徐倩云，張 競，胡 楠，王妍華，蒲 丹，呂曉虹，郝志明，何 嵐

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，陜西西安 710061)

系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis, SSc)是一種以血管病變、免疫紊亂及皮膚臟器纖維化為主要特征的自身免疫病[1]。其患病率在0.7/100 000～53/100 000之間，并存在地域和種族性的差異[2]，被認(rèn)為是一種罕見病。統(tǒng)計(jì)顯示，SSc是死亡率最高的結(jié)締組織病之一，其標(biāo)準(zhǔn)化死亡比在1.39～5.10之間[3]，主要死亡原因有心肺并發(fā)癥、腎危象、感染等[4]。然而，SSc的臨床表現(xiàn)存在異質(zhì)性，缺乏特異性指標(biāo)，少數(shù)自身抗體尚未廣泛開展，限制了SSc的早期診斷。統(tǒng)計(jì)顯示，從首次出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象到確診的平均時(shí)間為2.8年，首發(fā)癥狀非雷諾現(xiàn)象的則為0.9年[5]。SSc患者血清中可檢出多種自身抗體。2013年，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism, ACR/EULAR)首次將自身抗體納入SSc的分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，提示自身抗體在臨床診斷中具有重要價(jià)值。SSc具有臨床異質(zhì)性，其診斷和治療都存在挑戰(zhàn)。因此，進(jìn)一步提高對(duì)SSc的認(rèn)識(shí)，探討臨床表型與自身抗體的相關(guān)性，有望盡早診斷、評(píng)估病情、指導(dǎo)治療，以期提高預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象2016年2月至2020年6月納入西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科所有診斷SSc的病例93例。所有患者均符合2013年ACR/EULAR對(duì)于SSc的分類標(biāo)準(zhǔn)。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法收集患者的姓名、性別、年齡、病程等一般資料，并記錄患者的臨床資料，包括主訴，有無雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛、指端潰瘍/壞疽、皮膚異色癥等癥狀和體征，記錄患者的血尿常規(guī)、肝腎功能、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、免疫球蛋白(immunoglobulin, Ig)、補(bǔ)體C3和C4(complement)、血尿微球蛋白(β2-MG)等實(shí)驗(yàn)室資料，采用印跡法和免疫熒光法聯(lián)合測定自身抗體譜，包括抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體、抗Sm抗體、抗增殖性細(xì)胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen, PCNA)抗體、抗核糖體P蛋白抗體、抗SSA/Ro60kD抗體、抗SSA/Ro52kD抗體、抗SSB抗體、抗著絲粒蛋白B(centromere protein, CENP-B)抗體、抗Scl-70抗體、抗U1小核核糖核蛋白(U1 small nuclear ribonucleoprotein, U1-snRNP)抗體、抗Jo-1抗體、抗PM-Scl抗體、抗Ku抗體、抗線粒體抗體M2型(anti-mitochondrial antibody, AMA)及抗Mi-2抗體。由臨床醫(yī)師根據(jù)胸部CT及肺功能的結(jié)果判斷患者有無間質(zhì)性肺病，根據(jù)超聲心動(dòng)圖估測肺動(dòng)脈收縮壓≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，并排除繼發(fā)因素后診斷肺動(dòng)脈高壓、消化道及心臟受累，由臨床醫(yī)師根據(jù)相應(yīng)臨床表現(xiàn)及胃腸鏡、心電圖、心臟超聲等檢查綜合判斷。上述資料由1名工作人員錄入，另1名工作人員進(jìn)行核對(duì)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料本研究共收集SSc患者93例，其中男性15例(16.1%)，女性78例(83.9%)，男女比例為1∶5.2，年齡在19～81歲之間，平均年齡(53.0±12.4)歲，平均病程為3(0.6，10.5)年，平均發(fā)病年齡為(46.3±13.9)歲(表1)。

