朱巍瑩 嚴(yán)震文 石 川 劉松彬 陳佳艷 邱繼剛 沈達(dá)明

1 臨床資料患者男，69歲，因“進(jìn)食后惡心、嘔吐1個月”,于2018年10月23日在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院門診行胃鏡檢查,提示胃竇浸潤性腫塊伴狹窄(圖1)，活組織病理學(xué)檢查提示腺癌。于2018年10月25日收治入院?；颊哂?013年發(fā)現(xiàn)血肌酐水平升高，外院診斷為CKD 5期(尿毒癥期);2013年10月建立左前臂動靜脈內(nèi)瘺,12月起行維持性血液透析(HD)治療,每周3次至今，透析間歇期每日尿量約200 mL?；颊哂懈哐獕翰∈?0余年，體力勞動后感胸悶、氣促。入院后體格檢查：全身皮膚、鞏膜無黃染，左鎖骨上淋巴結(jié)未捫及腫大；全腹軟，中上腹深壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，未聞及腸鳴音亢進(jìn)；直腸指診無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計數(shù)6.8×109/L，血紅蛋白87 g/L，血小板計數(shù)138×109/L，血白蛋白27.5 g/L，血肌酐543.6 μmol/L。腹部CT檢查提示胃竇增厚伴胃潴留(圖2)。心電圖檢查提示竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性早搏。心臟多普勒超聲檢查提示左心房、左心室擴(kuò)大，左心功能降低，二尖瓣、主動脈瓣返流，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.46。入院后診斷：胃竇腺癌伴幽門梗阻(臨床分期為cT4NxM0)，CKD 5期(尿毒癥期)，慢性心功能不全(Ⅲ級)，高血壓病。

圖1 門診胃鏡檢查見胃竇浸潤性腫塊

圖2 入院后腹部CT檢查見胃潴留

2 MDT診療經(jīng)過本例患者有消化道梗阻癥狀，胃鏡檢查已確診為胃竇腺癌伴狹窄，合并CKD 5期(尿毒癥期)、慢性心功能不全(Ⅲ級)。遂進(jìn)行MDT病例討論，以制訂合適的治療方案。

腫瘤內(nèi)科：患者胃癌診斷明確，但合并尿毒癥，為化學(xué)治療(簡稱化療)相對禁忌證；此外，針對患者的梗阻癥狀，宜先解除梗阻，故建議先行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)腫瘤的病理學(xué)分期決定化療與否。

普外科：患者梗阻癥狀明顯，胃鏡和活組織病理學(xué)檢查明確診斷胃竇腺癌，手術(shù)指征明確，但患者合并的尿毒癥和慢性心功能不全等均為手術(shù)相對禁忌證。

血透室：建議先評估患者的心、肺功能和殘余腎功能，給予充分的HD治療，術(shù)前HD宜采用低劑量低分子肝素抗凝，以減少術(shù)中、術(shù)后出血。術(shù)前須糾正貧血，改善患者全身情況，提高其手術(shù)耐受力。術(shù)中、術(shù)后需維持容量平衡，由于該患者腎小球?yàn)V過率<5 mL/min，選用經(jīng)腎臟清除的抗生素治療時需調(diào)整每日用藥頻次和劑量，在HD治療結(jié)束后追加藥物劑量，控制感染。因術(shù)后禁食，在行HD期間應(yīng)檢測患者的血糖水平。

心內(nèi)科：患者入院診斷為CKD 5期(尿毒癥期)，慢性心功能不全(Ⅲ級)，高血壓病。術(shù)后發(fā)生急性心力衰竭的風(fēng)險大，建議圍手術(shù)期控制入液量，量出為入，并準(zhǔn)備無創(chuàng)面罩呼吸機(jī)，防止術(shù)后發(fā)生急性心力衰竭。

麻醉科：患者合并尿毒癥，故應(yīng)選擇對腎功能影響較小的麻醉藥物，術(shù)中維持心肌氧供需平衡，采用保護(hù)性肺通氣策略，以減少機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷的發(fā)生。

經(jīng)MDT病例討論后，本科室啟動醫(yī)院重大手術(shù)匯報流程，相關(guān)人員與家屬進(jìn)行充分的溝通，告知手術(shù)的必要性及其風(fēng)險。術(shù)前繼續(xù)行維持性HD治療，給予低劑量低分子肝素(依諾肝素鈉2 000 U)抗凝，血流速度250 mL/min,透析時間4 h/次，根據(jù)容量管理目標(biāo)體重(干體重)設(shè)定每次超濾脫水總量；透析前控制血壓<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，避免透析中發(fā)生低血壓。術(shù)前常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，給予吸氧、控制心室率，限制總補(bǔ)液量<2 000 mL以降低心臟負(fù)荷。2018年11月2日患者于全身麻醉下行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(D2，畢Ⅱ式吻合)，手術(shù)歷時110 min，術(shù)中出血量70 mL,手術(shù)順利。術(shù)后予抗感染、營養(yǎng)支持、化痰、抗凝等，常規(guī)行HD治療。因患者合并慢性心功能不全，術(shù)后第3天出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀，腦鈉尿肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平升至4 765 ng/L。遂組織第2次MDT病例討論。

