、PGR測(cè)定值預(yù)測(cè)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系

以胃癌患者手術(shù)前的血清PGⅠ、PGR測(cè)定值繪制ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示，術(shù)前的血清PGⅠ預(yù)測(cè)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的靈敏度為78.17%、特異度為65.24%、ROC曲線(xiàn)下面積AUC值為0.730；術(shù)前的血清PGR預(yù)測(cè)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的靈敏度為93.35%、特異度為78.66%、ROC曲線(xiàn)下面積AUC值為0.861。見(jiàn)表3、圖1。

表3 血清PGⅠPGR測(cè)定值預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的價(jià)值

圖1 胃癌患者血清PGⅠPGR預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)ROC曲線(xiàn)圖

3 討論

胃癌的發(fā)病率和死亡率一直是我國(guó)惡性腫瘤中最高的，也是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，早期發(fā)現(xiàn)和對(duì)癥治療是胃癌療效的關(guān)鍵[7]。為早期胃癌或胃癌癌前病變的大規(guī)模篩查找到1種簡(jiǎn)單、靈敏和無(wú)創(chuàng)的方法尤為重要。在日本、芬蘭等國(guó)，用血清學(xué)方法對(duì)萎縮性胃炎和胃癌進(jìn)行鑒別診斷的研究已經(jīng)進(jìn)行了多年[8]。胃蛋白酶原(PG)是胃蛋白的前體，沒(méi)有活性，大多數(shù)食物蛋白質(zhì)可以刺激PG的分泌，可在人體胃液、血清和尿液中檢測(cè)到，在胃中被鹽酸轉(zhuǎn)化為活性胃蛋白酶[9-10]。PG可以通過(guò)反映胃粘膜的結(jié)構(gòu)和分泌功能，間接反映胃粘膜的功能?；谄涿庖呋钚?，將血清PG分為兩種亞型，即PGⅠ和PG Ⅱ[11]。PGⅠ主要由胃底腺細(xì)胞和粘液細(xì)胞分泌，可作為胃體的血清學(xué)標(biāo)志，當(dāng)胃粘膜腺體萎縮時(shí)，PG I減少；PGII是由賁門(mén)的賁門(mén)腺、胃竇的幽門(mén)腺和十二指腸附近的Burnner's產(chǎn)生的[12]。在正常情況下，大約1%的PG可以進(jìn)入人體血液循環(huán)，而大多數(shù)PG進(jìn)入胃腔并在酸性胃液的作用下轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶。當(dāng)急性和慢性胃粘膜炎癥發(fā)生時(shí)，炎癥因子刺激導(dǎo)致PG I和PG II水平升高。當(dāng)慢性炎癥導(dǎo)致胃粘膜萎縮、非典型增生和癌變時(shí)，PG Ⅰ和PG Ⅱ水平的變化將導(dǎo)致PGR水平的變化。因此，前列腺素水平可用于篩選晚期萎縮性胃炎和早期胃癌[13]。

血清水平的變化可以直接反映胃粘膜的功能變化[13]。從本次結(jié)果來(lái)看，對(duì)照組和觀察組的血清PGⅠ、PGⅡ及PGR測(cè)定值進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)前的血清PGⅠ、PGR測(cè)定值明顯低于對(duì)照組，超過(guò)80%的胃癌與萎縮性胃炎相關(guān)，并且萎縮性胃炎可導(dǎo)致胃粘膜主要細(xì)胞的損失，這影響分泌功能并導(dǎo)致PGI水平降低。胃癌患者血清PGII含量變化不大，可能與胃黏膜PGII分泌細(xì)胞分布廣泛有關(guān)[14]。術(shù)后胃癌患者血清PGⅠ、PGⅡ水平可以顯示殘胃粘膜腺體的分泌情況，對(duì)血液水平進(jìn)行檢測(cè)。術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月觀察組患者的血清PGⅠ、PGR測(cè)定值均較本組術(shù)前顯著的升高；因?yàn)槭苷＜?xì)胞分泌的影響胃癌細(xì)胞分泌的PG，在血清中無(wú)法檢測(cè)到，因此當(dāng)胃完全切除時(shí)，如果PGⅠ、PGⅡ水平上升，最有可能是胃癌細(xì)胞分泌的，可能有癌癥復(fù)發(fā)，應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的胃鏡檢查[14-15]。對(duì)隨訪(fǎng)患者血清PGⅠ、PGⅡ及PGR測(cè)定值進(jìn)行比較，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移組術(shù)前的血清PGⅠ、PGR測(cè)定值顯著高于未復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明全胃切除后血清PGⅠ、PGⅡ及PGR的顯著升高為胃癌復(fù)發(fā)的臨床指標(biāo)之一。

以胃癌患者手術(shù)前的血清PGⅠ、PGR測(cè)定值繪制ROC曲線(xiàn)，靈敏度為縱坐標(biāo)，(1-特異度)為橫坐標(biāo)。ROC曲線(xiàn)下面積AUC值越接近1，說(shuō)明該指標(biāo)對(duì)胃癌診斷的效果就越好。結(jié)果顯示，術(shù)前的血清PGⅠ預(yù)測(cè)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的靈敏度為78.17%、特異度為65.24%、ROC曲線(xiàn)下面積AUC值為0.730；術(shù)前的血清PGR預(yù)測(cè)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的靈敏度為93.35%、特異度為78.66%、ROC曲線(xiàn)下面積AUC值為0.861。結(jié)果與郭會(huì)玲等[9]相比特異度及敏感度均較高，這可能與本研究中收集的小樣本量有關(guān)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大用于分析的樣本量，找到PGⅠ、PGⅡ水平及PGR診斷胃癌的最佳界值。

過(guò)去鋇餐X光透視通常用于診斷胃癌，但這種方法存在輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)；內(nèi)窺鏡檢查會(huì)給患者帶來(lái)更大的痛苦和更高的成本。綜上所述，檢測(cè)胃癌患者手術(shù)前后的血清PGⅠ、PGR水平，具有簡(jiǎn)便快捷，創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于評(píng)估患者術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定的臨床價(jià)值，對(duì)于指導(dǎo)患者術(shù)后治療具有一定的作用。