2.2 臨床表現(xiàn)有1例患者存在蚊蟲叮咬的誘因，其余患者均無明顯誘因。73例(78.5%)患者以雷諾現(xiàn)象、皮膚腫脹、增厚、變硬為首發(fā)癥狀；13例(14.0%)患者以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等結(jié)締組織病常見癥狀起病。此外，7例(7.5%)患者就診時(shí)即有氣短、干咳，1例(1.1%)患者指端潰瘍壞死，2例(2.2%)患者有吞咽困難等并發(fā)癥癥狀，15例患者經(jīng)皮膚活檢最終確診，4例患者最初診斷為其他結(jié)締組織病，包括混合性結(jié)締組織病(2例)、結(jié)締組織病(1例)及成人still’s病(1例)，后因疾病進(jìn)展、癥狀顯現(xiàn)，修正診斷為SSc。平均出現(xiàn)癥狀-診斷時(shí)間為1.0(0.5，3.0)年，以雷諾現(xiàn)象為首發(fā)癥狀的平均出現(xiàn)癥狀-診斷時(shí)間為2.00(0.67,6.00)年，以非雷諾現(xiàn)象為首發(fā)癥狀的平均出現(xiàn)癥狀-診斷時(shí)間為0.67(0.25,1.33)年。93例SSc患者中有67例(72.0%)出現(xiàn)間質(zhì)性肺病，19例(20.4%)伴有肺動(dòng)脈高壓，18例(19.4%)指端潰瘍或壞疽，23例(24.7%)出現(xiàn)心臟損害，主要表現(xiàn)為無癥狀心包積液(18例)，少數(shù)表現(xiàn)為心力衰竭或(和)心律失常(5例)；累及消化道的有7例(7.5%)，出現(xiàn)腎功異常的1例(1.1%)；76例(81.7%)患者在病程中出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，27例(29.0%)患者出現(xiàn)皮膚異色癥，28例(31.2%)患者存在關(guān)節(jié)痛(表1)。

2.3 臨床合并癥30例(32.2%)患者合并有其他自身免疫病。其中合并自身免疫性甲狀腺炎12例、繼發(fā)干燥綜合征8例、重疊系統(tǒng)性紅斑狼瘡4例、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4例、肌炎/皮肌炎3例、自身免疫性肝病4例，合并ANCA相關(guān)性血管炎和嗜酸性筋膜炎者各1例。有4例患者同時(shí)合并有2種或以上的自身免疫病(表1)。

表1 93例SSc患者的臨床特征

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果93例患者中有12例(12.9%)出現(xiàn)白細(xì)胞減少(其中7例合并有系統(tǒng)性紅斑狼瘡或干燥綜合征)；血小板減少18例(19.4%)，其中中重度血小板減低(≤50×109個(gè)/L)2例(1例合并有系統(tǒng)性紅斑狼瘡)；貧血30例(32.2%)，僅2例為重度貧血(均合并有系統(tǒng)性紅斑狼瘡或干燥綜合征)。76例患者行24 h尿蛋白定量，11例(14.5%)尿蛋白>150 mg，其中3例>500 mg(1例合并有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、1例合并有ANCA相關(guān)性血管炎)，均小于3.5 g；血尿微球蛋白升高分別有40例(43.0%)和39例(41.9%)。其中1例患者(1.1%)肌酐水平升高，其慢性腎臟病分期為CKD5期。25例(26.9%)存在轉(zhuǎn)氨酶升高，其中6例轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限2倍。21例患者(22.6%)存在γ谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)升高，5例患者(5.4%)總膽紅素升高。38例患者(40.9%)存在高球蛋白血癥，18例(19.4%)存在低補(bǔ)體血癥，血沉快的有47例(50.5%)，C反應(yīng)蛋白升高17例(18.3%)。

2.5 自身抗體93例患者中抗核抗體陽性82例(88.2%)。自身抗體檢出陽性率由高到低依次為抗Scl-70抗體26例(28.0%)、抗SSA/Ro-52 kD抗體24例(25.8%)、抗U1-snRNP抗體19例(20.4%)和抗CENP-B抗體16例(17.2%)、抗SSA/Ro-60 kD抗體10例(10.8%)、抗ds-DNA抗體8例(8.6%)、抗AMA-M2抗體6例(6.4%)、類風(fēng)濕因子6例(6.4%)、抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)抗體6例(6.4%)、抗rRNP抗體5例(5.4%)、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體4例(4.3%)、抗SSB抗體3例(3.2%)、抗Sm抗體3例(3.2%)、抗組蛋白抗體2例(2.2%)、抗核小體抗體1例(1.1%)及抗PM-Scl抗體1例(1.1%)，見表1。

2.6 性別與臨床表現(xiàn)比較不同性別的SSc患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)果顯示，男性患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象、間質(zhì)性肺病和肺動(dòng)脈高壓的概率均低于女性患者。自身抗體在不同性別的患者中未見顯著性差異(表2)。

