唐躍中，徐東浩，程明明，周大雙，虞智杰，陳雯

安寧療護(hù)又稱“臨終關(guān)懷”。早在中世紀(jì)，歐洲就出現(xiàn)了安寧療護(hù)的萌芽，現(xiàn)代意義上的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)于20世紀(jì)60年代在英國出現(xiàn)。隨之，安寧療護(hù)運(yùn)動(dòng)在歐美國家興起。中國對于安寧療護(hù)的相關(guān)研究起步較晚，從20世紀(jì)80年代開始經(jīng)歷了一個(gè)緩慢的發(fā)展過程。早在1994年，臨終關(guān)懷科就已經(jīng)列入我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄，科室代碼為“24”［1］，2000年國家衛(wèi)生行政部門規(guī)定城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可開展臨終關(guān)懷服務(wù)［2］。2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》［3］提出“為老年人提供治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料、安寧療護(hù)一體化的健康和養(yǎng)老服務(wù)”。隨后，2017年原國家衛(wèi)生計(jì)生委制定《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》明確指出：“安寧療護(hù)實(shí)踐以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會支持等”［4］。同年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委確定5個(gè)城市進(jìn)行首批安寧療護(hù)試點(diǎn)，并頒布《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）》［5］，2019年國家衛(wèi)生健康委確定第二批試點(diǎn)，上海市為第二批全國安寧療護(hù)試點(diǎn)?。ㄖ陛犑校?，北京市西城區(qū)等71個(gè)城市（區(qū)）為第二批全國安寧療護(hù)試點(diǎn)市（區(qū)）［6］，自此，安寧療護(hù)被納入國家健康發(fā)展戰(zhàn)略中，成為國家健康照顧體系的重要一環(huán)。目前國內(nèi)尚未注冊臨終關(guān)懷?？漆t(yī)師，安寧療護(hù)臨床服務(wù)多由腫瘤科、老年科、內(nèi)外科等?？漆t(yī)生擔(dān)當(dāng)。為終末期患者提供“照顧”應(yīng)是全科醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，也應(yīng)是全科醫(yī)生的本色擔(dān)當(dāng)。加拿大臨終關(guān)懷在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)進(jìn)行，一般將在社區(qū)的服務(wù)稱為安寧療護(hù)，其余場所的稱姑息照料［7］。美國MD Anderson腫瘤中心將安寧療護(hù)描述為基于社區(qū)為生命最后幾個(gè)月的患者進(jìn)行的姑息照料［8］。由此可見，社區(qū)為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是開展以全科為基礎(chǔ)的安寧療護(hù)的主要陣地。因此，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)一支具有較強(qiáng)的專業(yè)性和團(tuán)隊(duì)合作能力的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是當(dāng)下“健康中國”背景下提升安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量的當(dāng)務(wù)之急。

1 全科醫(yī)學(xué)背景下安寧療護(hù)多專業(yè)團(tuán)隊(duì)

1.1 團(tuán)隊(duì)的組建 該團(tuán)隊(duì)始建于2012年，基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際，依托全科醫(yī)學(xué)平臺，以全科醫(yī)生、護(hù)士為主體，醫(yī)務(wù)社會工作者為紐帶，臨床輔助人員（臨床藥師、康復(fù)師、營養(yǎng)師）、心理治療（咨詢）師、護(hù)理員及志愿者為協(xié)作者，共同組建了全科醫(yī)學(xué)背景下安寧療護(hù)多專業(yè)團(tuán)隊(duì)（hospice multiple professional team，H-MPT）。

