羅 燕 段棣飛 馬登艷 陳崇誠(chéng) 刁永書 袁 麗

(四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科，成都市 610041，電子郵箱：154319943@qq.com)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是臨床上常見的慢性疾病，發(fā)病率和患病率逐年上升，在全球CKD患病率高達(dá)14.3%[1]，而我國(guó)CKD患病率為10.8%，約有1.2億人患此病,西南地區(qū)更是高達(dá)18.3%[2]。高血壓是CKD的常見并發(fā)癥之一[3-4]，美國(guó)第三次全民體檢發(fā)現(xiàn),高血壓是腎病進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素[5]。我國(guó)CKD患者在透析前合并高血壓的患病率為78.4%[6]，維持性血液透析患者中合并高血壓的患病率為70%～90%[7]。有效管理CKD患者的血壓，可減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者死亡率[8-9]。因此，CKD患者需要進(jìn)行長(zhǎng)期的血壓管理，而提高CKD合并高血壓患者高血壓治療的依從性是CKD慢性病管理中非常關(guān)鍵的一環(huán)。本研究調(diào)查CKD合并高血壓患者高血壓治療依從性的情況，并分析影響其依從性的因素，為臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6～9月在成都市某三級(jí)甲等醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院治療的232例CKD合并高血壓患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為CKD合并高血壓的患者；年齡≥18周歲；能進(jìn)行正常的溝通；患者知情同意且自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重不能進(jìn)行交談?wù)?；存在精神障礙或認(rèn)知障礙者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷：由研究者根據(jù)研究目的，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及基于臨床經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)計(jì)，包括患者的人口學(xué)資料和疾病相關(guān)情況兩個(gè)部分。人口學(xué)資料包括患者性別、年齡、民族、居住地域、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭月收入(元/人)、就醫(yī)支付形式，疾病相關(guān)情況包括高血壓診斷分級(jí)、高血壓病程。

1.2.2 高血壓治療依從性促進(jìn)與障礙因素量表：高血壓治療依從性促進(jìn)與障礙因素量表(Facilitators of and Barriers to Adherence to Hypertension Treatment Scale, FATS)是由 Fongwa等[10]于 2015 年編制，由楊蕾等[11]根據(jù) Brislin 翻譯模式進(jìn)行漢化，包括自我管理與社會(huì)支持、積極個(gè)人行為、提高依從性的障礙及高血壓知識(shí)4 個(gè)維度，共18 個(gè)條目。 采用 Likert 4 級(jí)評(píng)分法，分別為從不、偶爾、經(jīng)常、總是。滿分為72分，得分越高，提示患者依從性越好。量表 Cronbach α系數(shù)為 0.832、重測(cè)信度0.868[12]。

1.3 調(diào)查方法 資料收集前，向研究對(duì)象解釋研究目的，征得其同意后，由研究者一對(duì)一講解填寫問卷的注意事項(xiàng)并指導(dǎo)研究對(duì)象填寫問卷; 對(duì)于文化程度較低或填寫有困難的患者采取訪談式調(diào)查，資料填寫完成后及時(shí)收回問卷。本研究總共發(fā)放239 份問卷，回收有效問卷232份，有效問卷率為97.07%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)由兩人進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)無誤后錄入。采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多元線性回歸分析高血壓治療依從性的影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料及不同人口學(xué)特征患者FATS總分與各維度得分的比較 232例患者中男性117例，女性115例；年齡18～70(37.66±11.50)歲，病程0.9～21(8.56±5.61)年。FATS 總分36～63( 49.22±6.21) 分，自我管理及積極個(gè)人行為、社會(huì)支持、高血壓依從性障礙及高血壓知識(shí)各維度得分依次為(18.58±3.43)分、(6.15±1.66)分、(12.36±2.51)分、(12.13±2.29)分。男性、年齡為18～<45歲、居住在成都市及周邊、未婚、本科及以上、支付方式為公費(fèi)或商業(yè)保險(xiǎn)、高血壓三級(jí)及高血壓?jiǎn)渭兪湛s期的患者FATS 總分較高(均P<0.05)。見表1。

表1 FATS得分情況比較(x±s，分)

續(xù)表1

2.4 多因素分析 以FATS總分為因變量，將單因素方差分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(性別、年齡、居住區(qū)域、婚姻狀況、文化程度、就醫(yī)支付形式、高血壓診斷分級(jí))為自變量，進(jìn)行線性多元回歸分析，賦值見表2。結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、高血壓診斷分級(jí)為CKD合并高血壓患者高血壓治療依從性的影響因素(均P<0.05)。見表3。