2.7 病程與臨床表現(xiàn)以病程<5年為短病程，≥5年為長病程，比較不同病程組患者臨床表現(xiàn)和自身抗體的差異，結(jié)果顯示，長病程的患者間質(zhì)性肺病、肺動(dòng)脈高壓、指端潰瘍(或)壞疽及雷諾現(xiàn)象的患病率均高于短病程組(表2)。

表2 不同性別及病程的SSc患者臨床表現(xiàn)比較

2.8 自身抗體與臨床表現(xiàn)分別比較抗SSA/Ro-52 kD抗體、抗Scl-70抗體、抗U1-snRNP抗體、抗CENP-B抗體陽性組和陰性組與臟器受累和臨床表現(xiàn)的差異，結(jié)果顯示，抗SSA/Ro-52 kD抗體陽性組患者肺動(dòng)脈高壓患病率顯著高于陰性組(表3)。抗Scl-70抗體陽性組患者指端潰瘍或壞疽及心臟損害的發(fā)生率顯著高于陰性組(表4)。抗U1-snRNP抗體陽性組患者肺動(dòng)脈高壓及雷諾現(xiàn)象發(fā)生率顯著高于陰性組，間質(zhì)性肺病的患病率有升高的趨勢(表5)?？笴ENP-B抗體陽性者出現(xiàn)自身免疫性肝病的發(fā)生率高于陰性組(表6)。

表3 SSc患者中抗SSA/Ro-52抗體陽性組肺動(dòng)脈高壓患病率顯著高于陰性組

表4 抗Scl-70抗體陽性組的SSc患者指端潰瘍或壞疽及心臟損害的發(fā)生率顯著高于陰性組

表5 抗U1-snRNP抗體陽性組肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率顯著高于陰性組

表6 抗CENP-B抗體陽性組的SSc患者自身免疫性肝病的發(fā)生率顯著高于陰性組

2.9 自身抗體檢測抗SSA/Ro-52抗體陽性組C3顯著低于陰性組，C4顯著高于陰性組；抗Scl-70抗體陽性組尿素顯著高于陰性組，抗U1-snRNP抗體陽性組血沉、球蛋白、IgA、IgG、尿β2-MG顯著高于陰性組，抗CENP-B抗體陽性組IgG顯著低于陰性組，堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase, γ-GT)顯著高于陰性組(表7)。

表7 不同抗體組患者檢測結(jié)果的比較

3 討 論

SSc是一種罕見病，其臨床表型具有較大的異質(zhì)性，因此該病的診斷和治療均具有挑戰(zhàn)性。1980年的分類標(biāo)準(zhǔn)以皮膚硬化為主要診斷依據(jù)[7]，隨著對(duì)疾病病理生理機(jī)制及臨床表現(xiàn)認(rèn)知水平的提高，2013年，ACR/EULAR首次將自身抗體納入SSc的分類標(biāo)準(zhǔn)，提示自身免疫在該病中的重要地位。既往研究顯示，不同的自身抗體可能與不同的臨床表型相關(guān)，并與預(yù)后密切相關(guān)。

在針對(duì)不同性別的SSc患者臨床表型差異的研究中，EULAR硬皮病試驗(yàn)及研究組的隊(duì)列顯示[8]，在疾病早期，男性患者的臨床表型更嚴(yán)重，更易出現(xiàn)彌漫性病變、抗Scl-70抗體陽性、急性時(shí)相反應(yīng)物升高及肺受累。一項(xiàng)納入791例女性患者和168例男性患者的多倫多SSc隊(duì)列研究顯示[9]，男性患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺病的比例高于女性患者(41%vs. 33%,RR=1.24, 95%CI：1.01～1.52)。而本研究結(jié)果相反，提示性別對(duì)于SSc的影響可能存在種族差異，但本研究樣本量較小，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)。

