趙艷艷，梁月好，馮莉萍

(廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 廣東廣州510220)

腦卒中又稱(chēng)中風(fēng)，是一種比較常見(jiàn)的急性腦血管病，多發(fā)于中老年人群，致死率全世界第二，腦卒中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥就是吞咽功能障礙，其發(fā)生率為30%～65%[1-2]。吞咽障礙患者臨床表現(xiàn)為進(jìn)食或進(jìn)水嗆咳，多次、小口吞咽，腺體分泌障礙，進(jìn)食困難，并多合并發(fā)音不清晰，使患者營(yíng)養(yǎng)不良，增加脫水、吸入性肺炎等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致窒息、死亡[3-4]。值得重視的是，現(xiàn)在致殘、死亡的原因之一就是腦卒中吞咽功能障礙，大大降低了患者的生活質(zhì)量。不僅會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間和治療周期，還會(huì)對(duì)患者心理產(chǎn)生恐懼、擔(dān)心、失落，并與社會(huì)孤立。對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者，必須給予積極有效的護(hù)理措施，促進(jìn)患者的身心健康，改善心理狀態(tài)[5-6]。由于治療周期較長(zhǎng)，使患者和家屬承受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力、心理負(fù)擔(dān)，不能長(zhǎng)期在醫(yī)院接受治療和康復(fù)訓(xùn)練，所以，家庭治療成為患者家庭的首選。醫(yī)院的護(hù)理人員熟悉、了解腦卒中吞咽功能障礙患者的病情、基本情況，知道患者的情緒的變化及心理方面的需求，而患者對(duì)醫(yī)護(hù)護(hù)理人員有著同樣的熟悉和信賴，因此，進(jìn)行家庭訪視指導(dǎo)，能夠很好地為患者提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理和治療，增加了護(hù)理人員和患者之間的信任，也為宣傳健康指導(dǎo)和疾病知識(shí)提供了途徑，能夠容易且很好地獲得較好的干預(yù)效果。本研究以我院確診的腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象，通過(guò)實(shí)施院家結(jié)合護(hù)理模式干預(yù)，觀察患者吞咽功能障礙的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月1日～2020年1月31日收治的60例腦卒中吞咽功能障礙的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI檢查確診者；②西醫(yī)診斷符合文獻(xiàn)[7]中腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有吞咽障礙，食物和水難以進(jìn)入胃部者；③中醫(yī)診斷符合文獻(xiàn)[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)半身不遂、口舌歪斜等癥狀者；④臨床表現(xiàn)為飲水過(guò)程中或者完畢后，出現(xiàn)咳嗽或者噎嗆，吞咽后聲音嘶啞等癥狀者；⑤進(jìn)食后咳嗽、嗆咳、咽反射異常、聲音嘶啞或伴肺炎等癥狀者；⑥生命體征穩(wěn)定者；⑦對(duì)本研究知情，而且同意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者吞咽功能障礙非腦卒中引起；②患者有心、肝、腎等嚴(yán)重的功能障礙；③患者神志不清，患有精神系統(tǒng)弊病，無(wú)法配合治療；④患者有嚴(yán)重出血傾向；⑤患者有惡性腫瘤、肢體障礙者；⑥患者中途放棄治療；⑦患者生命體征不穩(wěn)定。本研究符合《赫爾辛基宣言》。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男18例、女12例，年齡(57.65±9.30)歲，病程(40.80±8.25)d；對(duì)照組男17例、女13例，年齡(59.05±8.15)歲，病程(39.50±8.80)d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)。觀察組采用院家結(jié)合護(hù)理模式干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①吞咽功能訓(xùn)練方案：由醫(yī)護(hù)護(hù)理小組給患者制訂吞咽功能訓(xùn)練方案，指導(dǎo)患者針對(duì)性地對(duì)口腔功能、吞咽功能、口腔感知覺(jué)進(jìn)行訓(xùn)練。本訓(xùn)練方案在患者住院期間，由醫(yī)護(hù)護(hù)理人員教會(huì)患者，出院后患者自行練習(xí)，每隔1周隨訪患者1次，同時(shí)對(duì)患者和家屬在康復(fù)過(guò)程中遇到的疑慮、問(wèn)題進(jìn)行解答，連續(xù)3個(gè)月后評(píng)價(jià)其效果。a.口腔功能訓(xùn)練方案：主要通過(guò)鼓腮、呲牙、撅嘴等方式來(lái)聯(lián)系口腔功能的唇部和相關(guān)器官。運(yùn)動(dòng)舌頭主要讓舌部前伸、左右擺動(dòng)、繞牙周做清潔牙齒的動(dòng)作等。屏氣后發(fā)出“a”“u”“i”，縮唇發(fā)出“f”“b”“p”等音。b.吞咽功能訓(xùn)練方案：主要是對(duì)軟腭、舌根、咽后壁進(jìn)行冰凍棉簽刺激，并進(jìn)行吞咽口水的動(dòng)作，每組20～30次，每天練習(xí)3～5組；然后摩擦甲狀軟骨到下頜下方的皮膚，下頜上下運(yùn)動(dòng)的時(shí)候能夠帶動(dòng)舌部前后運(yùn)動(dòng)，每組20～30次，每天練習(xí)3～5組。