表2 各變量賦值情況

表3 FATS依從性相關(guān)的多元回歸分析

3 討 論

3.1 CKD合并高血壓患者的高血壓治療依從性現(xiàn)狀 治療依從性是指患者的遵醫(yī)行為與醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療建議的一致程度[13]，良好的治療依從性是保證治療效果的重要前提。研究表明，治療依從性差是高血壓控制率和治療率偏低的主要原因[14]。本研究結(jié)果顯示，CKD合并高血壓患者的FATS 總分為(49.22±6.21) 分，稍高于楊蕾等[15]對(duì)200例高血壓患者的調(diào)查研究結(jié)果[(43.08±8.51)分]，可能與本研究納入的患者較年輕、文化程度較高有關(guān)。CKD患者常存在多種合并癥及并發(fā)癥，需多重用藥，從而導(dǎo)致患者每日用藥數(shù)量龐大、種類復(fù)雜，而且由于藥物相關(guān)毒副作用、高額醫(yī)療費(fèi)用及對(duì)降壓治療收益的宣教不足等因素，都會(huì)導(dǎo)致患者的治療依從性下降[16]。臨床工作者應(yīng)根據(jù)不同CKD合并高血壓患者的具體情況提供個(gè)體化、精確化的血壓控制和管理方案，以提高其治療依從性。

3.2 CKD合并高血壓患者高血壓治療依從性的影響因素

3.2.1 年齡：本次調(diào)查結(jié)果中，年齡是CKD合并高血壓患者高血壓治療依從性的影響因素，即年齡越大，CKD患者高血壓治療依從性越低，與黃麗等[17]關(guān)于主觀記憶障礙的高血壓患者治療依從性的研究結(jié)果相似。其原因可能是隨著患者年齡的增長(zhǎng)，記憶力逐漸減退，認(rèn)知分辨力差，缺乏自我保健意識(shí)，導(dǎo)致患者治療依從性降低[18]；同時(shí)，也可能與缺乏照護(hù)者監(jiān)督有關(guān)[19]。因此，臨床工作者針對(duì)不同年齡階段的CKD合并高血壓患者提供個(gè)性化的提高高血壓治療依從性的措施，以此提高CKD合并高血壓患者高血壓的治療依從性。

3.2.2 婚姻狀況：本研究中，CKD合并高血壓患者高血壓治療依從性由高到低依次為未婚、已婚、離異、喪偶。分析原因可能與未婚者多為年輕患者，而其接受教育水平程度較高(27名未婚者中12名為本科及以上學(xué)歷，占比為44.44%)，因此治療依從性較高[20]。有配偶患者治療依從性高于離異、喪偶者，這與劉曉陽(yáng)等[21]研究結(jié)果相似；有配偶患者的主要照顧者多為配偶，而離異、喪偶者其主要照顧者多為父母、子女或兄弟姐妹[22]，有研究發(fā)現(xiàn)，由配偶照顧的CKD患者其焦慮、抑郁水平往往低于非配偶照顧的患者,而焦慮抑郁水平較高者常表現(xiàn)為不能堅(jiān)持服藥,即服藥信念水平較低[23]。因此，對(duì)于離異和喪偶的CKD合并高血壓患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予更多關(guān)注,注意其高血壓治療依從性。

3.2.3 高血壓診斷分級(jí):本研究中，患者高血壓治療依從性水平隨著高血壓診斷分級(jí)的提高而提高。這可能與患者高血壓分級(jí)越高，更能意識(shí)到疾病的嚴(yán)重性有關(guān)[20，24]。隨著病情加重、病程的延長(zhǎng)，患者會(huì)更加關(guān)注疾病治療的相關(guān)知識(shí)、藥物的使用等，從而更能善于聽從和遵守醫(yī)務(wù)人員的建議。而早期、輕癥患者可能無法意識(shí)到疾病對(duì)自身的影響，導(dǎo)致治療依從性水平較低，不遵從醫(yī)囑服藥及調(diào)整自己的不良生活作息。因此,加強(qiáng)高血壓患者的早期管理，延續(xù)性的健康教育和干預(yù)，長(zhǎng)期有效地監(jiān)測(cè)血壓和遠(yuǎn)程干預(yù)是高血壓管理的關(guān)鍵一環(huán)[25-26]。

綜上所述，CKD合并高血壓患者的高血壓治療依從性處于中等水平，影響其治療依從性的主要因素有年齡、婚姻狀況、高血壓診斷分級(jí)。臨床工作者需綜合以上因素，采取針對(duì)性的干預(yù)措施。但本實(shí)驗(yàn)為單中心調(diào)查研究，樣本量相對(duì)較小，研究結(jié)果還有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。今后可進(jìn)一步根據(jù)不同CKD分期，選擇不同的研究地點(diǎn)以探討提高CKD合并高血壓患者高血壓治療依從性的干預(yù)措施。