CENP-B是長度為80 kd的位于染色體著絲粒區(qū)域的DNA結(jié)合蛋白，是抗著絲點(diǎn)抗體識(shí)別的主要抗原表位之一。抗著絲點(diǎn)抗體陽性率在不同研究中略有差異，國外的研究顯示，SSc患者抗著絲點(diǎn)抗體陽性率在18%～36%之間[5,10-16]，在非洲裔美國人中陽性率最低，僅7%[10]。本組患者抗CENP-B抗體陽性率為17.2%，與中國人群報(bào)道的13%～16%的陽性率接近[17-19]。既往研究顯示，抗CENP-B抗體(或抗著絲點(diǎn)抗體)陽性的患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和指端潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)更高，而出現(xiàn)間質(zhì)性肺病的風(fēng)險(xiǎn)較低[12,17-20]。本研究未見抗CENP-B抗體與間質(zhì)性肺病或指端潰瘍的相關(guān)性，但抗CENP-B抗體陽性組患者肺動(dòng)脈高壓患病率有升高的趨勢，尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)。此外，2%～10%的SSc患者可合并原發(fā)性膽汁性膽管炎?？笴ENP-B抗體也可見于原發(fā)性膽汁性膽管炎的患者，并且與抗AMA、抗Sp100等原發(fā)性膽汁性膽管炎抗體存在正相關(guān)[21]，而上述抗體可早于疾病出現(xiàn)，因此，有必要對(duì)抗CENP-B抗體陽性的SSc患者監(jiān)測肝酶(ALP及γ-GT)，盡早發(fā)現(xiàn)合并癥，積極治療。

抗Scl-70是SSc特征性自身抗體之一，一項(xiàng)納入320例中國漢族SSc患者的多中心研究顯示，抗Scl-70抗體對(duì)于診斷SSc的敏感性為40.63%，特異性為90%[17]?？筍cl-70抗體在SSc患者中的陽性率在15%～63%之間[5，10-11，13-15]，中國人群的陽性率較高，在40%～55%之間，但本組患者抗Scl-70抗體陽性率偏低，為28.0%，可能與檢測方法差異有關(guān)。既往研究顯示，抗Scl-70抗體陽性的患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺病、指端潰瘍及腎危象的風(fēng)險(xiǎn)高于該抗體陰性的患者[17,20]，而存在指端潰瘍的患者抗Scl-70抗體陽性率也更高，該抗體陽性是SSc患者出現(xiàn)指端潰瘍的危險(xiǎn)因素[22]。已有研究顯示，抗Scl-70抗體可能參與了SSc的內(nèi)皮損傷[23]，與微血管病變的嚴(yán)重性呈正相關(guān)[24]。

抗U1-snRNP和抗SSA/Ro-52抗體可見于多種自身免疫病，如混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等，對(duì)于SSc的診斷不具有特異性。但上述抗體可能與SSc不同的臨床表型相關(guān)。抗U1-snRNP抗體與關(guān)節(jié)炎、肌炎、肺動(dòng)脈高壓有關(guān)[20]，抗Ro-52抗體陽性患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺病、肺動(dòng)脈高壓比例升高[17]。本組抗U1-snRNP抗體陽性的患者肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率顯著高于陰性組，出現(xiàn)間質(zhì)性肺病的比例有升高的趨勢，而抗SSA/Ro-52抗體陽性的患者肺動(dòng)脈高壓的比例顯著高于該抗體陰性的患者，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究證實(shí)。

與非洲裔美國人及高加索人相比[10]，本組患者出現(xiàn)心臟受累的比例較低。非洲裔美國人與高加索人出現(xiàn)心臟受累的比例為25%和22%，其中嚴(yán)重心臟受累(定義為心衰、需要治療的心律不齊、EF值<40%、需要心臟移植或因心臟受累而死亡)的分別為18%和16%，而本組患者多數(shù)為無癥狀性心包積液，僅5.4%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重心臟受累，提示SSc的心臟受累可能存在種族差異。

與其他SSc隊(duì)列相比[10,14]，本組患者消化道受累的比例偏低，僅為6.7%，提示消化道受累可能存在種族差異；但本組患者消化道受累可能被低估，因?yàn)榕R床上僅對(duì)部分有消化道癥狀的患者進(jìn)行胃腸鏡檢查，以及對(duì)SSc患者的營養(yǎng)狀態(tài)不夠重視，存在漏診的可能。

綜上所述，SSc患者血清中可檢出多種自身抗體，不同自身抗體與不同臨床表型相關(guān)，除輔助診斷外，還有助于評(píng)估病情、提示預(yù)后。因此，積極開展自身抗體譜的檢測，包括少見的自身抗體如抗RNA聚合酶抗體，有助于盡早診斷SSc患者，以期盡早治療，提高患者預(yù)后。但本研究樣本量尚偏小，未來有望通過進(jìn)一步納入更多患者，并開展縱向研究，進(jìn)一步提高對(duì)SSc這一罕見病的認(rèn)知。