唐宇宏 王育麗 司 陽 路 偉 張彥芳

fms樣酪氨酸激酶3(fms-like tyrosine kinase 3，F(xiàn)LT3)基因突變是急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)中常見的基因突變之一，其發(fā)生率約為1/3，包括內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)(internal tandem duplication，ITD)突變(發(fā)生率約23%)和酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域(tyrosine kinase domain，TKD)突變(發(fā)生率約8.12%)[1]。國內(nèi)外大多數(shù)研究均發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LT3-ITD突變是AML預(yù)后不良的影響因素之一，主要表現(xiàn)為持續(xù)緩解時(shí)間短、無事件進(jìn)展率高和總生存率低[2-3]。在AML各亞型中，急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)患者的FLT3基因突變發(fā)生率尤其高，其中FLT3-ITD突變與M3v亞型、S型早幼粒細(xì)胞白血病-維甲酸受體a(PML-RARa)融合基因相關(guān)[4-6]。Kelly等[7]將攜有FLT3-ITD突變的逆轉(zhuǎn)錄病毒和空載體分別轉(zhuǎn)入帶有PML-RARa融合基因小鼠的骨髓，再將此骨髓移植給受體鼠；結(jié)果顯示，接受空載體骨髓的受體鼠經(jīng)過6個(gè)月才發(fā)病，而植入FLT3-ITD突變骨髓的受體鼠發(fā)病時(shí)間明顯縮短。進(jìn)一步研究[8]發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)的FLT3-ITD突變僅引起骨髓增殖性疾病樣表現(xiàn)，不足以導(dǎo)致白血病的發(fā)生。由此推斷,FLT3-ITD突變同樣在APL的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后等方面起至關(guān)重要的作用。本研究比較FLT3-ITD突變與否的兩類PML-RARa融合基因陽性APL患者初次誘導(dǎo)緩解過程中的相關(guān)指標(biāo)，旨在探討FLT3-ITD突變?cè)贏PL發(fā)生和發(fā)展中的潛在機(jī)制，為該類APL更精準(zhǔn)的個(gè)體化治療提供思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 所有病例均為2016年1月—2018年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血液科收治的初發(fā)APL患者，其中男13例、女5例，年齡為(44.6±17.5)歲，均為經(jīng)典型t(15;17)(q22;q21)。根據(jù)臨床表現(xiàn)、血常規(guī)檢查、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、白血病免疫分型、融合基因測(cè)定和染色體核型分析等確診為經(jīng)典型APL。均采用靜脈注射三氧化二砷(arsenic trioxide，ATO)0.16 mg/(kg·d)聯(lián)合全反式維甲酸(all-trans retinoic acid，ATRA)20 mg/(m2·d)誘導(dǎo)方案，直至完全緩解(complete response, CR)。外周血白細(xì)胞(white blood cell,WBC)計(jì)數(shù)>10×109/L者加用去甲氧柔紅霉素8～12 mg/(m2·d)，共3 d。治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)所有患者外周血WBC計(jì)數(shù)。

1.2 研究方法 回顧性分析所有患者的臨床資料，根據(jù)FLT3-ITD的突變情況分為基因突變組(8例)和非基因突變組(10例)。APL的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(第4版)》；誘導(dǎo)緩解方案、維甲酸綜合征(retinoic acid syndrome,RAS)預(yù)防和治療參照《中國急性早幼粒細(xì)胞白血病診療指南(2018版)》；彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《彌散性血管內(nèi)凝血診斷中國專家共識(shí)(2017版)》。RAS指在誘導(dǎo)治療過程中出現(xiàn)WBC計(jì)數(shù)升高，且伴隨下列癥狀和檢查中的2項(xiàng)以上：不明原因發(fā)熱、體重增加、呼吸困難、輔助檢查發(fā)現(xiàn)漿膜腔積液等。

2 結(jié) 果

2.1 治療過程中外周血WBC計(jì)數(shù)變化 治療過程中，兩組患者WBC計(jì)數(shù)均進(jìn)行性上升，基因突變組誘導(dǎo)前WBC計(jì)數(shù)顯著高于非基因突變組(P<0.05)，但誘導(dǎo)中兩組間WBC計(jì)數(shù)峰值和達(dá)峰時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組誘導(dǎo)前和誘導(dǎo)中相關(guān)指標(biāo)比較

基因突變組中2例APL初發(fā)高WBC計(jì)數(shù)患者(WBC計(jì)數(shù)分別為65×109/L和23×109/L)在誘導(dǎo)期間死亡。

2.2 DIC發(fā)生情況 在誘導(dǎo)過程中，基因突變組8例患者中4例發(fā)生DIC，其中2例死亡，均為嚴(yán)重DIC誘發(fā)的嚴(yán)重顱內(nèi)出血；非基因突變組10例患者中2例發(fā)生DIC。結(jié)果提示，F(xiàn)LT3-ITD突變患者凝血功能障礙更嚴(yán)重。

2.3 RAS發(fā)生情況 基因突變組完成誘導(dǎo)的6例患者中4例發(fā)生RAS；非基因突變組10例患者中3例發(fā)生RAS，給予地塞米松后均有效緩解。結(jié)果提示，F(xiàn)LT3-ITD突變患者更易發(fā)生RAS。