1.2 人員分工 （1）全科醫(yī)護(hù)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病終末期或老年臨終患者的全程診療管理，負(fù)責(zé)患者上門建床、入院和轉(zhuǎn)診，控制疼痛等不適癥狀，提供咨詢，對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)等。執(zhí)業(yè)護(hù)士開展癥狀控制護(hù)理、舒適護(hù)理；動(dòng)態(tài)評估患者，制定照護(hù)計(jì)劃；緩解并支持患者和家屬生理、情感問題；開展喪親護(hù)理，包括尸體護(hù)理和家屬情感支持等。了解心理變化和社會需求，與專科醫(yī)生合作，與上級醫(yī)院進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診及主持相關(guān)臨床科研工作等。（2）?？漆t(yī)護(hù)：主要指導(dǎo)?？圃\療工作，包括對疑難病案控制不適癥狀、坐診專題門診、開展雙向轉(zhuǎn)診工作及對社區(qū)全科醫(yī)護(hù)臨床科研工作進(jìn)行指導(dǎo)等。（3）臨床輔助：參與多專業(yè)團(tuán)隊(duì)查房，在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)、醫(yī)學(xué)康復(fù)及臨床藥學(xué)方面提供專業(yè)服務(wù)。（4）醫(yī)務(wù)社會工作者：主持多專業(yè)團(tuán)隊(duì)查房，評估案例社會需求，連接社會資源。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)患者及家屬與醫(yī)護(hù)人員的溝通；為患者及家屬提供人文關(guān)懷，幫助患者盡可能實(shí)現(xiàn)臨終愿望；開展對患者及家屬的生命教育，協(xié)助磋商與疾病相關(guān)的家庭問題；協(xié)助患者申請醫(yī)療保險(xiǎn)、貧困經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助；定期開展家訪或聯(lián)系已離世患者家屬；協(xié)調(diào)解決語言溝通障礙；協(xié)調(diào)指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用居家照護(hù)用具；指導(dǎo)和培訓(xùn)志愿者等；開展實(shí)習(xí)生帶教及外聯(lián)等工作。（5）護(hù)理員：參與多專業(yè)團(tuán)隊(duì)查房，平日對病患進(jìn)行衣食住行照顧。負(fù)責(zé)陪伴患者實(shí)施各項(xiàng)檢查及治療；協(xié)助患者洗頭、洗澡、口腔清潔、食物準(zhǔn)備與喂食等；協(xié)助患者開展簡易肢體運(yùn)動(dòng)，并實(shí)施適宜按摩。（6）心理咨詢師：參與多專業(yè)團(tuán)隊(duì)查房，評估患者及家屬的心理狀況，填寫分析相關(guān)量表，開展心理咨詢，心理醫(yī)師介入負(fù)責(zé)評估緩解心理問題，舒緩壓力；緩解安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)人員的心理壓力，進(jìn)行心理治療并指導(dǎo)相關(guān)藥物治療。（7）社會工作專家：參與多專業(yè)團(tuán)隊(duì)查房，負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)社會工作者教育、培訓(xùn)、督導(dǎo)。（8）倫理專家：參與多專業(yè)團(tuán)隊(duì)查房，負(fù)責(zé)案例倫理審查，指導(dǎo)敘事醫(yī)學(xué)與平行病歷書寫，開展哀傷輔導(dǎo)等。（9）志愿者：參與多專業(yè)團(tuán)隊(duì)查房，負(fù)責(zé)關(guān)懷、傾聽及陪伴患者；為患者讀報(bào)或代寫書信；協(xié)助患者完成心愿；協(xié)助患者洗頭、洗澡、口腔清潔、食物準(zhǔn)備與喂食等；組織患者相互溝通、交流；鼓勵(lì)患者參與適當(dāng)?shù)奈幕瘖蕵坊顒?dòng)；進(jìn)行靈性關(guān)懷，包括助念、音樂治療、祈福、哀傷輔導(dǎo)、網(wǎng)絡(luò)視頻、生前預(yù)囑等。H-MPT成員的基本情況和團(tuán)隊(duì)服務(wù)參與情況見表1。

表1 H-MPT成員的基本情況和團(tuán)隊(duì)服務(wù)參與情況Table 1 Basic information and participation in the delivery of hospice care of members of the hospice multiple professional team

