葉林強 江曉兵 姚珍松 唐晶晶 丁金勇 張順聰 晉大祥 梁 德

骨水泥精準(zhǔn)分布在骨折區(qū)域及與周圍松質(zhì)骨充分嵌插以穩(wěn)定骨折區(qū)域和恢復(fù)骨折椎體強度是保證經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)有效緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures， OVCFs)所致胸腰背疼痛及防止骨折椎體進展性塌陷的關(guān)鍵[1, 2]。另外，骨水泥滲漏屬于PVP的常見并發(fā)癥，減少骨水泥滲漏可以保證該手術(shù)的安全實施[3]。控制骨水泥彌散方向理論上可以使骨水泥精準(zhǔn)分布在骨折區(qū)域及與周圍松質(zhì)骨充分嵌插，同時可以減少骨水泥滲漏。在臨床實踐中，筆者研究發(fā)現(xiàn)與前開口推桿比較，側(cè)開口推桿一定程度上可以控制骨水泥彌散方向。因此，筆者采用回顧性隊列研究分析2016年3月～2017年2月分別采用前開口或側(cè)開口推桿實行PVP治療的OVCFs患者臨床資料，探討兩種推桿在PVP治療OVCFs的骨水泥分布及滲漏情況差異?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮單節(jié)段OVCFs；②經(jīng)保守治療4～6周后效果欠佳，或無效；③同意行PVP治療且簽署手術(shù)知情同意書；④術(shù)前MRI、CT及術(shù)后CT資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性O(shè)VCFs；②經(jīng)保守治療有效；③不同意行PVP治療；④新鮮多節(jié)段OVCFs；⑤合并脊髓神經(jīng)受壓表現(xiàn)；⑥腫瘤、感染等引起的病理性骨折；⑦術(shù)前MRI、CT及術(shù)后CT資料不齊全。共納入2016年3月～2017年2月筆者醫(yī)院采用前開口或側(cè)開口推桿實行PVP治療的OVCFs患者125例，其中前開口推桿組66例和側(cè)開口推桿組59例，所有手術(shù)均由一名高年資主任醫(yī)師完成。前開口推桿組和側(cè)開口推桿組在年齡、性別、骨折時間、骨密度T值、手術(shù)節(jié)段位置和術(shù)前手術(shù)椎體壓縮程度等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.手術(shù)方法：患者位于過伸俯臥體位，手術(shù)在利多卡因局部麻醉下完成，采用經(jīng)椎弓根雙側(cè)穿刺技術(shù)，當(dāng)穿刺套管尖端位于合適位置后，移除穿刺套管內(nèi)芯，在C形臂透視輔助下，前開口推桿組和側(cè)開口推桿組分別使用前開口推桿和側(cè)開口推桿注入成牙膏狀的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，側(cè)開口推桿組在注入骨水泥過程中可通過調(diào)整側(cè)開口方向控制骨水泥彌散方向(圖1)，當(dāng)骨水泥在椎體內(nèi)得到滿意彌散或者骨水泥彌散至椎體后1/4時終止骨水泥注入。等待足夠時間并確認(rèn)骨水泥固化后，轉(zhuǎn)動、拔出管道。

圖1 采用側(cè)開口推桿實行PVP治療OVCFA.側(cè)開口推桿；B.穿刺套管尖端在側(cè)位透視輔助下到達椎體前1/3；C.側(cè)位透視輔助下注入骨水泥；D.正位透視提示椎體左上角沒有得到滿意骨水泥填充；E.調(diào)整推桿側(cè)開口朝向椎體左上角后再次側(cè)位透視輔助下注入適量骨水泥；F.正側(cè)位透視提示椎體左上角得到滿意骨水泥填充

3.術(shù)后處理：患者術(shù)后平臥觀察6h，術(shù)后第1天帶支具下床活動，支具保護4～6周。術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療，同時治療基礎(chǔ)疾病。