普外科：患者3 d前行胃癌根治術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后控制總補(bǔ)液量和輸液速度，常規(guī)行HD治療，但出現(xiàn)急性左心衰竭癥狀，BNP水平快速上升。術(shù)后病理學(xué)檢查示：中-低分化腺癌，浸潤至漿膜下，脈管腔內(nèi)見癌栓，上下切緣未見癌細(xì)胞累及；淋巴結(jié)[11(+)/15]。病理分期為pT3N3aM0。

心內(nèi)科：患者術(shù)前即存在慢性心功能不全，麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致其術(shù)后發(fā)生急性左心衰竭，建議予強(qiáng)心、擴(kuò)張冠狀動脈、控制總補(bǔ)液量和輸液速度，加強(qiáng)HD時超濾脫水等處理。

血透室：術(shù)后患者急性左心衰竭診斷明確，應(yīng)立即增加HD頻率，酌情延長每次透析時間,增加超濾脫水量，下調(diào)容量管理目標(biāo)體重。控制補(bǔ)液量，嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，并控制感染。

經(jīng)MDT病例討論后，給予患者靜脈注射米力農(nóng)強(qiáng)心，硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動脈，控制輸液速度為120 mL/h，每日總補(bǔ)液量<2 000 mL。及時調(diào)整HD方案，急診加行HD治療，設(shè)定超濾率為800 mL/h，完成凈脫水量3 000 mL，有效緩解了患者胸悶、氣促癥狀。繼續(xù)給予常規(guī)HD治療，每周3次，每次4 h，逐步下調(diào)術(shù)后透析目標(biāo)體重。給予促紅細(xì)胞生成素糾正貧血，術(shù)后第10天患者BNP水平降至2 568 ng/L。術(shù)后第18天順利出院。

3 討 論近年來，中國的胃癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，居惡性腫瘤死因第2位[1]，其發(fā)病率和病死率分別占全世界的42.6%和45.0%[2]，有60%～70%的胃癌患者在發(fā)現(xiàn)時已處于進(jìn)展期。本例患者為進(jìn)展期胃癌合并尿毒癥、慢性心功能不全，因尿毒癥為手術(shù)禁忌證，故對此類患者進(jìn)行手術(shù)治療罕見。

MDT是由相關(guān)的多個學(xué)科組成工作組，針對某種疾病進(jìn)行定期、定時的臨床會議討論，提出診療意見的臨床工作模式[3]。改變傳統(tǒng)的以疾病為中心的治療模式，轉(zhuǎn)為以患者為中心，通過制度設(shè)計打破學(xué)科之間的界限，定時、定期進(jìn)行MDT聯(lián)合診療，共同評估、制訂規(guī)范化的診療方案，能夠最大限度地提高胃癌患者的生活質(zhì)量[4-5]。本例患者自入院即啟動MDT流程，組織普外科、麻醉科、血透室、心內(nèi)科等多學(xué)科醫(yī)師共同討論，制訂診療方案。考慮該患者診斷為胃竇腺癌合并尿毒癥，為化療相對禁忌證；患者伴幽門梗阻，有手術(shù)指征，但因尿毒癥、慢性心功能不全為手術(shù)相對禁忌證，故手術(shù)風(fēng)險大。根據(jù)醫(yī)院重大手術(shù)匯報制度，由主刀醫(yī)師報備醫(yī)務(wù)處，與醫(yī)務(wù)處工作人員一起在術(shù)前與家屬充分溝通，告知患者的病情，以及術(shù)中、術(shù)后存在的風(fēng)險，經(jīng)家屬同意后進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)于HD治療后24 h進(jìn)行，此時既可降低因尿毒癥導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，又能盡量減少因透析時肝素化而延長凝血時間導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血的發(fā)生。因患者為進(jìn)展期胃癌，病灶位于胃竇，故手術(shù)方式采用遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(D2)，手術(shù)歷時110 min，術(shù)中出血量70 mL；術(shù)中采用畢Ⅱ式吻合行消化道重建，該方式操作簡單，可縮短麻醉和手術(shù)時間，并可避免原幽門處遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)導(dǎo)致進(jìn)食梗阻(即使原來病灶的幽門處腫瘤復(fù)發(fā)，食物仍可從位于胃大彎側(cè)的畢Ⅱ式吻合口進(jìn)入小腸)。手術(shù)選擇對腎功能影響較小的麻醉藥物；術(shù)中維持心肌氧供需平衡，減少心肌損傷，采用保護(hù)性肺通氣策略，以減少機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷發(fā)生。術(shù)后患者出現(xiàn)急性左心衰竭癥狀、BNP水平升高，經(jīng)再次MDT病例討論后，給予強(qiáng)心、擴(kuò)張冠狀動脈、加強(qiáng)HD時超濾脫水處理后，BNP水平顯著下降?；颊咝g(shù)后第18天順利出院。

本例患者術(shù)前診斷胃竇腺癌(cT4NxM0)明確，伴消化道梗阻癥狀，有手術(shù)指征，但合并CKD 5期(尿毒癥期)、慢性心功能不全(Ⅲ級)、高血壓病，手術(shù)風(fēng)險極大。為此，術(shù)前和術(shù)后組織兩次MDT病例討論，充分預(yù)估可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險，做好應(yīng)對措施，對已出現(xiàn)的問題進(jìn)行妥善全面的處理，使患者成功接受手術(shù)并平穩(wěn)度過術(shù)后恢復(fù)期，順利出院。綜上，MDT是診治此類涉及多學(xué)科的疑難危重手術(shù)患者的理想模式。