謝婷　王團美

[摘要] 1例主訴為活動后氣促2月余患者就診于我院學生、兒童結(jié)核科，查體：頸部可觸及腫塊，完善結(jié)核相關(guān)檢查均陰性，完善甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白、頸部及肺部影像學檢查、甲狀腺穿刺病理組織活檢等檢查后確診為甲狀腺乳頭狀癌并肺轉(zhuǎn)移。兒童及青少年甲狀腺癌少見，以肺部癥狀就診者更是罕見。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺腫瘤;肺轉(zhuǎn)移;早期診斷;青少年

[中圖分類號] R736.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）09-0167-03

A case report of juvenile papillary thyroid carcinoma complicated with lung metastasis

XIE Ting? ? WANG Tuanmei

Graduate School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410000， China

[Abstract] One case of a patient with the complaint of shortness of breath after exercises for two months were admitted to the Department of Student and Pediatric Tuberculosis in our hospital. Physical examination showed a palpable mass on the neck. The complete tuberculosis related tests showed negative results. Based on the complete examinations，including thyroid function，thyroglobulin，imaging examinations of the neck and lungs， pathological needle biopsy of thyroids and other examinations， papillary thyroid carcinoma complicated with lung metastasis was diagnosed. Thyroid cancer is rarely seen in children and adolescents， and it is even rarer in a patient with lung symptoms.

[Key words] Thyroid tumors; Lung metastasis; Early diagnosis; Adolescents

兒童及青少年患甲狀腺癌的發(fā)生率正在逐年遞增，有數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌患者中低于20歲的占1.8%[1]，且這部分患者臨床癥狀不如成年人典型，導致早期診斷難度增大。本研究通過對1例2020年6月于南華大學附屬長沙中心醫(yī)院兒科診斷的甲狀腺乳頭狀癌并肺轉(zhuǎn)移患者病例的診斷過程及相關(guān)文獻報道的病例特點進行綜合分析，探討青少年甲狀腺癌的早期診斷思路。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2020年6月于南華大學附屬長沙市中心醫(yī)院兒科診斷的1例甲狀腺乳頭狀癌并肺轉(zhuǎn)移患者，收集其病史、體格檢查資料和實驗室檢查資料，包括：血常規(guī)+血生化，甲狀腺、結(jié)核、免疫等相關(guān)性檢查，影像學檢查，支氣管鏡檢查及肺活檢、甲狀腺穿刺及活檢、骨髓穿刺等檢查結(jié)果。

1.2 病史

患者，女，17歲，于2020年6月3日因活動后氣促2月余入住我院學生、兒童結(jié)核科。患者2月余前無明顯誘因出現(xiàn)氣促，活動后明顯，偶有咳嗽，未予重視，于2020年5月體檢時發(fā)現(xiàn)“肺部陰影”，在當?shù)蒯t(yī)院完善胸部CT，考慮雙肺血行播散性肺結(jié)核。予異煙肼（H）+利福平（R）+乙胺丁醇（E）+吡嗪酰胺（Z）聯(lián)合抗結(jié)核治療半月后復查胸部CT，未見明顯變化，患者癥狀也無明顯好轉(zhuǎn)。起病以來，患者精神欠佳，食欲較前減退，大小便如常，1個月內(nèi)體重減輕5 kg。家族史：爺爺既往有結(jié)核病史。

1.3 體格檢查

體重：體溫：36.9℃，脈搏：97次/min，呼吸：24次/min，血壓：108/64 mmHg，SpO2 91%，體重：46 kg。頸部可捫及腫大淋巴結(jié)，最大約3 cm×2 cm，質(zhì)韌、無壓痛、有粘連、活動度欠佳。頸前可觸及甲狀腺Ⅱ度腫大、質(zhì)中等、無壓痛，雙肺無啰音。其余部位查體無異常。

1.4 實驗室檢查

見表1～2。

血生化、血脂、凝血功能、免疫全套、類風濕因子、抗核抗體、ANCA均大致正常。結(jié)核抗體、PPD皮試、斑點試驗均陰性;涂片找抗酸桿菌（痰、肺泡灌洗液）陰性;結(jié)核分支桿菌核酸檢測：陰性;XPert/RIF結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥監(jiān)測：陰性。TSH、FT3、FT4、TRAb、TGAb均正常，甲狀腺球蛋白>1000.00 ng/mL;CEA正常;淋巴細胞免疫分析1：CD3+：69.60%，CD3+CD4+：48.3%，CD3+CD8+：20.20%，CD4+/CD8+：2.39，CD4+CD8+：0.40%;淋巴細胞免疫分析2：CD3+：71.35%，CD19+：46.51%，CD56+：2.63%。影像學檢查：胸部CT：雙肺彌漫性大小不一結(jié)節(jié)灶，直徑2～12 mm，呈隨機分布，邊緣光滑，未見空洞及鈣化。雙側(cè)鎖骨上窩及頸根部見稍大淋巴結(jié)影。甲狀腺彌漫性腫大，左葉明顯，見斑點狀鈣化。盆腔CT：右卵巢囊性病變（長徑約35 mm）：囊腫？腫瘤待排。盆腔少量積液。淺表彩超：甲狀腺左側(cè)葉低回聲塊影（TI-RADS 4c級），甲狀腺右側(cè)葉多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)（TI-RADS 3級），雙側(cè)頸部及鎖骨上窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，轉(zhuǎn)移灶？結(jié)核待排。雙側(cè)腋窩、腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)可見。磁共振（頸部+甲狀腺）：甲狀腺改變，考慮甲癌？結(jié)節(jié)性甲狀腺腫？并氣管左側(cè)壁受壓推移。雙側(cè)鎖骨區(qū)、頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？淋巴結(jié)結(jié)核或淋巴瘤待刪。