4.觀察指標(biāo)：記錄和分析手術(shù)時間，骨水泥注入量，術(shù)前、術(shù)后2天、術(shù)后6個月的胸腰背疼痛視覺模擬評分(VAS)，骨水泥滲漏及骨水泥在骨折區(qū)域填充情況等指標(biāo)。骨水泥滲漏率及滲漏類型：骨水泥滲漏定義為在術(shù)后CT冠狀面、矢狀面和橫斷面，骨水泥出現(xiàn)在手術(shù)椎體皮質(zhì)骨邊界外或進入周圍血管，按照 Yeom 等[3]的分類法把骨水泥滲漏分為 B、C、S 型。骨水泥在骨折區(qū)域的填充情況：骨水泥在骨折區(qū)域填充充分定義為術(shù)后手術(shù)節(jié)段CT矢狀面提示骨水泥在骨折區(qū)域的填充不少于1/2的區(qū)域；骨水泥在骨折區(qū)域填充不佳定義為術(shù)后手術(shù)節(jié)段CT矢狀面提示骨水泥在骨折區(qū)域的填充少于1/2的區(qū)域[2]。

結(jié) 果

1.兩組手術(shù)時間、骨水泥注入量及骨水泥滲漏情況比較：兩組手術(shù)時間及骨水泥注入量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；前開口推桿組骨水泥滲漏發(fā)生率明顯高于側(cè)開口推桿組(P<0.05)，其中前開口推桿組B型和C型滲漏發(fā)生率明顯高于側(cè)開口推桿組(P<0.05)，但兩組S型滲漏比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 所有骨水泥滲漏均未引起臨床癥狀，詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏及骨水泥在骨折區(qū)域填充情況比較

2.兩組骨水泥分布及VAS比較：側(cè)開口推桿組骨折區(qū)域均得到充足骨水泥填充，直開口推桿組有9例(13.6%)出現(xiàn)骨水泥在骨折區(qū)域填充不佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。為了評價骨水泥在骨折區(qū)域填充情況對疼痛緩解的影響，把前開口推桿組分為填充不佳亞組和填充充分亞組，填充不佳亞組、填充充分亞組和側(cè)開口推桿組術(shù)前及術(shù)后6個月VAS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)；3組術(shù)后2天 VAS及術(shù)后6個月VAS均較術(shù)前明顯降低 (P<0.05)，術(shù)后6個月VAS較術(shù)后2天進一步明顯降低(P<0.05)；填充充分亞組與側(cè)開口推桿組術(shù)后2 天VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，但填充不佳亞組術(shù)后2天VAS明顯高于填充充分亞組和側(cè)開口推桿組，詳見表3。

表3 3組患者VAS比較

結(jié) 果

如何實現(xiàn)骨水泥彌散方向可控使骨水泥在椎體內(nèi)得到滿意彌散和減少骨水泥滲漏一直是研究PVP的焦點問題。2002年，Heine等[4]設(shè)計了側(cè)開口推桿，通過尸體研究證實了該推桿注射骨水泥可以控制骨水泥彌散方向，與前開口推桿比較，單側(cè)穿刺行PVP時側(cè)開口推桿更能使骨水泥在椎體內(nèi)得到滿意彌散和減少骨水泥滲漏，并且成功運用側(cè)開口推桿治療7例患者，無患者出現(xiàn)骨水泥滲漏。但Heine等[4]研究的不足在于臨床應(yīng)用例數(shù)相對較少，并且沒有與前開口推桿進行臨床對照。