c.口腔感知覺(jué)訓(xùn)練方案：連續(xù)不斷地用溫水和冰水交替漱口，以此刺激患者口腔的感覺(jué)；用不同氣味的食物及芥末來(lái)刺激患者的口腔的味覺(jué)，每組20～30次，每天練習(xí)3～5組。②家庭護(hù)理培訓(xùn)方案：制訂家庭護(hù)理方案，并詳細(xì)告知患者和家屬，并給予相應(yīng)的具體的護(hù)理措施；由醫(yī)護(hù)護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)，并將用藥指導(dǎo)、相關(guān)注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練方案等編輯成手冊(cè)，方便患者和家屬進(jìn)行學(xué)習(xí)和翻閱。講解護(hù)理、康復(fù)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，同時(shí)對(duì)護(hù)理過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行解答，傳授家屬和患者科學(xué)的、舒適的溝通技巧。③心理干預(yù)指導(dǎo)方案：患者存在不同的心理障礙，如焦慮、抑郁、自責(zé)等，護(hù)理人員告知家屬，患者的心理狀態(tài)要重視，尤其是患者內(nèi)心的真實(shí)的想法、負(fù)性情緒，家屬要主動(dòng)、及時(shí)與患者交流，疏導(dǎo)內(nèi)心的憂慮，緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，患者良好的心理狀態(tài)離不開(kāi)家屬對(duì)患者的鼓勵(lì)、支持。④進(jìn)食訓(xùn)練方案：在患者進(jìn)餐前做好相應(yīng)的體位和食物等方面的準(zhǔn)備。a.體位方面：采取坐位或半坐臥位，根據(jù)患者情況采用仰頭、側(cè)頭或稍低頭，大多數(shù)采用頭部適當(dāng)抬高。b.食物方面：根據(jù)患者情況使用增稠劑，長(zhǎng)柄淺口勺子喂食或可以借助吸管進(jìn)食流食，進(jìn)食后由家屬檢查口腔有無(wú)食物殘留。⑤口腔護(hù)理方案：對(duì)能完成漱口動(dòng)作的患者進(jìn)食結(jié)束后進(jìn)行漱口，每日起床進(jìn)餐前和睡覺(jué)前進(jìn)行刷牙。不能完成漱口動(dòng)作的患者由家人協(xié)助用濕棉球進(jìn)行口腔護(hù)理。⑥肺功能訓(xùn)練方案：a.腹式呼吸訓(xùn)練。每分鐘5～6次即可，一般2次/d，可選擇在10:00和15:00，每次約10 min。b.縮唇呼吸。訓(xùn)練時(shí)要求呼氣時(shí)間長(zhǎng)一些，盡量多呼出氣體，吸氣和呼氣的時(shí)間比為1∶2，每天訓(xùn)練3～4次，15～30 min。c.使用呼吸訓(xùn)練器。首先含住咬嘴正常呼吸，以深長(zhǎng)均勻的吸氣或呼氣使浮子逐漸升起，并使浮子盡量長(zhǎng)時(shí)間地保持升起狀態(tài)，含住咬嘴吸氣/呼氣結(jié)束，松開(kāi)咬嘴吸氣，不斷重復(fù)以上步驟進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，每次10～15 min，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組吞咽功能治療后的臨床效果，比較兩組治療前后的經(jīng)口攝食功能[采用功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)]、吞咽功能[采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)]，比較兩組治療后的日常生活自理能力、生活質(zhì)量[采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)]、焦慮及抑郁情況。采用洼田飲水試驗(yàn)法對(duì)患者的吞咽功能改善的臨床效果進(jìn)行觀察比較，顯效：患者能夠進(jìn)行正常飲食，過(guò)程中無(wú)嗆咳，無(wú)吞咽障礙；有效：患者能夠正常飲食，飲食中有嗆咳出現(xiàn)，進(jìn)食緩慢；無(wú)效：患者在進(jìn)食、飲水過(guò)程中頻繁嗆咳，不能正常飲食。總有效=顯效+有效。經(jīng)口攝食功能采用FOIS，分為1～7級(jí)，分值為1～7分，分值越高代表著吞咽功能越好。吞咽功能采用SSA，對(duì)患者治療前后的意識(shí)、自主咳嗽、喉功能、呼吸、意識(shí)等維度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，計(jì)算總分，得分越高表示患者的吞咽功能越差。日常生活能力采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定，有10項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～10分，總分100分，得分越高表示日常生活能力越好。生活質(zhì)量采用SF-36進(jìn)行評(píng)估，總分26～100分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越高。焦慮、抑郁根據(jù)患者嚴(yán)重的程度進(jìn)行評(píng)分，分值為0～100分，分值越高表示患者焦慮和抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后吞咽功能的臨床效果比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后吞咽功能的臨床效果比較