1.3 工作模式及運(yùn)行 團(tuán)隊(duì)工作模式自2012年進(jìn)行探索、運(yùn)行，由全科醫(yī)護(hù)+?？漆t(yī)護(hù)聯(lián)合查房的模式逐漸引入心理學(xué)提供心理評估及治療、社會學(xué)專職社工提供社會治療、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等多專業(yè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際，依托全科醫(yī)學(xué)平臺，以全科醫(yī)生、護(hù)士為主體，醫(yī)務(wù)社會工作者為紐帶，臨床輔助人員（臨床藥師、康復(fù)師、營養(yǎng)師）、心理治療（咨詢）師、護(hù)理員及志愿者為協(xié)作者，共同組建了全科醫(yī)學(xué)背景下安寧療護(hù)多專業(yè)團(tuán)隊(duì)。（1）準(zhǔn)備階段：①明確查房對象；②明確相關(guān)重要問題，如床位占有率、預(yù)期新患者入住、預(yù)期出院、人員短缺。（2）查房實(shí)施階段：①回顧每位患者住院期間的病歷；②評估新患者的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、檢查、用藥等，并做出跟進(jìn)與調(diào)整計(jì)劃；③對每位患者提供有效的咨詢，包括談話、檢查及護(hù)士組提供信息；④與護(hù)士組討論醫(yī)療相關(guān)問題，針對患者現(xiàn)有醫(yī)療管理計(jì)劃做出必要調(diào)整；⑤對患者住院期間的治療進(jìn)行總結(jié)以備進(jìn)一步調(diào)查、治療和出院。尤其是關(guān)于患者涉及要做出決定的事宜，包括何時(shí)做決定及如何做決定。確保患者理解與同意以上計(jì)劃。（3）查房結(jié)束階段：①總結(jié)查房和計(jì)劃，包括時(shí)間表和協(xié)商結(jié)果或需要進(jìn)一步討論的內(nèi)容；②總結(jié)達(dá)成團(tuán)隊(duì)成員對于這些計(jì)劃的一致意見；③與護(hù)士團(tuán)隊(duì)評估查房。（4）評估階段：對團(tuán)隊(duì)成員及患者和家屬進(jìn)行團(tuán)隊(duì)查房效果評估。（5）跟進(jìn)階段：觀察患者對于團(tuán)隊(duì)查房后新方案實(shí)施的有效性，收集患者與家屬反饋意見；同時(shí)跟進(jìn)患者是否有新的問題或需求出現(xiàn)，并及時(shí)反饋給團(tuán)隊(duì)成員。依據(jù)團(tuán)隊(duì)查房的程序及需求，進(jìn)一步發(fā)展出團(tuán)隊(duì)各成員的查房內(nèi)容。團(tuán)隊(duì)查房中核心的活動(dòng)內(nèi)容包括確認(rèn)病史與體檢報(bào)告、完善診斷、預(yù)后計(jì)劃、治療計(jì)劃、出院計(jì)劃、跨學(xué)科交流、醫(yī)療成本分析、優(yōu)先級設(shè)置、與患者溝通、與親屬溝通及教學(xué)。根據(jù)需求邀請?？漆t(yī)護(hù)（外院專家）、臨床輔助人員（臨床藥師、康復(fù)師、營養(yǎng)師）、心理治療（咨詢）師、護(hù)理員及志愿者，對患者進(jìn)一步評估并制定診療計(jì)劃。社會工作專家、倫理專家參與多專業(yè)團(tuán)隊(duì)查房，并給出指導(dǎo)性意見。

2 服務(wù)模式的效果評價(jià)

2.1 對象與方法

2.1.1 研究對象 研究對象均來自上海市徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)（簡稱康健安寧療護(hù)）團(tuán)隊(duì)和服務(wù)對象（終末期患者）的家屬。（1）康健安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)成員：于2017年10月—2019年12月選取安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)成員12例作為研究對象，完成調(diào)查評估與訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事安寧療護(hù)工作≥1年；②全科醫(yī)護(hù)人員經(jīng)安寧療護(hù)崗位培訓(xùn)并考核合格；③非本單位人員參與團(tuán)隊(duì)服務(wù)次數(shù)≥4次；④本單位人員全程參與，缺席≤2次。排除標(biāo)準(zhǔn)：①參與團(tuán)隊(duì)服務(wù)次數(shù)＜4次；②不愿配合調(diào)查。平均年齡為（38.5±8.3）歲，從事安寧療護(hù)平均年限（5.25±1.86）年，參與團(tuán)隊(duì)服務(wù)平均次數(shù)（25.00±12.25）次。（2）服務(wù)對象（終末期患者）的家屬：選取2018年1月—2019年12月經(jīng)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像學(xué)和/或病理學(xué)確診晚期腫瘤患者的家屬10例（指家庭主要照料者）為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查開始時(shí)患者卡氏評分（Karnofsky performance status，KPS）≤50分；②預(yù)估生存期≤3個(gè)月；③接受評估次數(shù)≥4次。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪期間拒絕繼續(xù)評估，因病情變化評估次數(shù)＜4次；②隨訪期間失訪（包括電話失訪）。家屬平均年齡（57.8±8.9）歲，平均接受評估（5.10±1.10）次，照顧患者平均時(shí)間（3.85±1.81）年，其他情況見表2。