骨折區(qū)域微動刺激骨膜神經(jīng)和骨折椎體強度變差是OVCFs引起胸腰背疼痛及骨折椎體進展性塌陷的重要病理基礎(chǔ)，所以骨水泥精準(zhǔn)分布在骨折區(qū)域及與周圍松質(zhì)骨充分嵌插以穩(wěn)定骨折區(qū)域和恢復(fù)骨折椎體強度是PVP有效治療OVCFs的重要機制[1, 2]。本研究根據(jù)骨水泥在骨折區(qū)域填充情況將前開口推桿組分為填充充分亞組和填充不佳亞組，結(jié)果顯示填充不佳亞組的術(shù)后2天胸腰背疼痛緩解程度明顯差于側(cè)開口推桿和填充充分亞組，與筆者前期研究結(jié)論相一致：骨水泥在骨折區(qū)域彌散不佳會導(dǎo)致近期胸腰背疼痛緩解不佳[2]。本研究認(rèn)為，傳統(tǒng)PVP技術(shù)缺乏靶向骨折區(qū)域穿刺及直開口推桿不能控制骨水泥彌散方向可能是導(dǎo)致骨水泥在骨折區(qū)域填充不佳的重要影響因素。針對傳統(tǒng)PVP技術(shù)缺乏靶向骨折區(qū)域穿刺的不足，筆者提出“靶向骨折區(qū)域穿刺”理念并在臨床應(yīng)用獲得了滿意的療效[5]。但靶向骨折區(qū)域穿刺也存在一定局限性：①靶向骨折區(qū)域穿刺存在一定技術(shù)難度，并不是所有患者均能實現(xiàn)靶向骨折區(qū)域穿刺，尤其當(dāng)遇到術(shù)中配合不好的患者；②部分患者骨折區(qū)域累及骨折椎體的多個位置，靶向骨折區(qū)域穿刺難以同時在多個骨折區(qū)域?qū)崿F(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，與前開口推桿比較，側(cè)開口推桿通過控制骨水泥彌散方向更能使骨水泥精準(zhǔn)分布在骨折區(qū)域及與周圍松質(zhì)骨充分嵌插，保證PVP治療OVCFs的療效，某種程度上可以彌補靶向骨折區(qū)域穿刺的局限性。

骨水泥滲漏是PVP治療OVCFs的常見并發(fā)癥，文獻報道PVP的骨水泥滲漏率高達75%[6]。盡管大部分骨水泥滲漏不會引起臨床癥狀，但少部分骨水泥滲漏會引起肺栓塞及脊髓、神經(jīng)壓迫等嚴(yán)重并發(fā)癥[7, 8]。此外，骨水泥滲漏至椎間盤會增加鄰近椎體骨折風(fēng)險[9]。骨水泥滲漏通常與手術(shù)技術(shù)、骨水泥因素和骨折椎體解剖特點有關(guān)[10]。為了保證兩組患者具有可比性，手術(shù)技術(shù)方面，筆者收集的所有患者的手術(shù)均由一名高年資主任醫(yī)師完成；骨水泥方面，所有手術(shù)均采用同一種品牌骨水泥，此外，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)兩組患者的骨水注入量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；骨折椎體解剖特點方面，兩組患者的骨折時間、骨密度T值、手術(shù)節(jié)段位置和術(shù)前手術(shù)椎體壓縮程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，前開口推桿組骨水泥滲漏率為74%，側(cè)開口推桿組骨水泥滲漏率為58%，顯著低于前開口推桿組，與Figueiredo等[[11, 12]和Li等[13]的研究結(jié)論基本一致。但不一致的是本研究結(jié)果顯示，前開口推桿組B型和C型骨水泥滲漏率均顯著高于側(cè)開口推桿組，盡管前開口推桿組S型骨水泥滲漏率高于側(cè)開口推桿組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所以通過側(cè)開口推桿控制骨水泥彌散方向可以顯著減少B型和C型骨水泥滲漏，但不能或者只能輕微減少S型滲漏，究其原因在于術(shù)中可以通過透視實時觀察骨水泥彌散情況與骨壁裂口及椎體后壁的相互關(guān)系，及時通過調(diào)整側(cè)開口推桿的側(cè)開口朝向調(diào)節(jié)骨水泥彌散方向，從而減少B型和C型骨水泥滲漏，但不能通過透視實時觀察骨水泥在椎體內(nèi)血管的彌散情況。

綜上所述，與使用前開口推桿實行PVP治療OVCFs比較，側(cè)開口推桿通過控制骨水泥彌散方向，更能使骨水泥精準(zhǔn)分布在骨折區(qū)域及與周圍松質(zhì)骨充分嵌插，并且可以顯著減少B型和C型骨水泥滲漏，提高療效及安全性。