1.5 甲狀腺穿刺病理組織活檢

可疑乳頭狀癌（V類）;支氣管鏡下肺組織活檢：（右下葉活檢）檢材肺組織中見異型細胞排列呈腺樣及乳頭結(jié)構(gòu)，結(jié)合免疫組化及臨床病史，考慮甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移。IHC：癌細胞Ki67（+，1%），TTF1（+），CK7（+），TG（2次染色均灶區(qū)+）、CK19（+），PAX-8（+），P63（散在+），NapsinA（-）。骨髓活檢：考慮為骨髓增生性貧血病理改變。

本例患者診療經(jīng)過：入院后予以HREZ抗結(jié)核治療3 d后因診斷急性血行播散性肺結(jié)核依據(jù)不足予停用，予常規(guī)抗感染治療10 d后，無氣促、呼吸困難，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果，最后明確診斷：甲狀腺乳頭狀癌并肺轉(zhuǎn)移。家屬要求轉(zhuǎn)外院行手術(shù)治療。

2 文獻復習

檢索萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI、PubMed數(shù)據(jù)庫，以“青少年甲狀腺乳頭狀癌”“甲狀腺乳頭狀癌并肺轉(zhuǎn)移”或“Papillary thyroid carcinoma in adolescents”為檢索詞，查找已報道病歷資料，篩選報道2例及以上患者的文獻，選取已確診為甲狀腺乳頭狀癌、年齡15～21歲的且臨床資料完整者，符合條件的中文文獻3篇[2-4]，英文文獻0篇。共57例，男20例，女37例。

就診原因：主要包括頸部腫塊（49/57，86%），淋巴結(jié)腫大（6/57，10%），聲音嘶?。?/57，2%），呼吸困難（1/57，2%）。轉(zhuǎn)移情況：淋巴轉(zhuǎn)移（30/57，53%），肺轉(zhuǎn)移（3/57，5%）。

3 討論

按病理分型，甲狀腺癌主要分為乳頭狀癌、濾泡樣癌、髓樣癌及未分化癌，≤18歲的患者中屬乳頭狀癌最多見[5]。女性多于男性[6]。甲狀腺乳頭狀癌最常見的臨床表現(xiàn)是頸部腫塊，少數(shù)表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、聲音嘶啞、呼吸困難等。關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌并肺轉(zhuǎn)移在青少年中的案例較少見，多為散發(fā)病例，且多伴有咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀。本例患者最主要的就診原因為體檢時發(fā)現(xiàn)肺部陰影，除偶有活動后氣促無明顯其他臨床表現(xiàn)，初診時考慮肺結(jié)核，但完善各項結(jié)核相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)結(jié)核依據(jù)不足，且結(jié)合頸部腫塊的表現(xiàn)遂立即轉(zhuǎn)換思維，經(jīng)各項檢查后確診為甲狀腺乳頭狀癌并肺轉(zhuǎn)移，證實甲狀腺乳頭狀癌早期臨床表現(xiàn)不典型。對于以呼吸道癥狀就診的患者容易被誤診為肺結(jié)核等其他呼吸道疾病，再加上此病例家族史沒有腫瘤史反而有結(jié)核病史，更加大了早期診斷的難度。目前國內(nèi)對青少年以及兒童甲狀腺乳頭狀癌的診斷困難不大，但對其早期識別仍有待探討。

兒童及青少年甲狀腺癌的診斷方法可參考成人，首先依據(jù)臨床表現(xiàn)，主要以頸部腫塊就診，較少出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難、飲水嗆咳等表現(xiàn)，相比成人，兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度更高，分化型甲狀腺癌侵襲性更強，易侵犯甲狀腺被膜及周圍組織，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移[7]。在兒童及青少年甲狀腺癌中，有研究表明，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達40%～80%[4]。其次依據(jù)實驗室檢查、影像學檢查、細針穿刺活檢細胞學檢查（Fine needle aspiration，F(xiàn)NA）和基因檢測。有文獻報道，TSH、TGAb及TpoAb這幾個檢查指標在術(shù)前升高是甲狀腺癌的危險因素[8]。影像學檢查首選超聲檢查，主要表現(xiàn)為低回聲、邊緣不規(guī)則、合并微鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部血流增多[9]。若看見彌漫性散在點狀鈣化伴、不伴低回聲腫塊、頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大等情況時，應考慮彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌[10]。關(guān)于FNA，指南推薦：①由于兒童及青少年在生長發(fā)育過程中甲狀腺的體積會隨之變化，所以不能單純依靠結(jié)節(jié)大小來評估，應綜合考慮結(jié)節(jié)的超聲特征及患者臨床表現(xiàn);②高功能結(jié)節(jié)無須進行術(shù)前FNA;③均應在超聲引導下進行;④當FNA結(jié)果提示為不明確的細胞非典型性病變或濾泡性病變時，不推薦再重復行FNA，而建議直接切除甲狀腺葉與峽部[11]。在兒童及青少年患者中，分子學檢測不作為常規(guī)檢查項目。