表2 調(diào)查對象參與情況Table 2 Demography situation of the respondents

2.1.2 研究方法 本研究采用定量調(diào)查與定性訪談混合研究設(shè)計(jì)，以增強(qiáng)研究的信度和效度。采用定量與定性混合研究設(shè)計(jì)對2016年10月—2019年12月在康健安寧療護(hù)開展的安寧療護(hù)多專業(yè)團(tuán)隊(duì)模式進(jìn)行效果評估。查房每周1次，每個(gè)病例床邊查房后至他處進(jìn)行案例討論。定量研究包括人口學(xué)統(tǒng)計(jì)變量的信息收集（性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、居住狀況等）和采用自編針對團(tuán)隊(duì)人員及患者和家屬的安寧療護(hù)多專業(yè)團(tuán)隊(duì)模式評估表。定性研究的開展則采用自編訪談提綱，進(jìn)行錄音訪談。

2.1.2.1 問卷評估 定量評估包括以丹麥學(xué)者KIRSTEN等［9］發(fā)展的內(nèi)科團(tuán)隊(duì)查房效果評估清單為框架，團(tuán)隊(duì)自編“H-MPT團(tuán)隊(duì)成員評估表”“H-MPT服務(wù)患者家屬評估表”兩份評估表。條目篩選采用焦點(diǎn)小組討論，由課題小組基于文獻(xiàn)查閱擬定的條目，經(jīng)過小組成員共同討論確定調(diào)查問卷初稿，其中，尤為重視社區(qū)全科醫(yī)生的反饋。效度評價(jià)采用內(nèi)容效度，各條目相關(guān)系數(shù)均＞0.1，移除任何一個(gè)條目后，評估表的Cronbach'sα系數(shù)＞0.6。信度評價(jià)采用內(nèi)部一致性信度和分半信度，內(nèi)部一致性信度Cronbach'sα系數(shù)為0.727，標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach'sα系數(shù)為0.742；分半信度通過分半相關(guān)系數(shù)評價(jià)，分半信度為0.686?！癏-MPT團(tuán)隊(duì)成員評估表”包括8個(gè)條目，評估團(tuán)隊(duì)合作功能（包括溝通、支持、效率、信任、認(rèn)同和沖突解決）、對安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量影響和對醫(yī)務(wù)社會工作者的認(rèn)識?！癏-MPT服務(wù)患者家屬評估表”共7個(gè)條目，評估團(tuán)隊(duì)查房對改善醫(yī)患溝通、改善患者與家屬相互溝通、負(fù)向情緒、掌握醫(yī)療信息（了解病情及診療計(jì)劃）、總體照顧質(zhì)量及總體滿意度。以上兩個(gè)量表均采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分，1分表示無效，5分表示最有效。共發(fā)放“H-MPT團(tuán)隊(duì)成員評估表”12份，回收有效問卷12份，有效回收率為100.0%；共發(fā)放“H-MPT服務(wù)患者家屬評估表”10份，回收有效問卷10份，有效回收率為100.0%。對回收問卷進(jìn)行檢查，對于漏填、錯(cuò)填的選項(xiàng)由專人與被調(diào)查人溝通后及時(shí)給予糾正和補(bǔ)充并錄入，并由專人核對。采用SPSS 19.0對問卷進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2.1.2.2 訪談 采用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱對團(tuán)隊(duì)成員中的醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行深入訪談，主持人為經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)社會工作者，開展個(gè)案訪談，訪談場所為醫(yī)生辦公室，相對安靜并保持隱私，訪談時(shí)間20～30 min，訪談內(nèi)容主要圍繞多專業(yè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式開展情況。具體訪問提綱內(nèi)容如下：H-MPT模式對安寧療護(hù)人文關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、醫(yī)患關(guān)系和對醫(yī)務(wù)社會工作者角色認(rèn)識等。訪談方式為錄音形式，錄音訪談之前，請研究對象簽訂知情同意書。錄音后，進(jìn)行錄音文本的轉(zhuǎn)換并進(jìn)行進(jìn)一步分析，資料由醫(yī)務(wù)社會工作者整理，人工直接錄音轉(zhuǎn)文字錄入。通過最大差異法選擇訪談對象來比較快速地達(dá)到信息飽和，訪談過程中不再有新的信息即為資料飽和。