2.2 兩組治療前后FOIS、SSA評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后FOIS、SSA評(píng)分比較(分，

2.3 兩組治療后日常生活能力、SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后日常生活能力、SF-36評(píng)分比較(分，

2.4 兩組治療后焦慮、抑郁評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組治療后焦慮、抑郁評(píng)分比較(分，

3 討論

腦卒中是一種突發(fā)性的腦血液循環(huán)障礙性疾病，是由多種因素引起的，生活條件的改變及食材、飲食習(xí)慣的變化，使腦卒中的發(fā)病率逐年增高，且病死率和致殘率較高，腦卒中患者常常伴隨多種并發(fā)癥，其中就有吞咽功能障礙，患者飲食和飲水受到了很大的影響，尤其是在飲水時(shí)發(fā)生嗆咳等，進(jìn)食困難，如果發(fā)生誤吸，還會(huì)引發(fā)吸入性肺炎，加重患者病情[9]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中《靈樞》中有關(guān)吞咽功能的描述，是迄今為止最早的描述：咽喉者，水谷之道也。中醫(yī)中的嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難與西醫(yī)中的吞咽功能障礙有著相似之處。吞咽功能障礙的康復(fù)對(duì)患者而言，是一個(gè)長(zhǎng)期的、復(fù)雜的過(guò)程，需要患者接受正常的治療，家屬積極配合護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行照顧和護(hù)理，及時(shí)了解其心理狀態(tài)和情緒波動(dòng)，并予以疏導(dǎo)，才能取得滿意的效果。

康復(fù)訓(xùn)練是吞咽功能障礙患者康復(fù)的關(guān)鍵，通過(guò)不斷、經(jīng)常性的康復(fù)訓(xùn)練，能有效減輕患者的吞咽功能障礙，腦卒中吞咽功能障礙患者在治療過(guò)程中，需要積極配合相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練來(lái)幫助患者恢復(fù)。因此，更合理和更好的護(hù)理方式是醫(yī)護(hù)護(hù)理人員的研究重點(diǎn)之一，目的是能夠讓腦卒中患者的吞咽功能障礙得到康復(fù)。但腦卒中后吞咽功能障礙患者心理比較脆弱，內(nèi)心的情緒波動(dòng)較大，會(huì)給患者帶來(lái)較大的心理壓力，焦慮、擔(dān)心、恐懼一直伴隨著患者，不利于患者康復(fù)；另外，家屬缺乏相關(guān)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)吞咽功能障礙康復(fù)的認(rèn)識(shí)不充分，在照顧患者的過(guò)程中增加了很多壓力[10-11]。因此，護(hù)理人員在住院期間護(hù)理過(guò)程中，教會(huì)家屬護(hù)理細(xì)節(jié)和注意事項(xiàng)，不僅對(duì)患者進(jìn)行心理方面的疏導(dǎo)，將吞咽功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練方案編輯成冊(cè)，方便家屬學(xué)習(xí)了解，還給患者和家屬講解，傳授家屬和患者進(jìn)行舒適的溝通技巧，了解患者的心理變化、情緒波動(dòng)，并及時(shí)疏導(dǎo)、緩解，在一定程度上改善治療效果[12]。從心理和生理層面，對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者進(jìn)行有效的、科學(xué)的、合理的家庭護(hù)理干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者采用院家結(jié)合的護(hù)理模式，能夠取得明顯的效果。通過(guò)對(duì)吞咽功能的訓(xùn)練方案及醫(yī)護(hù)護(hù)理人員的定期家庭視訪指導(dǎo)，對(duì)家屬在護(hù)理過(guò)程中存在的不足方面進(jìn)行指導(dǎo)和改進(jìn)，了解患者的吞咽功能改善狀況，關(guān)注患者的心理變化、情緒波動(dòng)，增強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)的信心。吞咽功能訓(xùn)練方案能有效鍛煉患者口腔周邊的各個(gè)器官，增強(qiáng)相互之間的協(xié)調(diào)性，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)。家庭護(hù)理和心理指導(dǎo)方面的干預(yù)，能讓患者和家屬認(rèn)識(shí)吞咽功能障礙是一個(gè)漫長(zhǎng)的恢復(fù)過(guò)程，通過(guò)他們的溝通，緩解患者的心理壓力，緩解其焦慮和恐懼心理，增強(qiáng)自信心，保持良好的心態(tài)和積極的情緒。經(jīng)過(guò)一系列的訓(xùn)練，能有效提高患者的吞咽功能，改善患者的生活質(zhì)量，取得滿意的康復(fù)效果。