2.4 誘導(dǎo)緩解時(shí)間 18例患者中2例未達(dá)緩解即死亡，其余16例患者經(jīng)初次誘導(dǎo)均達(dá)到CR。其中基因突變組達(dá)到CR時(shí)間為(30.0±1.63) d，非基因突變組為(27.6±6.7) d，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 誘導(dǎo)后FLT3-ITD突變檢測(cè) 基因突變組獲得CR的6例患者中3例進(jìn)行了FLT3-ITD突變復(fù)測(cè)，結(jié)果均提示為陰性。

3 討 論

FLT3-ITD突變可使FLT3受體發(fā)生非配體依賴性的二聚化和磷酸化，從而激活下游一系列信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，如Janus激酶2(Janus kinase 2，JAK2)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活蛋白5(signal transducer and activator of transcription，STAT5)途徑，以及絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)途徑等促進(jìn)細(xì)胞的增殖活化，表現(xiàn)出初發(fā)AML高WBC計(jì)數(shù)的特點(diǎn)[9]。同樣地，本研究結(jié)果也表明，基因突變組患者誘導(dǎo)前WBC計(jì)數(shù)顯著高于非基因突變組，與其他研究[10]結(jié)果一致。進(jìn)一步分析結(jié)果卻顯示，誘導(dǎo)過程中基因突變組患者WBC計(jì)數(shù)峰值和達(dá)峰時(shí)間與非基因突變組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。APL初發(fā)時(shí)高WBC計(jì)數(shù)往往與RAS的發(fā)生密切相關(guān)。竺曉凡等[11]報(bào)道，ATRA誘導(dǎo)治療時(shí)WBC計(jì)數(shù)峰值≥20×109/L的患者RAS發(fā)生率為23.8%，而WBC計(jì)數(shù)峰值<20×109/L的患者RAS發(fā)生率僅為2.6%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。楊俊杰等[12]報(bào)道，ATRA誘導(dǎo)治療時(shí)WBC計(jì)數(shù)峰值≥20×109/L的患者RAS發(fā)生率為34.3%，峰值<20×109/L的患者RAS發(fā)生率為6.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，與本研究的結(jié)果亦相似。RAS是APL誘導(dǎo)緩解過程中可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。一般認(rèn)為，APL細(xì)胞上的細(xì)胞黏附分子、整合素等可與內(nèi)皮細(xì)胞-受體細(xì)胞間黏附分子相互作用。誘導(dǎo)過程中ATRA可通過上調(diào)編碼整合素的基因促進(jìn)細(xì)胞表面整合素的表達(dá)，后者則介導(dǎo)白細(xì)胞黏附至毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)內(nèi)皮屏障破壞而導(dǎo)致滲漏發(fā)生。受誘導(dǎo)的 APL細(xì)胞大量分泌IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α等血管活性細(xì)胞因子，如IL-1β可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)和血管-細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)，這兩者又有助于APL細(xì)胞結(jié)合到內(nèi)皮細(xì)胞，加劇損傷，從而形成惡性循環(huán)[13]。研究[14]結(jié)果表明，F(xiàn)LT3-ITD突變可促進(jìn)AML細(xì)胞分泌E選擇素，且血清中TNF-α的表達(dá)水平也較高，可加速細(xì)胞內(nèi)皮的損傷。還有研究[15]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LT3-ITD突變的初發(fā)AML難治或復(fù)發(fā)的原因?yàn)門NF-α、 IL-6和IL-1β等細(xì)胞因子高表達(dá)。這些研究提示了FLT3-ITD突變可能會(huì)增加治療過程中RAS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或加重其程度。

綜上所述，F(xiàn)LT3-ITD突變極可能是造成APL誘導(dǎo)緩解過程中諸多不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。雖然ATRA聯(lián)合ATO可極有效誘導(dǎo)經(jīng)典型APL緩解[16]，但仍有一部分患者，由于表達(dá)如STAT5b-RARα融合基因，或伴隨如NPM1等基因的突變，而影響療效和預(yù)后[17]。有研究[18]發(fā)現(xiàn),ATO聯(lián)合FLT3酪氨酸激酶抑制劑(FLT3-TKI)可通過減少細(xì)胞增殖，減弱細(xì)胞集落形成能力，促進(jìn)細(xì)胞凋亡等表現(xiàn)出協(xié)同效應(yīng)，從而有效治療FLT3-ITD突變的AML，其機(jī)制可能是由于ATO下調(diào)FLT3 RNA及其上游轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子(HOXA9，MEIS1)的表達(dá)，誘導(dǎo)FLT3自身的下游磷酸化靶標(biāo)(包括STAT5、絲氨酸蘇氨酸蛋白激酶和細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶)的自磷酸化和磷酸化失活來完成。由于一些原因，本研究未對(duì)所有獲得CR患者進(jìn)行FLT3-ITD突變的復(fù)測(cè)，但已檢測(cè)的3例CR患者FLT3-ITD突變均轉(zhuǎn)陰。因此，ATO聯(lián)合ATRA作為經(jīng)典方案，在誘導(dǎo)APL達(dá)到CR的同時(shí)，具有改善FLT3-ITD突變的可能。