2.2 結(jié)果

2.2.1 團(tuán)隊(duì)成員評估結(jié)果 H-MPT團(tuán)隊(duì)成員評估表各條目平均分為4.58～5.00分，其中提升溝通效果、工作效率及專業(yè)認(rèn)同感條目均為滿分，見表3。

表3 團(tuán)隊(duì)成員評估量表得分（±s，分）Table 3 Mean scores of the roles of members of the hospice multiple professional team assessed by using the H-MPT Team Member Assessment Form

表3 團(tuán)隊(duì)成員評估量表得分（±s，分）Table 3 Mean scores of the roles of members of the hospice multiple professional team assessed by using the H-MPT Team Member Assessment Form

問卷?xiàng)l目 得分提升團(tuán)隊(duì)成員溝通效果 5.00促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員相互支持 4.83±0.39提升團(tuán)隊(duì)合作效率 5.00促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員信任 4.92±0.29提升團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)認(rèn)同 5.00解決團(tuán)隊(duì)成員間角色沖突 4.58±1.00提升安寧療護(hù)總體服務(wù)質(zhì)量 4.83±0.39提高對了醫(yī)務(wù)社會工作者角色了解 4.92±0.29

2.2.2 患者家屬評估結(jié)果 患者家屬在H-MPT服務(wù)評估量表各條目平均分為4.60～5.00分，其中在促進(jìn)與醫(yī)護(hù)人員溝通、促進(jìn)對病情了解及對治療計(jì)劃有更好了解條目為滿分，見表4。

表4 患者家屬評估量表得分（±s，分）Table 4 Mean scores of the effect of hospice care delivered by the hospice multiple professional team assessed by patients' family members using the Patient's Family Members' Assessment of H-MPT Services

表4 患者家屬評估量表得分（±s，分）Table 4 Mean scores of the effect of hospice care delivered by the hospice multiple professional team assessed by patients' family members using the Patient's Family Members' Assessment of H-MPT Services

問卷?xiàng)l目 得分促進(jìn)與醫(yī)護(hù)人員溝通 5.00改善與家人間的不良情緒 4.60±0.49促進(jìn)與家人溝通 4.60±0.49促進(jìn)我或家人對病情了解 5.00促進(jìn)我或家人對治療計(jì)劃了解 5.00提升了對我或家人的總體照顧質(zhì)量 4.80±0.40總體上說我對團(tuán)隊(duì)查房是滿意的 4.80±0.40

2.2.3 訪談結(jié)果

2.2.3.1 H-MPT模式提升安寧療護(hù)人文關(guān)懷質(zhì)量 經(jīng)過評估，團(tuán)隊(duì)成員中的醫(yī)生、護(hù)士均提出自開展H-MPT查房以來，除臨床醫(yī)療照料外，包括心理、倫理、社會需求在內(nèi)的人文關(guān)懷有了更多體現(xiàn)，多數(shù)團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)為醫(yī)務(wù)社會工作者在其中發(fā)揮了紐帶作用。醫(yī)生D2：“團(tuán)隊(duì)查房對于提高服務(wù)質(zhì)量方面是有影響的，具體表現(xiàn)在提高患者的人文倫理方面。以往的臨床護(hù)理忽視了病人人文倫理和情感方面的需求，而這個(gè)方面是作為醫(yī)護(hù)人員比較欠缺的，社工做了一個(gè)很大的補(bǔ)充?！贬t(yī)生D3：“過去安寧療護(hù)局限于臨床治療和護(hù)理，由醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行協(xié)作，人文關(guān)懷做得還不夠，而由社工主導(dǎo)的大查房彌補(bǔ)了這一缺陷，畢竟讓醫(yī)生和護(hù)士去做人文方面的服務(wù)，存在第一不夠?qū)I(yè)，第二占用了他們更多的專業(yè)時(shí)間?！?/p>