兒童及青少年的表現(xiàn)不同于成年人，年齡本就是分化型甲狀腺癌的重要危險因素之一[12]，相比成年人，未成年患者發(fā)病率更低，但通常表現(xiàn)為腫塊更大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移率高[13]，有研究顯示，>18歲的甲狀腺癌患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的竟不足為≤18歲者的1/3[14]。而高遠處轉(zhuǎn)移風險及高復發(fā)率還與多灶癌、雙葉癌以及甲狀腺被膜侵犯相關(guān)[15]，這些均是低年齡患者的特點。除此之外，隨著兒童的生長發(fā)育，其甲狀腺也在生長，對電離輻射更加敏感，尤其是<5歲患兒。再加上兒童及青少年患者往往由于年紀小容易忽視頸部腫塊的存在，待出現(xiàn)明顯的癥狀后才后知后覺，更加大兒童及青少年早期識別及診斷的難度。

綜上所述，兒童及青少年甲狀腺癌的早期診斷確實存在一定的挑戰(zhàn)性，即使是以肺部癥狀就診的患者往往也已經(jīng)存在頸部腫塊，所以對于有甲狀腺疾病家族史、碘缺乏、放射暴露史等高危因素的甲狀腺癌高?；純哼M行常規(guī)體檢至關(guān)重要。當觸診發(fā)現(xiàn)頸部有腫塊或淋巴結(jié)腫大等情況時再行影像學檢查。同時，家長給予孩子更多關(guān)愛的同時也更加容易發(fā)現(xiàn)孩子身體的異常。這些都可以作為早期識別及診斷兒童及青少年甲狀腺癌努力的方向。

[參考文獻]

[1] Bauer AJ.Francis GL.Evaluation and management of thyroid nodules in children[J].Current Opinion in Pediatrics，2016，28（4）：536-544.

[2] 張凌，郭智，王玉龍，等.青少年甲狀腺乳頭狀癌雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床分析[J].中華外科雜志，2007，45（7）：467-469.

[3] 熊茉莉，劉英，張國福，等.甲狀腺彌漫性濾泡型乳頭狀癌2例臨床病理分析[J].臨床與實驗病理學雜志，2018， 34（8）：907-908，911.

[4] 黃兆浪，吳愛雪，鄭向陽，等.溫州地區(qū)青少年甲狀腺乳頭狀癌的臨床與病理特點[J].健康研究，2017，37（5）：494-496.

[5] 秦曉山，張浩，張平，等.兒童及青少年分化型甲狀腺癌75例臨床分析[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2019（4）：301-304.

[6] 丁穎麗，霍艷雷，王丹陽，等.兒童及青少年分化型甲狀腺癌放射性碘治療進展[J].中華實用兒科臨床雜志，2018，33（8）：631-634.

[7] 高洪波，馬淋淋，邰雋，等.兒童及青少年分化型甲狀腺癌的臨床病理特征分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2016，23（7）：371-373.

[8] 趙勇，陳波，黃迅，等.促甲狀腺素及甲狀腺自身抗體水平與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)系[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2012，22（1）：41-44.

[9] Akaishi J，Sugino K，Kameyama K，et a1.Clinicopathologie features and outcomes in patients with diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma[J].World J Surg，2015，39（7）：1728-1735.

[10] 樓江燕，劉俊平，陳源， 等.兒童及青少年彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌的超聲特征：與經(jīng)典亞型的對照研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2019，35（5）：398-401.

[11] Francis Gary L，Waguespack Steven G，Bauer Andrew J，et al.Management guidelines for children with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid：Official Journal of the American Thyroid Association，2015， 25（7）：716-59.

[12] 呂靜榮，陳淳，馬衍，等.兒童分化型甲狀腺癌的臨床特征及危險因素分析[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2020， 34（3）：88-94.

[13] Vaisman F，Corbo R，Vaisman M.Thyroid carcinoma in children and adolescents-systematic review of the literature[J].Journal of Thyroid Res，2011，7（10）：4061-4067.

[14] Dzepina D.Surgical and pathological characteristics of papillary thyroid cancer in children andadolescents[J].Int J Pediatr，2012，271：125 389.

[15] 王興，張燁，趙明， 等.18歲及以下甲狀腺乳頭狀癌患者治療后遠處轉(zhuǎn)移的預測分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2020，55（7）：664-670.

（收稿日期：2020-11-20）