2.2.3.2 H-MPT模式有助提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率和不同專業(yè)之間的溝通 團(tuán)隊(duì)查房及案例討論將不同專業(yè)信息匯集分享討論，共同制定治療方案，提高了團(tuán)隊(duì)合作效率，也增進(jìn)了團(tuán)體成員之間的溝通。醫(yī)生D3：“（團(tuán)隊(duì)查房）從各個(gè)方面集中了解病人的情況與問題，各個(gè)團(tuán)隊(duì)之間信息共享，及時(shí)地關(guān)注病人生理狀況和心理狀況的變化，我們可以花更少的時(shí)間做更多的事情。起到了1+1＞2的作用?！辈煌瑢I(yè)背景的團(tuán)隊(duì)成員借此可豐富本專業(yè)思路。護(hù)士N4：“我覺得社工為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)查房，對于病人除了病情之外的東西我了解得更多了，像我們平時(shí)更加注重了解病人的病情，在實(shí)施團(tuán)隊(duì)查房后，我們對病人的家庭情況、宗教信仰等其他方面都了解得比較多一點(diǎn)，而這些之前關(guān)注得比較少?！?/p>

2.2.3.3 H-MPT模式有助于改善醫(yī)患關(guān)系 有團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)為開展H-MPT查房以來，醫(yī)患關(guān)系有所改善，服務(wù)對象易接受診療方案和病情變化，醫(yī)患溝通比較順暢。護(hù)士N2：“（我們病區(qū)的）總體服務(wù)質(zhì)量也是在提高的，以前醫(yī)生管治療，護(hù)士管護(hù)理，現(xiàn)在每個(gè)星期都有重點(diǎn)病人，大家都要進(jìn)行交流，家屬也參與，交流比較透徹，從醫(yī)生那里得到的信息也多一點(diǎn)，我們給醫(yī)生的反饋也多一點(diǎn)，這也是個(gè)機(jī)會和平臺?！贬t(yī)務(wù)社會工作者在醫(yī)患溝通中起到了重要的“橋梁”作用。醫(yī)生D3：“我們作為醫(yī)務(wù)人員向患者解釋病情的時(shí)候表達(dá)過于專業(yè)，社工能運(yùn)用通俗易懂的表達(dá)向患者解釋。在傳統(tǒng)意義上，‘醫(yī)’和‘患’是一個(gè)對立面的角色，有時(shí)候人們認(rèn)為醫(yī)生站在居高臨下的地位，說話和表達(dá)讓患者覺得處于被動(dòng)接受，不能主動(dòng)地參與醫(yī)療的決策，社工加入后，在雙方之間起到了溝通和橋梁作用，協(xié)調(diào)雙方的需求，包括情感、人文、倫理……”

2.2.3.4 H-MPT模式增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)成員對醫(yī)務(wù)社會工作者角色的認(rèn)識 團(tuán)隊(duì)成員及患方提高了醫(yī)務(wù)社會工作者角色的專業(yè)認(rèn)同度，充分認(rèn)識到醫(yī)務(wù)社會工作者與志愿者的本質(zhì)區(qū)別。護(hù)士N4：“我認(rèn)為社工的工作涉及范圍好多。社工要了解病人的病情、病人的家庭狀況、病人的家庭關(guān)系、情感支持、患者的信仰和靈性照護(hù)方面的情況，都能夠提供一定的服務(wù)，這也是我對社工的新認(rèn)識，以前可能沒有現(xiàn)在這么了解社工，以前只知道社工是幫助別人的，具體在哪些方面幫助就不太清楚了?！贝送?，在H-MPT服務(wù)中，醫(yī)務(wù)社會工作者的主導(dǎo)協(xié)調(diào)起到了不同專業(yè)成員之間的“黏合劑”的作用。醫(yī)生D1：“我覺得跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)大查房對于社工是一個(gè)促進(jìn)作用。過去我們認(rèn)為社工主要從事一些志愿者管理、鏈接社會資源的工作，現(xiàn)在看來社工在我們這個(gè)團(tuán)隊(duì)里面扮演了組織者的角色，是一個(gè)黏合劑?！?/p>

3 討論

研究結(jié)果顯示，以全科醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的安寧療護(hù)多專業(yè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式能夠提升安寧療護(hù)人文關(guān)懷質(zhì)量，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)專業(yè)人員之間及醫(yī)患之間的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，提升安寧療護(hù)整體服務(wù)質(zhì)量。尤其，跨學(xué)科多專業(yè)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作可以多方面及早發(fā)現(xiàn)問題而開展干預(yù)，以切合患者與家屬的實(shí)際需求，實(shí)現(xiàn)提高患者臨終生存質(zhì)量的最終目的。

3.1 安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式基于全科醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生?？漆t(yī)療負(fù)責(zé)疾病形成以后一段時(shí)期的診治，而全科醫(yī)療負(fù)責(zé)健康時(shí)期、疾病早期乃至經(jīng)?？圃\療后需要長期照顧的疾病或無法治愈的疾病后期，甚至是終末期階段。全科醫(yī)生類似于“醫(yī)學(xué)服務(wù)者”與“管理者”，其工作遵循“照顧”的模式，其責(zé)任既涉及醫(yī)學(xué)科學(xué)，又延及與這種服務(wù)相關(guān)的各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域（包括醫(yī)學(xué)以外的行為科學(xué)、社會學(xué)、人類學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)學(xué)等）［10］?；趯ξ墨I(xiàn)的梳理與當(dāng)下“健康中國”中對安寧療護(hù)現(xiàn)實(shí)需求的回應(yīng)，本研究以全科醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，組建安寧療護(hù)多專業(yè)團(tuán)隊(duì)，并探索該模式下的運(yùn)行效果，為提升我國社區(qū)為本的安寧療護(hù)服務(wù)的專業(yè)化提供一種創(chuàng)新的思路。

3.2 安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式有效提升服務(wù)質(zhì)量 《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》明確有關(guān)疼痛等癥狀控制的診療護(hù)理要點(diǎn)、舒適照護(hù)要點(diǎn)，以及對患者及家屬的心理支持和人文關(guān)懷等服務(wù)要求［2］。一項(xiàng)回顧性調(diào)查表明，在接受安寧療護(hù)服務(wù)的終末期惡性腫瘤患者中約35%要求獲得心理支持，經(jīng)過2周時(shí)間的軀體癥狀控制和情緒疏導(dǎo)，患者抑郁和焦慮狀態(tài)可輕度減輕［11］。多數(shù)歐美國家都具有較完備的安寧姑息照護(hù)體系和規(guī)范，如加拿大在2002年發(fā)布并于2013年修訂的《基于國家原則和規(guī)范的臨終關(guān)懷與姑息照料實(shí)踐模式指南》（A Model to Guide Hospice Palliative Care based on National Principles and Norms of Practice）中建議臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)由喪親顧問、牧師、營養(yǎng)師、綜合治療師、護(hù)士、職業(yè)治療師、藥師、心理學(xué)家、醫(yī)師、理療師、社工、語言治療師、護(hù)理員、志愿者和顧問等組成，其他成員還有管理者和后勤人員，其服務(wù)是跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的高度跨學(xué)科的活動(dòng)［7］。值得注意的是，患者家屬參與安寧療護(hù)對提升照顧質(zhì)量有重要的積極作用，如澳大利亞國家姑息照料戰(zhàn)略（National Palliative Care Strategy 2018）表明，讓個(gè)人、家屬和照顧者參與服務(wù)的設(shè)計(jì)和監(jiān)測可很好地提高照顧能力［12］。綜上所述，安寧療護(hù)是融醫(yī)學(xué)照顧與人文關(guān)懷為一體的交叉學(xué)科，服務(wù)對象有生理、心理、社會和靈性等多維度綜合治療需求，這也對服務(wù)提供者提出更高的要求——開展以團(tuán)隊(duì)形式的多學(xué)科且專業(yè)化的服務(wù)。本研究基于全科醫(yī)學(xué)的安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)的有效性，充分體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)的運(yùn)用對提升安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量具有較強(qiáng)的優(yōu)勢。

3.3 安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式各司其職、整體運(yùn)行功能得到提升 醫(yī)生與護(hù)士的角色并沒有弱化，與此同時(shí)，志愿者與護(hù)理員則承擔(dān)著輔助的角色。安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員各司其職，使得醫(yī)療、護(hù)理、人文關(guān)懷、靈性關(guān)懷、志愿服務(wù)在醫(yī)務(wù)社會工作者的整合下獲得了效率的最大化，從而提升了臨終關(guān)懷的總體質(zhì)量。此外，團(tuán)隊(duì)運(yùn)行功能的提升有賴于來自團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的“團(tuán)體動(dòng)力”。團(tuán)隊(duì)動(dòng)力關(guān)注的變量主要有團(tuán)體氣氛、團(tuán)體成員間的關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)對團(tuán)體功能的影響等［13］。在安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房模式中，將團(tuán)體動(dòng)力的方法運(yùn)用其中，使得團(tuán)隊(duì)成員溝通、團(tuán)隊(duì)氣氛、團(tuán)體信息整合的效率、團(tuán)隊(duì)目標(biāo)統(tǒng)一效率、創(chuàng)造性活動(dòng)等方面有了不同程度的改善。

3.4 醫(yī)務(wù)社會工作者專業(yè)性凸顯，在安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)中起到重要作用 此外，本研究結(jié)果還顯示，醫(yī)務(wù)社會工作者在安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)中具有重要的作用。醫(yī)務(wù)社會工作在預(yù)防疾病、健康教育與促進(jìn)、醫(yī)患溝通、支持患者和家屬、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)、醫(yī)療救助、社區(qū)動(dòng)員與整合資源、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面可發(fā)揮獨(dú)特作用［14-15］。本研究證實(shí)醫(yī)務(wù)社會工作者憑其專業(yè)性技能成為患者、家屬和來自不同專業(yè)的照顧者之間的溝通協(xié)調(diào)者，并在整體服務(wù)流程設(shè)計(jì)優(yōu)化、服務(wù)品質(zhì)管理控制等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用。盡管如此，一項(xiàng)針對上海的調(diào)查顯示，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)社會工作者仍較為缺乏［16］。缺少社工編制、崗位設(shè)置不明確等是阻礙醫(yī)務(wù)社會工作者在社區(qū)發(fā)展的重要因素。隨著國家層面對安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的推進(jìn)，醫(yī)務(wù)社會工作者在安寧療護(hù)人文關(guān)懷中作用亟待加強(qiáng)和重視。因此，推進(jìn)社區(qū)醫(yī)務(wù)社會工作者的人才培養(yǎng)、增加編制、明確崗位職責(zé)定位等措施的加強(qiáng)是未來提升安寧療護(hù)總體質(zhì)量的重要保障。

3.5 優(yōu)勢與局限 本研究采用量性（問卷評估表）及質(zhì)性（訪談）相結(jié)合，訪談主要是對問卷調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充，對量性研究難以獲得的結(jié)果進(jìn)行分析，從主觀和客觀多角度闡述問題，更具說服力，安寧療護(hù)多專業(yè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式為現(xiàn)階段社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)模式提供了新模式，提升了安寧療護(hù)的總體服務(wù)質(zhì)量。另外，本次研究對象中并未包含所有H-MPT成員，如?？漆t(yī)護(hù)、臨床輔助人員、心理治療（咨詢）師、護(hù)理員及志愿者，存在一定局限性，可在以后研究中進(jìn)一步補(bǔ)充。而在H-MPT模式下運(yùn)行過程中，較小的樣本量與單一研究設(shè)計(jì)弱化了研究的信度，未來應(yīng)擴(kuò)大樣本量，增加團(tuán)隊(duì)查房對象的數(shù)量。由于問卷及訪談均調(diào)查被研究者的主觀感受，H-MPT模式下哪些干預(yù)變量直接導(dǎo)致了安寧療護(hù)質(zhì)量的改善和提升，并沒有客觀的數(shù)據(jù)，待今后進(jìn)一步完善。最后，H-MPT模式是基于社區(qū)為本安寧療護(hù)研究，對于在更高層級醫(yī)院的適用性需待進(jìn)一步探討。

綜上所述，本研究為當(dāng)下開展社區(qū)為本的安寧療護(hù)提供一種全科醫(yī)學(xué)視角下的多專業(yè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)的創(chuàng)新模式。盡管如此，研究仍存在研究樣本量較少、缺少對照組的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等不足之處，因此，未來研究建議擴(kuò)大樣本量并設(shè)立對照組以增加研究的信度與效度。

作者貢獻(xiàn)：唐躍中、程明明、周大雙、虞智杰、陳雯負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；徐東浩負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；周大雙、虞智杰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；唐躍中、程明明、虞智杰負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫、論文修訂；程明明負(fù)責(zé)英文的修訂；虞智杰負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；唐躍中對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。